ВНЧС у детей при одонтогенном остеомиелите нижней челюсти развивается, когда гнойно-воспалительный одонтогенный процесс распространяется на угол, ветвь и мыщелковый отросток нижней челюсти. При этом имеется типичная клинико-рентгенологическая картина диффузного одонтогенного остеомиелита нижней челюсти (как острого, так и хронического). Заболевание может сопровождаться гнойным расплавлением или секвестрацией мыщелкового отростка нижней челюсти с возникновением соответствующей клинико-рентгенологической картины.
Бактериальный инфекционный артрит ВНЧС у детей, возникающий при распространении инфекции со стороны среднего уха или височной кости, клинически проявляется главным образом клиникой острого или хронического среднего отита или мастоидита. На этом фоне, с учетом анатомической близости ВНЧС к полости среднего уха, диагностика артрита ВНЧС значительно затруднена.
Однако, несмотря на то, что клиника основного (причинного) заболевания часто «поглощает» клинику острого бактериального артрита ВНЧС, он имеет и собственные клинические признаки. Это — боль в одном ВНЧС, усиливающаяся при движении нижней челюсти или надавливании на подбородок. Боль при пальпации в области ВНЧС или наружного слухового прохода. При внешнем осмотре отмечается локальная гиперемия кожи и отек мягких тканей. Открывание рта ограничено, так как смыкание зубов усиливает боль в суставе.
Лечение инфекционных контактных артритов ВНЧС у детей — это, как правило, комплексное и рациональное лечение основного заболевания, дающее шансы на получение благополучного исхода.
В частности, при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти лечение направлено на консолидациюперелома и предупреждение развития деформирующего остеоартроза или анкилоза ВНЧС. При этом проводится иммобилизация нижней челюсти, назначается противовоспалительная, в том числе антибактериальная терапия, а так же физиолечение, направленное на предупреждение избыточного костеобразования в суставе. Проводится своевременная механотерапия. В некоторых случаях показано оперативное вмешательство с целью репозиции и фиксации мыщелкового отростка нижней челюсти. Успех лечения во многом зависит от возраста больного, тяжести травмы, своевременности и качества медицинской помощи. В большинстве случаев подобная травма заканчивается выздоровлением ребенка, однако, в некоторых случаях травматический остеоартрит переходит в остеоартроз с формированием вторичного деформирующего остеоартроза или костного анкилоза.
Лечение детей с гематогенным остеомиелитом мыщелкового отростка нижней челюсти проводится, как правило, в отделении интенсивной терапии гнойной хирургии. В первую очередь проводится лечение септикопиемии (антибактериальная, дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая, симптоматическая иммунотерапия и др.). Хирургическое лечение заключается в широком раскрытии гнойного очага в области ВНЧС чаще всего поднижнечелюстным доступом. Исходом остеоартрита при гематогенном остеомиелите нижней челюсти в детском возрасте, как правило, является вторичный деформирующий остеоартроз, костный анкилоз или неоартроз с задержкой продольного роста нижней челюсти.
Лечение детей с одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти, с вовлечением в патологический процесс ВНЧС, заключается в проведении хирургического вмешательства (удаление зубов, вскрытие гнойников, секвестрэктомия и др.) и назначении комплексной медикаментозной терапии по общепринятым правилам. В некоторых случаях показана иммобилизация нижней челюсти. После перенесенного одонтогенного остеомиелита нижней челюсти у детей костный или фиброзный анкилоз ВНЧС развивается исключительно редко.
Лечение детей с флегмоной околоушно-жевательной области или с гнойным паротитом, с вовлечением в воспалительный процесс ВНЧС, проводится в хирургическом стационаре по общепринятым в гнойной хирургии правилам.
Лечение детей с острым или хроническим средним отитом или с мастоидитом, с вовлечением ВНЧС, проводится у ЛОР-врача. Лечение собственно бактериального септического артрита ВНЧС в этих случаях изложено ниже.
Клиническая картина инфекционных артритов ВНЧС, возникающих вследствие гематогенного заноса инфекции в сустав (прямое инфицирование сустава), так же во многом зависит от основного заболевания, т. е. от возбудителя и локализации первичного очага инфекции. Это может быть клиника менингита, туберкулеза, бруцеллеза, гонореи, ангины, тифа, сальмонеллеза, эпидемического паротита, краснухи и других инфекционных или паразитарных заболеваний. Инфекционный артрит ВНЧС при таких заболеваниях встречается в детском возрасте достаточно редко. Чаще возникает не изолированное поражение ВНЧС, а поражение суставов в форме полиартритов или полиартропатий на фоне основного заболевания.
При гематогенном инфицировании ВНЧС с развитием острого септического или гнойного артрита лечение в начальной стадии направлено на подавление инфекции вообще, в том числе и в полости сустава. В обязательном порядке назначается антибактериальная терапия с учетом возбудителя и чувствительности его к применяемым антибиотикам. В комплексную терапию включают нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен и др.), антигистамины и др. На время проведения комплексной терапии показана иммобилизация нижней челюсти с «вытяжением» в суставе за счет применения прокладки между зубами на «больной» стороне.
При переходе воспалительного процесса в гнойную стадию необходима аспирация гноя из сустава при помощи шприца, с введением в полость сустава антибиотиков. Возможно и хирургическое вскрытие полости сустава. Из физиолечения назначают: элекрофорез новокаина, фонофорез гидрокортизона, лазеротерапию и др.
