РЕЧЕВЫЕ РАСТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧЕМ

У детей с церебральными параличами, как правило, наблюда­ется моторная речевая недостаточность.

Большое место в патологии речи у этих детей занимают ди­зартрии — мозжечковая и псевдобульбарная.

По­ражение моторики имеет генерализованный характер, однотип­ный и для скелетной, и для речевой мускулатуры. В основе па­тологии движения лежит значительное, до степени ригидности, повышение тонуса мускулатуры при всяком активном движе­нии и в меньшей степени при пассивном движении. Характер­ные черты спастического пареза в равной мере касаются как мышц конечностей, так и мимической, жевательной и артику­ляционной мускулатуры. Так же как и в движениях конечностей, в этой мускула­туре отмечаются непостоянство в характере функционирования одних и тех же мышц, неточность, недифференцированность, неплавность и истощаемость движений, наблюдаются разные содружественные движения. Трудности непроизвольного сокра­щения в двигательном акте сочетаются с трудностями активно­го расслабления мышц. Последнее обстоятельство свидетель­ствует о неполноценности, недостаточности развития префрон-тальных зон коры, обусловливающее крайне трудное переклю­чение в более тяжелых случаях от фонемы.к фонеме, от слога к слогу, в более легких — от слова к слову. Возможно, это являет­ся одной из причин недостаточности развития «кинетической мелодии», создающей плавную речь. Недо­статочность переключения наряду со спастичностыо, нараста­ющей в процессе работы артикуляционных мышц, обусловли­вает то, что подражательные движения, с которых всегда начи­нается речь у здорового ребенка, для детей с церебральными параличами и резко выраженной спастичностью становятся практически невозможными, и, таким образом, выключается первое и главное звено речеобразования.

У ряда детей имеют место более или менее отчетливо выра­женные элементы апраксии речевой мускулатуры. Апраксия ре­чевой мускулатуры у этой группы детей имеет принципиальное сходство с гораздо более глубокой и тоже своеобразной апракси-ей позы пальцев — невозможностью воспроизведения позы по кинетическому следовому образу при возможности делать это по непосредственному и следовому зрительному раздражению. Это свидетельствует о недостаточности развития премоторных и рет-роцентральных зон коры.

У детей с церебральными параличами имеется чрезвычайно легкая подавляемость возможности движения артикуляционной мускулатуры, так же как и мускулатуры кисти и пальцев, эксте-роцептивными раздражениями зрительными, слуховыми, тактиль­ными, а также вестибулярными и собственно двигательными. Под влиянием раздражений повышается тонус артикуляционных мышц, и целенаправленное движение, если оно и было начато, становится невозможным.

У всех детей наблюдается недостаточность кинестетического отдела речедвигательного анализатора. Слабость кинестетичес­кого звена обусловливает, по-видимому, своеобразную апраксию мимико-артикуляционной мускулатуры, препятствующую разви­тию подражательных речевых движений. Кроме того, можно по­лагать, что низкий тонус кинестетического отдела речедвигатель­ного анализатора, обеспечивающего анализ поступающей из артикуляционного аппарата в мозг импульсации, является од­ним из основных препятствий для создания речевых схем и сле­дового двигательного образа слов. Следовая двигательная реак­ция является одним из необходимых условий для создания цепных реакций — «кинестетических мелодий», лежащих в основе раз­вития серийных движений при иннервации одним двигательным (речевым) импульсом.

Псевдобульбарные параличи

М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская считают различного рода дизартрические речевые расстройства самым важ­ным симптомом псевдобульбарного паралича. При слабости губ­ных мышц ребенок плохо или совсем не произносит звуки у, б, в, п, ф, при слабости язычных мышц — о, и, д, ф, с, р, при парезе мягкого нёба — г, х, к. Не только парез, но и спастич-ность артикуляционных мышц и аппарата фонации играет боль­шую роль в патологии речи. Самые разнообразные комбинации пареза черепномозговых нервов и спазма различных групп мышц, осуществляющих акты артикуляции и фонации, создают пест­рую, во всех случаях своеобразную клинику псевдобульбарного паралича. Те формы расстройства речи, которые обязаны своим происхождением в большей степени эк­страпирамидным нарушениям, характеризуются обязательным наличием двух симптомов: расстройства речи типа дизартрии в сопутствующих стриарных симптомов.

В течение процессов развития речи явления паралича мышц голосовых связок сменяются у некоторых детей таким же прехо­дящим спазмом, который наблюдается в жевательной мускула-туре. Тогда афония или гипофония в свою очередь сменяются дисфонией, при которой тихая, часто шепотная речь перемежа­ется неудержимо громкими выкриками слогов, слов, иногда фраз.

Обращает на себя внимание, и то, что у преобладающего боль­шинства детей, судя по нашим наблюдениям, имеется амимия. Амимия может развиться в результате тяжелого поражения надъя-дерных путей черепномозговых нервов.

