ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ПРЕТЕНДЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
Фамилия, имя, отчество студента __________________________________________________________________________________________
Специальность_____________________________________Факультет_______________________________
Курс ___ Группа ___
Контактный телефон, эл. почта: ______________________________________________________________
Дата рождения: __________________ (ДД.ММ.ГГГГ)
| Критерий | Критериальное значение | |||||||||||||||||||
| Учебная деятельность | ||||||||||||||||||||
| а) получение студентом в течение не менее 2-х следующих друг за другом промежуточных аттестаций, предшествующих назначению повышенной государственной академической стипендии, только оценок «отлично» | Обязательный критерий - да/нет | |||||||||||||||||||
| б) получение студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии*, награды (приза) за результаты проектной деятельности и (или) опытно-конструкторской работы** | ||||||||||||||||||||
| в) признание студента победителем или призером международной, всероссийской, ведомственной или региональной олимпиады, конкурса, соревнования, состязания или иного мероприятия, направленных на выявление учебных достижений студентов, проведенных в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии* в соответствии с уровнем проведения мероприятия**: | ||||||||||||||||||||
| Победитель (1 место) | Призер (2-3 место) | |||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| Научно-исследовательская деятельность | ||||||||||||||||||||
| а) получение студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии**: | ||||||||||||||||||||
| награды (приза) за результаты научно-исследовательской работы, проводимой студентом и не предусмотренной осваиваемой им образовательной программой, уровень - мероприятие, организуемое Университетом или федеральными государственными научными организациями или федеральными государственными образовательными организациями высшего образования в соответствии с уровнем проведения мероприятия: | статус | |||||||||||||||||||
| Победитель (1 место) | Призер (2-3 место) | |||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| документа, удостоверяющего исключительное право студента на достигнутый им научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство), полученным: | ||||||||||||||||||||
| индивидуально | ||||||||||||||||||||
| в коллективе | ||||||||||||||||||||
| гранта на выполнение научно-исследовательской работы | ||||||||||||||||||||
| б) наличие у студента публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом) международном, всероссийском, ведомственном или региональном издании, в издании Университета или иной организации в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии*. | ||||||||||||||||||||
| статья (обзор) в научном журнале, индексируемом РИНЦ, публикация в сборнике трудов конференции, индексируемом WoS/Scopus | ||||||||||||||||||||
| Публикация в издании, зарегистрированном как СМИ | ||||||||||||||||||||
| Публикация в сборнике трудов конференции без индекса | ||||||||||||||||||||
| Общественная деятельность | ||||||||||||||||||||
| а) систематическое участие студента в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии*, в проведении (обеспечении проведения) общественно значимой деятельности социального, культурного, правозащитного, общественно полезного характера, организуемой Университетом или с участием Университета | ||||||||||||||||||||
| статус в органах управления общественной организации - руководитель на уровне крупного подразделения (управление, комиссия, факультет) - с расшифровкой деятельности в рамках своей должности; член оргкомитета мероприятия | ||||||||||||||||||||
| статус в органах управления общественной организации - руководитель на уровне секции/отдела крупного подразделения (управление, комиссия, факультет) - тим-лидер структуры и др. с расшифровкой деятельности в рамках своей должности; организатор мероприятия | ||||||||||||||||||||
| волонтер мероприятия мероприятии | - | в | зависимости | от | уровня | и | степени | занятости | на | |||||||||||
| международный, всероссийский уровень - от 7 дней и более - от 2 до 7 дней - 1 день (не менее 6 часов) | _ _ _ | |||||||||||||||||||
| ведомственный, региональный уровень - от 7 дней и более - от 2 до 7 дней - 1 день (не менее 6 часов) | _ _ _ | |||||||||||||||||||
| б) систематическое участие студента в течение года*, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии, в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий, общественной жизни Университета | ||||||||||||||||||||
| разработка и администрирование сайта, участие в редакции газеты Университета, ведение соц. сетей общественных организаций/структурных подразделений | ||||||||||||||||||||
