Билет № 1.
Задача № 1
Новорожденный мальчик 1-х суток жизни, от женщины 31 года, с неосложненным соматическим анамнезом, от I беременности, протекавшей с тяжелым гестозом в III триместре, преждевременных родов на 34 неделе гестации в головном предлежании путем операции кесарева сечения в связи с нарастанием гестоза у женщины (рост АД и нарастания протеинурии). Масса тела при рождении 1970 г, рост 43 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Ребенку была произведена санация верхних дыхательных путей и дополнительная оксигенация через маску.
При рождении состояние ребенка тяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности (тяжесть дыхательных нарушений 7 баллов по шкале Сильвермана) и неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения центральной нервной системы.
В возрасте 1 часа жизни было отмечено нарастание дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в дополнительной оксигенации, быстро охлаждается. При осмотре – спонтанная двигательная активность снижена, мышечная гипотония, рефлексы новорожденных угнетены; кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком; дыхание самостоятельное с выраженным втяжением межреберий, западением нижней трети грудины и надключичных ямок, экспираторные шумы, частота дыхания до 70 в 1 минуту (8 баллов по шкале Сильвермана). При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушивается множественные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 170 в 1 минуту, патологические шумы не выслушиваются. Живот доступен глубокой пальпации, подвздут, нижний край печени эластичный, выступает на 1см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускания и самостоятельного стула не было.
|
|
Задания:
1. Предварительный диагноз.
2. Патогенез данного заболевания.
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы?
4. Показана ли антибактериальная терапия?
5. Антенатальная профилактика данного заболевания.
Билет № 1.
Задача № 2
Мальчик 4 года, заболел утром. Заболевание началось с подъема температуры тела до 38˚С, повторной рвоты и болей в эпигастрии. К вечеру появились внезапные позывы на дефекацию, сопровождающиеся урчанием в животе и отхождением жидкого водянистого стула и газов.
При поступлении: состояние средней тяжести, лихорадит, ребенок вялый, отказывается от еды. Кожа бледная, сухая. Язык обложен. Тахикардия до 120 уд/мин. Живот вздут газами, болезненный при пальпации, урчит. За сутки была рвота 4 раза, стул – 9 раз, водянистый, брызжущий, желтоватого цвета.
В семье все здоровы, есть еще один ребенок 10 месяцев.
Задания:
1. Поставьте предварительный диагноз с указанием тяжести и предполагаемой этиологии заболевания.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и неотложных лечебных мероприятий?
3. Проведите дифференциальный диагноз со сходными по клинической симптоматике заболеваниями.
4. Назначьте лечение.
5. Противоэпидемические мероприятия в семье и в детском саду.
6. Когда ребенок может посещать детский сад?
Билет № 1.
Задача № 3
Вызов бригады «Скорой помощи» к девочке 12 лет, которая жалуется на нехватку воздуха и затруднение дыхания на выдохе.
|
|
Анамнез заболевания: похожие приступы у девочки были неоднократно и обычно снимались 2-6 дозами ингаляций сальбутамола. Два года назад на фоне приступа была остановка дыхания. В течение последнего года получает флутиказон с помощью ДАИ в дозе 500 мкг 2 раза в день. Настоящий приступ продолжается 14 часов. Ингаляции сальбутамола каждые 4 часа в дозе 200-400 мкг должного эффекта не дали. 2 часа назад проведена ингаляция с 1,5 мл беродуала с помощью небулайзера.
При осмотре: температура тела 36,4°С. Девочка в сознании, на вопросы отвечает замедленно, головокружение, выдох резко затруднен. Положение вынужденное – ортопноэ. Кожа бледная с цианотическим оттенком. Кашель без мокроты, приступообразный. Постоянная экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно коробочный звук с участками укорочения. Аускультативно дыхание проводится неравномерно, справа в нижних отделах – ослаблено. ЧД 36/мин. Выслушиваются сухие свистящие хрипы в сочетании с влажными, разнокалиберными. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 110 уд/мин. АД 100/65 мм рт.ст., SatO2 90%.
Задания:
1. Диагноз.
2. Назовите ведущий патологический синдром и его патогенетический вариант.
3. Тактика и алгоритм неотложной помощи.