Почти у всех детей, как самых маленьких, так и более стар­ших, наряду с псевдобульбарной симптоматикой наблюдаются различного типа гиперкинезы, насильственный смех и плач, в 50% — мозжечковые расстройства.

Каждая клиническая форма псевдобульбарного паралича об­ладает определенными характерными особенностями.

1. При паралитической форме симптомы псевдобульбарного паралича резко выражены во всех своих проявлениях; афония, дисфония, дисфагия нередко приводят к тому, что у ребенка нет даже отчетливого голосообразования, а процесс еды, глотания для него чрезвычайно сложен. У этих детей никогда не наблюда­ется выкрикивание слов обусловленного преходящим повыше­нием тонуса или гиперкинезами мускулатуры голосовых связок. Паралич наблюдается и в собственно артикуляционной и лице­вой мускулатуре, в связи с чем амимия у них выражена более отчетливо, чем у детей других групп. Это состояние мимико-артикуляционной мускулатуры аналогично тому, которое наблю­дается в скелетной, где явления паралича также преобладают над спастичностью. Спастичность выявляется либо в определенных группах мышц при движении, либо при определенном положе­нии тела (вертикальном) — она развивается тогда в аддукторах бедер, икроножных мышцах, иногда сгибателях или разгибате­лях пальцев. Повышение тонуса возникает и в артикуляционной мускулатуре, но незначительное. Сходную картину вялого пара­лича у взрослых можно связывать с поражением варолиева мос­та. У этих больных вос­становление речи происходит с большим трудом — с трудом регрессирует именно псевдобульбарные симптомы и с наиболь­шим трудом из них — паралич нёбной занавески и мышц языка. С таким же трудом и лишь незначительно развивается коорди­нация между дыхательными и артикуляционными движениями. Псевдобульбарная дизартрия наряду с афонией и носовым от­тенком голоса держится долго.

2. При экстрапирамидной форме паралитические расстройства артикуляционной мускулатуры (нередко относительно легкие) осложняются глубоким тоническим напряжением артикуляци-онных мышц. Язык собран в ком у корня, малоподвижен, напряжены голосовые связки. Характер нарушения деятельности артикуляционной мускулатуры однотипен с нарушением деятель­ности скелетной мускулатуры. Спастичность распространяется и на дыхательную мускулатуру, и на мускулатуру гортани, что обус­ловливает своеобразие расстройства голосообразования у этих детей, характер дисфонии. Первой задачей логопеда в этих слу­чаях является обучение ребенка расслаблению мышц артикуля­ционного аппарата, чем подавляется и гиперкинез, обучение ак­тивным движениям мышц языка, губ, гортани, отработка синх­ронности дыхания и голоса.

3. При мозжечковой форме наблюдаются различные варианты атаксических расстройств, парезы спастического напряжения артикуляционной, жевательной и дыхательной мускулатуры. От­мечаются замедление темпа, дискоординация всех движений, включая и речевые. И здесь имеется прямой параллелизм между характером патологии скелетной и артикуляционной, жеватель­ной и дыхательной мускулатуры.

Общим для всех форм псевдобульбарного паралича является усугубление вегетативной и псевдобульбарной симптоматики при всех видах активного движения и скелетной, и артикуляционной мускулатуры: нарастание спастичности артикуляционных мышц, учащение и дизритмия пульса, гипергидроз, иногда изменение окраски кожи лица, отчетливое усиление гиперсаливации, уча­щение и нарушение ритма дыхания, усугубляющее недостаточ­ность слабо развитой речевой функции.

Все эти явления, наряду с нарастающей при движении мимико-артикуляционных мышц спастичностью, затрудняют анализ поступающих речевых сигналов, что препятствует возможности закрепления речевых условно-рефлекторных связей.

Морфологически при псевдобульбарном параличе обнаруживается замедленное развитие моторной зоны коры и пирамидного пути. Эта же причина лежит в основе функ­циональной недостаточности тех корковых систем, сосредото­ченных в премоторной зоне, с которыми, как говорилось выше, связана функция денервации речевых синергий и автоматизации определенных групп речевых движений, что создает плавность речи, автоматизм речевых процессов.

Недостаточность некоторых гностических функций у этих де­тей связана в основном с патологией ядерного отдела двигательно-кинетического анализатора, но усугубляется и слабой возбудимостью самих проприоцепторов.

Патология кинестезии лежит в основе симптоматики, указы­вающей на недостаточность ретроцентральных зон у детей преимущественно со спастическими и гиперкинетическими форма­ми. У них наблюдается апраксия языка, нарушение некоторых сложных форм кинестетического чувства языка и пальцев. Этот момент, несомненно препятствует появлению и закреплению условнорефлекторных речевых связей.

Наряду с этим у многих детей существуют оральные автома­тизмы, которые в силу легкости подавления возбуждения в речедвигательном анализаторе также могут явиться препятствием к развитию речи по механизму подавления слабого очага воз­буждения (в коре) более сильным, локализующимся в стволе.

МЕТОДЫКОРРЕКЦИИ РЕЧЕВОГО И ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