ЗАЯВКА
на присуждение городской премии в области физической культуры и спорта «Спортивная элита»*
от________________________________________________________________
(полное наименование организации, учреждения, предприятия или Ф.И.О. физического лица)
Номинация________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2. Дата рождения___________________________________________________
3. Образование_____________________________________________________
4. Место работы (учебы)_____________________________________________
5. Общий стаж работы/стаж работы в отрасли:______/___________________
6. Стаж занятий спортом_____________________________________________
7. Вид спорта, спортивное звание (разряд)______________________________
8. Домашний адрес:_________________________________________________
9. Телефон:________________________________________________________
10. Характеристика кандидата с указанием его конкретных заслуг:
| № п/п | Наименование мероприятия (название, дата) | Результат | Количество баллов (в соответствии с приложением 2 |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| 4. | |||
| 5. | |||
| 6. | |||
| Всего: |
Обязательно предоставляются заверенные копии протоколов соревнований, подтверждающих результаты.
Дата______________ ____________________ (Ф.И.О., подпись заявителя)
* - заявка заполняется на одного кандидата
Приложение 3
к Положению о городской премии в области физической культуры и спорта «Спортивная элита»
ЗАЯВКА
На участие в городской премии в области физической культуры и спорта «Спортивная элита» в номинации
«Лучший педагог физической культуры и спорта (дошкольного, общего, профессионального, высшего образования)»
1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2. Дата рождения___________________________________________________
3. Образование_____________________________________________________
4. Место работы ___________________________________________________
(полное наименование образовательной организации)
5. Общий стаж работы/стаж работы в отрасли:______/____________________
6. Стаж занятий спортом_____________________________________________
7. Общая численность обучающихся в образовательной организации
8. Вид спорта, спортивное звание (разряд)______________________________
9. Домашний адрес:_________________________________________________
10. Телефон:_______________________________________________________
11. Характеристика кандидата с указанием его конкретных заслуг:
| № пп | Критерии | Результат | Количество баллов |
| 1. | Количество организованных и проведенных школьных мероприятий | Перечислить (название, дата)* | 1 - 5 - 1 балл 6 - 10 - 5 баллов 11 - 15 - 7 баллов 16 и более - 10 баллов |
| 2. | Количество официальных физкультурных и спортивных мероприятий Соликамского городского округа, в которых образовательная организация приняла участие | Перечислить (название, дата) | 1 - 5 - 1 балл 6 - 10 - 5 баллов 11 - 15 - 7 баллов 16 и более - 10 баллов |
| 3. | Количество обучающихся, принявших участие в официальных физкультурных и спортивных мероприятиях Соликамского городского округа (в % соотношении от общего количества обучающихся) | Перечислить с указанием результата* | 0 - 4% - 1 балл 5 - 8% - 5 баллов 9 - 14% - 7 баллов 15% и более - 10 баллов |
| 4. | Охват обучающихся образовательной организации в ВФСК «ГТО» | Справка из Центра тестирования ГТО | 0-1% - 5 баллов 2 - 3% - 10 баллов 3% и более - 15 баллов |
| 5. | Наличие ШСК, участие в его работе | Копии документов ШСК, заверенные руководителем | 10 баллов |
| 6. | Личное участие в спортивно-массовых мероприятиях | Перечислить (название, дата), указать результат* | 0-5 - 3 балла 6-10 - 5 баллов 11 и более - 10 баллов |
| Всего: |
Руководитель организации ___________
ФИО
Дата
МП
*- копии протоколов, заверенные руководителем.
Приложение 4
к Положению о городской премии в области физической культуры и спорта «Спортивная элита»
ЗАЯВКА
На участие в городской премии в области физической культуры и спорта «Спортивная элита» в номинации
«Лучшая спортивная федерация (общественная организация)»
1. __________________________________________________________
(полное наименование спортивной федерации (общественной организации)
2. Количество занимающихся видом спорта на территории Соликамского городского округа (из них в общественной организации*)______________________________________________________
3. Проведённые физкультурные и спортивные мероприятия на территории Соликамского городского округа в текущем году (перечислить) с предоставлением копий протоколов.
4. Результаты спортсменов выездных соревнований за текущий год с предоставлением копий протоколов.
Руководитель организации ____________
ФИО
Дата
МП
*- копии приказов на спортсменов, которые занимаются в общественной организации
Приложение 5
к Положению о городской премии в области физической культуры и спорта «Спортивная элита»
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных и размещение информации в информационно-телекоммуникационной сети интернет
(заполняется совершеннолетним)
Я,__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:______________________________________________________,
(место регистрации)
паспорт серия ____ №____________,выдан__________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(кем и когда)
выражаю свое согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации и любая иная информация, относящаяся ко мне (далее - персональные данные).
(заполняется законным представителем несовершеннолетнего)
Я,________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна и т.д.)
проживающий (ая) по адресу:______________________________________________________,
паспорт серия_______________ № __________________________________________________,
выдан____ ________________________________________________________________________,
(кем и когда)
выражаю свое согласие на обработку персональных данных__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)_____
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации и любая иная информация обо мне и о лице, представителем которого я являюсь (далее - персональные данные) информации в информационно телекоммуникационной сети «Интернет» путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение, блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными/личности, официальным представителем которого я являюсь, (нужное подчеркнуть) с учетом Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» как ручным, так и автоматизированными способами на срок с «____» ______20__г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
Я оставляю за собой право отозвать согласие, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости представления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать информацию обо мне лично/лице, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть) (включая персональные данные), таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также представлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
Дата подпись