4. Тактика лечения возможных осложнений.
5. Дальнейшее лечение в условиях стационара.
Билет № 2
Задача 1
Девочка 8 лет, поступила в больницу с жалобами на боли в поясничной области и учащенное мочеиспускание.
Данные анамнеза: ребенок от I-й беременности, родился в срок. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ.
|
|
Из дополнительного анамнеза известно, что девочку периодически беспокоят боли в животе; часто на этом фоне повышается температура; иногда отмечается болезненное мочеиспускание.
Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, температура 38°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. Тоны сердца чистые, громкие. Частота сердечных сокращений 88 в минуту. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.
Данные проведенного обследования:
Общий анализ крови: Нв – 114 г/л, эр – 4,5х1012/л, лейк. – 18,5х109/л, п/я – 10%, с – 70%, л – 22%, м – 9%, СОЭ – 30 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,06 0/00, лейкоциты – сплошь в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, бактерии – много.
УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры левой почки больше нормы. Чашечно-лоханочная система расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.
Задания:
1. Диагноз и его обоснование.
2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
3. С какой целью необходимо проведение цистографии.
4. Необходимые исследования для назначения адекватной терапии.
5. Длительность диспансерного наблюдения за ребенком в стадии ремиссии.
Билет № 2
Задача 2
Ребенок 3-х лет страдает с рождения аллергическим дерматитом, в связи с чем имел отвод от прививок. Накануне ребенок был вакцинирован впервые АДС-М-анатоксином.
Анамнез заболевания: через сутки после вакцинации отмечено повышение температуры тела до 37,4°С, небольшая вялость, недомогание и появление бледно-розовой пятнистой и пятнисто-папулезной сыпи на лице, туловище и разгибательной поверхности конечностей, без склонности к слиянию. В зеве легкая гиперемия. Лимфатические узлы несколько увеличены, болезненные при пальпации, особенно задне-шейные и затылочные. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Задания:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Назначьте лечение. Показана ли госпитализация?
5. Правильно ли выбран препарат для вакцинации?
6. Каковы прогноз и меры профилактики, если мать ребенка находится на 12-й неделе беременности?
Билет № 2
Задача 3
Девочке 8 лет в школьном медицинском кабинете проведена плановая вакцинация против гриппа вакциной «Гриппол». Через 5 мин после вакцинации появились жалобы на нехватку воздуха, грубый лающий кашель с «металлическим» оттенком. Удушье стремительно нарастало. Резко затруднен вдох, выраженное втяжение югулярной впадины. Голос стал «осипшим», периодически – лающий кашель с «металлическим оттенком». Через 10 мин прибыла бригада «Скорой помощи», вызванная школьной медсестрой.
При осмотре: девочка в сознании, но на вопросы отвечает с трудом, дезориентирована в пространстве. Быстро нарастает цианоз кожи, приобретающий генерализованный характер. Вдох резко затруднен. Над легкими перкуторный звук не изменен, дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, ЧД 50/мин. Границы сердца не расширены, тоны ритмичные, звучные, ЧСС 116 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст., SatO2 91%.
Задания:
1. Диагноз.
2. Назовите ведущий патологический синдром, какова его вероятная этиология.
3. Первичная неотложная помощь в медицинском кабинете школы.
4. Тактика и алгоритм действий бригады «Скорой помощи».
5. Уровень транспортировки.
Билет № 3
Задача 1
Доношенный мальчик 1-х суток жизни, от матери 27 лет, от I беременности, протекавшей в 1 триместре с угрозой прерывания, во 2-м триместре – с анемией, в 3-м – с отеками, в 33-34 недели гестации – двукратное обвитие пуповины по данным УЗИ; от I своевременных родов путем кесарева сечения в связи с дискоординацией родовой деятельности, начавшейся гипоксией плода. 1 период родов – 9 часов 11 минут, безводный промежуток – 8 часов 41 минута, околоплодные воды - мекониальные. Масса тела при рождении 4150 г, рост 53 см, окружность головы 37 см, груди 35 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Состояние при рождении средней тяжести за счет дыхательной недостаточности и синдрома угнетения центральной нервной системы.