После купирования острых воспалительных явлений назначается миогимнастика и механотерапия для предупреждения образования рубцовых изменений или фиброзных спаек в суставе. Лечение других видов бактериальных артритов ВНЧС (туберкулезный, бруцеллезный и др.) так же начинается с лечения основного заболевания у соответствующего специалиста и участием челюстно-лицевого хирурга (при наличии показаний).
Реактивные инфекционные и постинфекционные артритыВНЧС в детском возрасте встречаются редко и, как правило, не изолированно, а в виде полиартропатий во время или после хламидиоза, сальмонеллеза, иерсиниоза, дизентерии и других заболеваний. Клиническая картина реактивных и постинфекционных артритов так же определяется основным заболеванием, но, в отличие от септических артритов, асептические артриты протекают более легко и без нагноения в полости сустава.
Лечение реактивных и постинфекционных артритов ВНЧС должно начинаться с поиска и лечения первичного инфекционного очага. Местное и общее лечение реактивных артритов ВНЧС практически не отличается от лечения бактериальных (септических), о чем было сказано выше. Однако назначение антибиотиков оправдано лишь в тех случаях, когда выявлен и уточнен бактериальный или другой возбудитель основного заболевания. Кроме того, реактивные артриты, как правило, не требуют хирургического лечения из-за отсутствия нагноения. После излечения основного заболевания, реактивные и постинфекционные артриты чаще всего излечиваются не вызывая необратимых изменений в суставах.
Артриты ВНЧС при воспалительных
полиартропатиях (неинфекционные)
Артриты ВНЧС неинфекционной природы в сочетании с заболеваниями других суставов (артропатиями) согласно МКБ-10 относятся к подклассу атропатий М05-М14 «Воспалительные полиатропатии». Они могут иметь место при следующих заболеваниях:
1) ревматизм (ревматический артрит);
2) ревматоидный артрит;
3) ювенильный ревматоидный артрит;
4) артрит при диффузных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, болезнь Шегрена и др.);
5) болезнь Бехтерева;
6) псориаз (псориатический артрит);
7) подагра (микрокристаллический артрит);
8) артрит при атропатиях, связанных с неревматологическими заболеваниями, к которым относятся:
· эндокринные заболевания;
· аллергические заболевания;
· болезни системы крови;
· интоксикация организма и т. д.
Следует отметить, что большинство полиатропатии у детей имеют прямое или косвенное отношение к ревматическим заболеваниям, при которых в суставах, наряду с воспалительным процессом, наблюдаются дегенеративные и деструктивные нарушения. За последние десятилетия в представлении о причинах и механизмах развития большинства ревматических заболеваний произошли значительные изменения. По современным представлениям ревматические заболевания — это мультифакториальные заболевания с наследственной предрасположенностью, в генезе которых большую роль играют генетические факторы, иммунопатология (аутоиммунное воспаление), вирусная инфекция (персистирующие вирусные геномы), неблагоприятное влияние внешней среды, стрессы и др. Хронический воспалительный процесс в суставах при этом часто носит характер аутоиммунного воспаления в результате гиперпродукцииаутоантител, направленных против антигенов, присутствующих на собственных клетках соединительной ткани организма человека.
Признаки воспалительных или дегенеративно-дистрофических процессов в суставах (в том числе и в ВНЧС) могут быть обнаружены и при многих других заболеваниях не ревматической природы (эндокринная патология, гиповитаминоз С, подагра и т. д.)
Клиническая картина при воспалительныхполиартропатиях во многом зависит от основного заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, гемофилия и др.). Вовлечение в патологический процесс ВНЧС встречается достаточно часто. Например, при ревматоидном артрите — в 27 % случаев, при системной красной волчанке — в 50–90 % случаев и т. д. Местно, при вовлечении в патологический процесс ВНЧС, может наблюдаться боль в области сустава (атралгия), припухлость, умеренная гиперемия кожи, ограничение подвижности нижней челюсти, скованность жевательных мышц, повышение температуры и др.
Диагностика воспалительных полиартропатий и лечение детей с вышеуказанной патологией является прерогативой врача-педиатра соответствующей специальности (ревматолог, эндокринолог, гематолог и др.). Задача врача-стоматолога, как правило, заключается в выявлении патологии со стороны ВНЧС, устранении хронической микротравмы ВНЧС (травматической окклюзии) и санации полости рта в широком смысле этого слова. Последнее особенно важно, так как воспалительные полиартропатии часто носят характер аутоиммунного заболевания на фоне ослабления иммунитета, что требует санации хронических очагов инфекции, локализующихся очень часто в носоглотке и в полости рта.
Местное лечение артрита ВНЧС при данных заболеваниях направлено на сохранение функции ВНЧС. На область сустава назначают аппликации
30 %-ногодимексида, проводят лазеротерапию, массаж жевательных мышц, ЛФК и др. Выраженное местное противовоспалительное действие оказывает фонофорез гидрокортизона на область ВНЧС. При нарушении подвижности нижней челюсти назначают электрофорез лидазы, легкую механотерапию и др. Успех лечения артритов ВНЧС при воспалительных полиартропатиях полностью зависит от успешной терапии основного заболевания
.