| публикация Университета | статьи | в | газете | Университета/сайте | ||||||||||||||||
| создание видеоотчета мероприятия (включая подготовку материала и его обработку) | ||||||||||||||||||||
| создание фотоотчета мероприятия (включая подготовку материала и его обработку) | ||||||||||||||||||||
| Культурно-творческая деятельность | ||||||||||||||||||||
| а) получение студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии*, награды (приза) за результаты культурно - творческой деятельности, осуществленной им в рамках деятельности, проводимой Университетом или иной организацией, в том числе в рамках конкурса, смотра и иного аналогичного международного, всероссийского, ведомственного, регионального мероприятия в соответствии с уровнем проведения мероприятия**: | статус | |||||||||||||||||||
| Победитель (1 место) | Призер (2-3 место) | |||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| б) публичное представление студентом в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии*, созданного им произведения литературы или искусства (литературного произведения, драматического, музыкально- драматического произведения, сценарного произведения, хореографического произведения, пантомимы, музыкального произведения с текстом или без текста, аудиовизуального произведения, произведения живописи, скульптуры, графики, дизайна, графического рассказа, комикса, другого произведения изобразительного искусства, произведения декоративно-прикладного, сценографического искусства, произведения архитектуры, градостроительства, садово-паркового искусства, в том числе в виде проекта, чертежа, изображения, макета, фотографического произведения, произведения, полученного способом, аналогичным фотографии, географической, геологической, другой карты, плана, эскиза, пластического произведения, относящегося к географии, топографии и другим наукам, а также другого произведения) в соответствии с уровнем проведения мероприятия: | ||||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| в) систематическое участие студента в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии*, в проведении (обеспечении проведения) публичной культурно-творческой деятельности воспитательного, пропагандистского характера и иной общественно значимой публичной культурно-творческой деятельности | ||||||||||||||||||||
| за участие в одном мероприятии | ||||||||||||||||||||
| за руководство культурно-творческим коллективом | ||||||||||||||||||||
| Спортивная деятельность | ||||||||||||||||||||
| а) получение студентом в течение года, предшествующего | статус | |||||||||||||||||||
| назначению повышенной государственной академической стипендии*, награды (приза) за результаты спортивной деятельности, осуществленной им в рамках спортивных международных, всероссийских, ведомственных, региональных мероприятий, проводимых Университетом или иной организацией** | ||||||||||||||||||||
| Победитель (1 место) | Призер (2-3 место) | |||||||||||||||||||
| международный | ||||||||||||||||||||
| всероссийский | ||||||||||||||||||||
| ведомственный | ||||||||||||||||||||
| региональный | ||||||||||||||||||||
| б) систематическое участие студента в течение года, предшествующего назначению повышенной государственной академической стипендии*, в спортивных мероприятиях воспитательного, пропагандистского характера и (или) иных общественно значимых спортивных мероприятиях | ||||||||||||||||||||
| за участие в одном мероприятии | ||||||||||||||||||||
| за руководство спортивной секции | ||||||||||||||||||||
| в) выполнение нормативов и требований золотого знака отличия «Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО) соответствующей возрастной группы на дату назначения повышенной государственной академической стипендии (приоритетный критерий для назначения) | ||||||||||||||||||||
Подтверждающие документы в количестве _____ на _____ листах прилагаю.
Настоящим предоставляю федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации право на обработку указанной мной в настоящей анкете информации, относящейся к моим персональным данным в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», в том числе передачу Совету молодежного самоуправления ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Минздрава России, Профкому студентов ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Минздрава России и иным членам комиссий по проверке заявлений-анкет в соответствующем семестре, сформированных в установленном в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Минздрава России порядке). Данное согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.
«_____»_______________ 20______ г.
Подпись студента: ____________________________
Декан стоматологического
и медико-профилактического факультетов Д.Е. Суетенков