Дыхательная недостаточность постепенно нарастала, ребенок нуждался в дополнительной оксигенации через кислородную палатку, При осмотре отмечалась бледность кожных покровов, акроцианоз, частота дыхания 64 в 1 минуту, с втяжением межреберных промежутков, раздуванием крыльев носа. При сравнительной перкуссии участки притупления перкуторного звука чередуются с коробочным звуком. При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, ослаблено, с обеих сторон выслушивается умеренное количество проводных и крепитирующих хрипов. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 160 в 1 минуту. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации, печень + 1см, селезенка не пальпируется. Моча светлая, стул мекониальный.
Анализ крови на КОС в возрасте 5 часов жизни: рН - 7,19, рО2 - 41 мм рт. ст., рСО2 - 65 мм рт. ст., ВЕ - -7,5 ммоль/л.
На рентгенограмме – инфильтрация корней легких, веерообразные области ателектазов, чередующиеся с эмфизематозными участками, уплощение купола диафрагмы.
Задания:
1. Предварительный диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. В чем особенность проведения первичной реанимации у детей, рождающихся через слой околоплодных вод, содержащих меконий?
4. Какие осложнения возможны в данном случае?
5. Есть ли необходимость в назначении антибактериальной терапии?
Билет № 3
Задача 2
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышения температуры тела до 390С, болей в эпигастрии, 4х-кратной рвоты, однократного жидкого стула без патологических примесей.
На фоне сохраняющихся симптомов интоксикации и фебрильной температуры тела, на 4й день болезни появилась слабая иктеричность кожи и склер. Участковым врачом госпитализирован в стационар с диагнозом: Вирусный гепатит.
При осмотре: ребенок вялый, температура тела 38,10С, сохраняется слабость, боли в животе, кожа и склеры слабо иктеричны. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка – на 1,5 см ниже реберного края. Живот болезненный в правой подвздошной области. Стул жидкий, обильный, без примесей, 2 раза в сутки.
Задания:
1. Предварительный диагноз.
2. Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение с указанием доз и длительности курса терапии.
5. Показания к выписке больного из стационара и тактика дальнейшего наблюдения за ним.
Билет № 3
Задача 3
Вызов бригады «03» к мальчику 14 лет. Жалобы на сильные головные боли, головокружение, тошноту, похолодание стоп, сердцебиение после психоэмоционального стресса (ссора со сверстниками). Данный приступ отмечается впервые.
Анамнез заболевания: у ребёнка было несколько эпизодов повышения АД до 140/90 мм рт.ст. Не обследовался, лечения не получал.
Семейный анамнез: родители ребенка страдают гипертонической болезнью.
При осмотре: ребенок бледен, кожа чистая. Перкуторно – ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 24/мин. Тоны сердца ритмичные, учащены. ЧСС 106 уд/мин. Перкуторные границы сердца не изменены. Живот мягкий, безболезненный. Увеличения печени и селезенки нет. АД 180/100 мм рт.ст. Симптомы Брудинского, Бабинского, Кернига отрицательные. Дизурических явлений и изменений мочи нет. Температура тела 36,7°С.
На ЭКГ: синусовая тахикардия.
Задания:
1. Предполагаемый диагноз.
2. Механизм развития данного приступа.
3. Тактика и алгоритм неотложной помощи.
4. Дальнейшая терапия.
5. Уровень транспортировки.
6. Возможные осложнения, их профилактика и лечение.
Билет № 4
Задача 1
Девочка К., поступила в отделение патологии новорожденных в возрасте 4-х дней.
Ребенок от женщины 27 лет, от I-ой беременности, протекавшей с токсикозом в 1-м триместре, анемией – во 2-м триместре (уровень Hb = 102 г/л), по поводу которой была назначена терапия препаратами железа. В 26 недель беременности – угроза прерывания, находилась на стационарном лечении. Роды своевременные, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином. I период родов – 10 часов, II – 30 минут, безводный промежуток – 13 часов 40 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3400 г, рост – 52 см. оценка по шкале Апгар – 6/8 баллов. Закричала после отсасывания слизи. После рождения состояние средней тяжести за счет неврологической симптоматики: беспокойная, тремор рук, подбородка; со стороны внутренних органов патологии не выявлялось.
На 4-е сутки состояние ухудшилось до тяжелого: голову запрокидывает назад, размеры большого родничка увеличились с 1,5х1,5 см до 2,0х2,0 см, появился симптом Грефе, горизонтальный нистагм, однократно отмечались кратковременные клонические судороги, и ребенок переведен в стационар.
При поступлении состояние тяжелое: Т-37,8◦С, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Гиперестезия. Зев бледный; в легких дыхание пуэрильное; тоны сердца ритмичные, ЧСС 152 в минуту; живот мягкий, безболезненный; пупочная ранка сухая; печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см; селезенка не пальпируется. Стул при осмотре желтого цвета с непереваренными комочками. В неврологическом статусе: крик монотонный, голова округлой формы, большой родничок 2,0х2,0 см, выбухает, сагиттальный шов открыт на 0,5 см. симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонут с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.
Обследование;
1. Общий анализ крови: Hb – 192 г/л, Эр – 5,8х1012/л, ЦП – 0,98; Лейкоциты – 12,5х109/л, п/я – 10%, с/я – 56%, Эоз – 1%, Б – 1%, Лимф – 29%, Мон – 3%, СОЭ – 6 мм/час.
2. Группа крови: A(II) Rh-положительная
3. Общий анализ мочи: отн. плотность – 1008, цвет – светло-желтый, белок – следы, лейкоциты – 1-2 в п/зрения.
4. Биохимический анализ крови: белок – 62 г/л, мочевина – 3,3 ммоль/л, калий – 6,0 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, кальций общий – 1,8 ммоль/л, фосфор – 2,32 ммоль/л.
5. НСГ в возрасте 8 дней: рисунок извилин и борозд сглажен. Фронтальные рога расширены до 6 мм. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D=7 мм. Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Киста сосудистого сплетения справа – 3 мм. Умеренно повышена эхогенность перивентрикулярных областей.
6. Исследование ликвора: цитоз – 120/3, белок – 960 г/л, реакция Панди +++, нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 20%, макрофаги – 10%.
Задания:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Перечислите факторы риска, предрасполагающие к развитию данной патологии у ребенка
3. Оцените результаты проведенного обследования
4. Назовите показания к проведению люмбальной пункции
5. Какие осложнения могут развиться при этом заболевании?
6. Назначьте лечение
Билет № 4
Задача 2
Мальчик 13 лет, заболел через 2 дня по возвращении из туристического похода, где пил воду из колодца, ел консервы, копченую колбасу, немытые овощи и жареные грибы, собранные в лесу. Заболевание началось со рвоты, схваткообразных болей в животе. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки, без патологических примесей. Температура тела не повышалась.
На следующий день появилась головная боль, сухость во рту, жажда, осиплость голоса, двоение предметов, «туман» перед глазами. Госпитализирован с диагнозом: Пищевая токсикоинфекция.
Задания:
1. Диагноз и вероятный возбудитель данного заболевания.
2. Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз.
3. Предполагаемый источник инфекции.
4. Дифференциальный диагноз.
5. Возможный исход болезни.
6. Лечение.
Билет № 4
Задача 3
Вызов бригады «Скорой помощи» в детский сад. Во время игры у мальчика 3-х лет внезапно появился сухой навязчивый кашель, одышка, преходящий цианоз. Хронических заболеваний у ребенка нет.
При осмотре: ребенок возбуждён, плачет, в контакт не вступает. Преходящий цианоз. Вдох резко затруднен, шумный. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД 42/мин. Над легочными полями перкуторный звук не изменен, дыхание поверхностное, равномерно проводится с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 уд/мин. АД 85/50 мм рт.ст.
Во время осмотра состояние мальчика резко ухудшилось, нарастает вялость, вдох стал прерывистым, быстро нарастает цианоз. Ротоглотка свободна, посторонних предметов нет.
Задания:
1. Диагноз.
2. Назовите ведущий патологический синдром.
3. Тактика и алгоритм неотложной помощи.
4. Уровень транспортировки.
5. Возможные осложнения, неотложная помощь.
6. Показание к пункции крикотиреоидной связки.
Билет № 5
Задача 1
Госпитализирован мальчик 8 лет с жалобами на кишечное кровотечение (переведен из хирургического отделения).
Анамнез заболевания: в течение 4-х лет отмечается примесь крови в стуле в виде прожилок крови на фоне оформленного стула. В течение последних 2 лет в анализах крови отмечается умеренная анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, периодически ускорение СОЭ. Наблюдался суставной синдром (крупные суставы) с увеличением СРБ и АСЛО. Примерно 2 месяца назад появился многократный водянистый стул с большим количеством крови, отмечалась слабость, быстрая утомляемость, периодические боли в суставах и похудание.
При осмотре: состояние средней тяжести, самочувствие плохое, выраженная слабость, симптомы интоксикации. Рост 131 см, вес 27 кг. Живот участвует в акте дыхания, вздут. При пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, отмечается болезненность по ходу сигмы, которая пальпируется плотным тяжом, мало подвижна, спазмирована. В эпигастральной области умеренная защита.
Обследование:
Анализ крови: Hb – 95 г/л, эритр. – 4,5×1012/л, тромб. – 450×109/л, лейк. – 17×109/л, миелоциты – 1%, п/я – 9%, с/я – 50%, лимф. – 31%, мон. – 10%, СОЭ – 15 мм/ч.
Биохимический анализ крови: железо – 2,7 мкмоль/л, ферритин – 11,5 мкг/л.
Коагулограмма: фибриноген – 4,75 г/л.
Анализ крови на антигенную активность: АНФ – отр. (N – отр.); ЦИК – 80 (N до 130); pANCA – 1/20 (N – отр.); АМА – 1/20 (N – отр.); ASMA – отр. (N – отр.).
Альфа-амилаза мочи: 26.11.08 – 599 Е/л; 2.12.08 – 330 Е/л (N=0-447).
Анализ кала: реакция на скрытую кровь – положительная. Яйца глистов, остриц и простейшие не обнаружены.
Фиброколоноскопия: фиброскоп введен свободно. Осмотрена слизистая толстой кишки на всем протяжении, пройти в подвздошную кишки не удалось, баугиниева заслонка сомкнута. Слизистая толстой кишки на всем протяжении с диффузной пятнистоточечной гиперемией, обмазана слизью, участками петехий, выраженная кровоточивость на месте взятия биоптатов. Выраженный катаральный колит. Данные биопсии: во всех фрагментах явления острого (обострение) неспецифического воспаления.
Задание:
1. Основной диагноз.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Перечислите признаки острого воспалительного процесса.
4. Патогенетическая терапия.
5. Определите алгоритм терапевтических мероприятий.
Билет № 5
Задача 2
Девочка 11 лет, поступила в отделение на 9-й день болезни (24.01.) с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей.
Анамнез заболевания: девочка заболела 16 января, когда мать заметила одутловатость лица и отечность век, и с 18 января отмечался постоянный подъем температуры до 38,5- 39°С.
В амбулаторном анализе мочи от 20.01. - белок не обнаружен, лейкоциты - 15-20 в поле зрения.
В отделении данные анамнеза и симптомы, выявленные при осмотре больной, позволили поставить диагноз: инфекционный мононуклеоз, который был подтвержден результатами исследования общего анализа крови и реакции Гофф-Бауэра.
Задания:
1. Какие клинические симптомы, выявленные у больной в стационаре, позволили поставить диагноз инфекционный мононуклеоз?
2. Какие изменения были обнаружены в общем анализе периферической крови?
3. Опишите методику постановки реакции Гофф-Бауэра.
4. Какие еще современные методы обследования могут быть использованы для уточнения этиологии заболевания?
5. Назначьте лечение
6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
7. Каков прогноз данного заболевания?
Билет № 5
Задача 3
К ребёнку 8-ми месяцев вызвана бригада «Скорой помощи» в связи с резкой одышкой, свистящего и шумного дыхания, преходящего цианоза кожи, которые появились за 2 часа до вызова «Скорой помощи».
Анамнез заболевания: ребёнок болен в течение двух дней. Отмечаются повышение температуры тела до 37,8°С, непродуктивный кашель, насморк.
При осмотре: ребёнок в сознании, заторможен, на болевые раздражители реагирует. Питание понижено. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. Зев гиперемирован, из носа скудное слизистое отделяемое. Раздувание крыльев носа. Дыхание свистящее, слышно на расстоянии, втяжение уступчивых мест грудной клетки. ЧД 60/мин. Перкуторно коробочный звук. Аускультативно жесткое дыхание с удлиненным выдохом. Повсеместно выслушиваются свистящие хрипы в сочетании с влажными мелкопузырчатыми – на выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 150 уд/мин. АД 85/45 мм рт.ст. SatO2 89%.
Задания:
1. Диагноз, возможная этиология заболевания.
2. Назовите ведущий патологический синдром, его патогенетический вариант.
3. Тактика и алгоритм неотложной помощи.
4. Методы проведения кислородотерапии.
5. Уровень транспортировки.
6. Осложнения, неотложная помощь.
Билет № 6
Задача 1
Ребенок 3 суток жизни, от женщины 19 лет, соматически здоровой, от 1 беременности, протекавшей без осложнений. Роды на 35-36 неделе беременности, в головном предлежании. Масса тела при рождении 2450 г, рост 45 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Морфофункциональная зрелость на 33-34 недели гестации. Группа крови ребенка А (II) Rh- отрицательная, группа крови матери А (II) Rh-положительная.
Состояние при рождении и в течение 1-х суток жизни удовлетворительное. На осмотр реагирует громким криком, безусловные рефлексы новорожденного вызываются, яркие. Физикальные данные без особенностей. Мочился достаточно, стула не было. Сосал самостоятельно, не срыгивал.
К концу 2-х суток жизни появилась легкая иктеричность кожных покровов, которая наросла к 3 суткам жизни. Склеры и слизистая полости рота не прокрашены. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритмичные. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул был, мекониального характера. Моча светлая.
В клиническом анализе крови на 2 сутки жизни:
Нb - 204 г/л, Эр – 5,9•10¹²/л, лейкоциты 13•109/л, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 53%, лимфоциты 33%, эозинофилы 3%, моноциты 7%, тромбоциты 280•109/л, СОЭ 2 мм/час.
В биохимическом анализе крови на 2 сутки жизни: общий белок 45 г/л, альбумин 33 г/л, СРБ 5 мг/л, креатинин 40 ммоль/л, мочевина 4,8 ммоль/л, билирубин 215 ммоль /л, прямой – 19 ммоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, ЩФ 136 Ед/л, АСТ 16 Ед/л, АЛТ 21 Ед/л.
Задания:
1. Предположительный диагноз.
2. Диф. диагноз.
3. Можно ли у данного ребенка заподозрить гемолитическую болезнь новорожденных? Обоснуйте ответ.
4. Показано ли обменное переливание крови? Частичное или стандартное? Следует ли продолжить грудное вскармливание?
Билет № 6
Задача 2
Мальчик 6 лет, заболел остро: озноб, головная боль, головокружение, выраженная слабость, многократная рвота, температура тела повысилась до 39,5˚ С. Доставлен в стационар с диагнозом врача скорой помощи: менингит?
При поступлении: состояние тяжелое, была 1 раз рвота, температура тела 40ºС. Ребенок в сознании, возбужден, отмечается тремор подбородка. Язык густо обложен сероватым налетом. Слизистая ротоглотки бледно-розовая. Кашля, насморка нет. В легких жесткое дыхание. Тахикардия до 160 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется спазмированная болезненная сигмовидная кишка. В приемном отделении был жидкий стул, необильный, со слизью, зеленью и прожилками крови.
Задания:
1. Предварительный диагноз.
2. Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение.
5. Прогноз заболевания.
6. Противоэпидемические мероприятия в школе и в семье.
Билет № 6
Задача 3
Ребенка 2,5 лет родители привезли в больницу в 6 час утра.
Анамнез заболевания: ребенок заболел остро, накануне утром, когда у него повысилась температура тела до 39°С, появились кашель и насморк. Участковым врачом было диагностировано острое респираторное заболевание, назначено симптоматическое лечение (жаропонижающие, капли в нос, противокашлевые препараты). За час до приезда в больницу состояние ребенка резко ухудшилось: появилось беспокойство, затруднённое и шумное дыхание. Кашель стал грубым и лающим, появился преходящий цианоз кожи при возбуждении. Не дожидаясь приезда «Скорой помощи», родители самостоятельно привезли ребенка в больницу.
При осмотре: инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное дыхание, слышимое на расстоянии, цианоз носогубного треугольника; ребенок вяло реагирует на болевые раздражители, на вопросы отвечает замедленно. Температура тела 38,5°С, ЧД 42/мин, АД 95/55 мм рт.ст., ЧСС 120 уд/мин, SatO2 91%. Вес 13 кг.
Задания:
1. Диагноз.
2. Назовите ведущий патологический синдром.
3. Тактика и алгоритм неотложной помощи.
4. Какие осложнения возможны при данном состоянии.
5. Дальнейшая тактика лечения в условиях стационара.
Билет № 7
Недоношенный ребенок 34 нед гестации поступил в отделение 2-го этапа выхаживания на 10-е сутки жизни из отделения интенсивной терапии с диагнозом: внутриутробная пневмония, состояние после ИВЛ, гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, коньюгационная гипербилирубинемия, ранняя анемия недоношенных, недоношенность 32 недели, ЗВУР 3 степени. Из анамнеза известно, что ребенок от 30 летней женщины, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (первичное бесплодие), 1 беременности, наступившей в результате ЭКО, от 1-ых оперативных родов путем кесарева сечения в связи с прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода. При рождении оценка по шкале Апгар 3/5 баллов. Вес при рождении 910 грамм. Состояние при рождении тяжелое, за счет нарастания дыхательной недостаточности. Проводилась ИВЛ в родзале. В связи с тяжелым течением респираторного дистресс-синдрома, на ИВЛ ребенок находился в течение 9 дней. Полученное лечение: ампициллин, нетромицин, клафоран, амикацин, дицинон, дифлюкан, инфузионная терапия; в возрасте 8 дней жизни проводилось переливание эритроцитарной массы в связи с резким снижением гемоглобина до 90 г/литр и падением гематокрита меньше 0,3 г/л. Состояние при поступлении на 2 этап выхаживания тяжелое за счет умеренно выраженных симптомов острой ДН 1, синдрома угнетения ЦНС, коньюгационной гипербилирубинемии, недоношенности. На осмотр реагирует незначительным нарастанием активности, глаза не открывает, крик тихий, самостоятельно не сосет, срыгивает, тепло удерживает плохо. Кожа иктерична до 2 степени на бледно-розовом фоне. Отмечается цианоз носогубного треугольника, нарастающий при физической нагрузке, сероватая окраска кожных покровов. Мышечный тонус и двигательная активность снижены, вызываемы рефлексы орального автоматизма быстро истощаются. Зона сухожильных рефлексов уменьшена, большой родничок не напряжен. Дыхание с западением мечевидного отростка и втяжением межреберных промежутков, при аускультации ослаблено, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, во 2 и 3 точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на спину. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 0,5 см. Мочится, стул желто/зеленый, кашицеобразный.
В клиническом анализе крови на 10 сутки жизни: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 17,63х10³/мл, палочек 9%, сегментов 48%, лимфоцитов 31%, эозинофилов 1 %, моноцитов 11%, СОЭ 5 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: белок 45г/л, альбумин 29г/л, билирубин общий 157 мкмоль/л, непрямой – 112 мкмоль/л, мочевина 4 ммоль/л.
На рентгенограмме грудной клетки снижение воздушности легочной ткани, усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные тени определяются в нижних долях легких.
НСГ: отмечаются признаки морфофункциональной незрелости. Повышение эхогенности в области таламо-каудальной вырезки слева, повышение эхогенности перивентрикулярных областей, расширение левого желудочка до 6 мм, правого – до7 мм, в полости боковых желудочков определяются участки повышенной эхогенности размером 0,1х0,1 см
Задания:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Каковы причины синдрома угнетения ЦНС в данной ситуации?
3. Какие еще обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. С какими заболеваниями вы будете проводить дифференциальную диагностику у данного больного?
5. Каков Ваш план лечения?
Билет № 7
Задача 2
У ребенка в возрасте 1 года при обследовании перед операцией по поводу паховой грыжи обнаружены анти-HCV. Ребенок поступил в стационар с диагнозом: носительство анти-HCV.
При обследовании кожные покровы обычной окраски, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край печени плотноэластической консистенции.
Из анамнеза известно, что мать ребенка на 8 месяце беременности перенесла желтушную форму вирусного гепатита.
Биохимический анализ крови: АлАт – 92 Ед/л, АсАт – 78 Ед/л.
Задания:
1. Диагноз.
2. Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз.
3. Будет ли зависеть выбор терапии от полученных результатов обследования?
4. Предполагаемый источник и пути инфицирования.
5. Прогноз заболевания и дальнейшая тактика ведения больного.
Билет № 7
Задача 3
К ребёнку 4 лет вызвана бригада «Скорой помощи». Ребенок болен в течение суток. Температура тела 39°С, боли в горле. Ночью боли в горле усилились, особенно при глотании, появилось затруднение дыхания.
При осмотре: ребенок беспокойный, сознание ясное, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Поза «треножника». Голос тихий, разговаривает с трудом, слюнотечение. Кожа чистая, бледная, преходящий цианоз. Носовое дыхание свободное. Отек и гиперемия надгортанника, который хорошо виден при отдавливании корня языка. Температура тела 38,8°С, ЧД 40/мин, АД 95/50 мм. рт. ст., ЧСС 140 уд/мин, SatO2 89%.
Задания:
1. Диагноз.
2. Наиболее вероятная этиология заболевания.
3. Тактика и алгоритм неотложной помощи.
4. Показания для госпитализации.
5. Дальнейшая тактика лечения в условиях стационара.
Билет № 8
Задача 1
Ребенок 35 суток жизни, от женщины 17 лет, имеющей дефицит массы тела, курящей, от 1 беременности, протекавшей с анемией (гемоглобин 100 г/л) во II триместре. От 2-х преждевременных самопроизвольных родов на 33 неделе беременности, в головном предлежании. Масса тела при рождении 1850 г, рост 41 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
При рождении состояние средней тяжести за счет дыхательной недостаточности. Ребенок с первого часа жизни находился на СРАР поводу РДС. Получал лечение: инфузионную и антибактериальную терапию. РДС купировался к 7 дню жизни, и ребенок переведен на II этап выхаживания. В возрасте 32 суток жизни развилась анемия, по поводу которой ребенок получал курс железа, витамина Е и фолиевой кислоты, однако без особого эффекта.
В клиническом анализе крови на 35 сутки жизни: Нb 84 г/л, Эр 3,19¹²/л, ретикулоциты 2%, Ht 29, лейкоциты 9,6х109/л, сегментоядерные нейтрофилы 32%, палочкоядерные нейтрофилы 1%, лимфоциты 55%, эозинофилы 5%, моноциты 7%, тромбоциты 260х 109/л, СОЭ 5 мм/час.
Вопросы:
1 Сформулируйте основной клинический диагноз.
2 Какова причина развития анемии в данной ситуации?
3 С какими заболеваниями нужно дифференцировать данное состояние?
4 Какой препарат патогенетически обоснован при данном виде анемии?
5 Показано ли переливание эритроцитарной массы, если да, то в каком объеме?
Билет № 8
Задача 2
Ребенок 2,5 лет заболел остро: появилась рвота до 6 раз, затем обильный, жидкий, водянистый стул без патологических примесей до 5 раз за сутки, поднялась температура тела до 37,8˚ С.
На следующий день состояние ухудшилось: сохраняется повторная рвота, стул участился до 12 раз, стал брызжущим, желтым, пенистым, почти без каловых масс. Ребенок госпитализирован.
При поступлении ребенок лихорадит, вялый, бледный, отказывается от питья, кожные покровы и слизистые полости рта сухие, язык обложен серым налетом, тургор тканей снижен. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 140 уд/мин. Живот вздут, урчит при пальпации, болезненный. Мочится редко.
Задания:
1. Диагноз и вероятный возбудитель данного заболевания.
2. Лабораторные исследования, подтверждающие диагноз.
3. Дифференциальный диагноз.
4. Назначьте диету и лечение больному.
5. Противоэпидемические мероприятия в семье.
Билет № 8
Задача 3
Вызов реанимационной бригады «Скорой помощи» на дорожно-транспортное происшествие. Мальчик 10 лет сбит автомашиной при переходе улицы. Реанимационная бригада прибыла на место происшествия через 10 минут.