ПРОТОКОЛ
патолого-анатомического вскрытия № |
«___» _______________ 20___ г.
1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) | |
2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента № |
3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) | |
4. Пол: мужской 1, женский 2 |
5. Дата рождения: число | месяц | год |
6. Дата смерти: число | месяц | год | , время |
7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область |
район | город | населенный пункт |
улица | дом | квартира |
8. Местность: городская — 1, сельская — 2
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке — 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3
10. Образование: профессиональное: высшее — 1, неполное высшее — 2, среднее — 3, начальное — 4; общее: среднее (полное) — 5, основное — 6, начальное — 7; не имеет начального образования — 8, неиз-
вестно — 9 |
11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации — 1, прочие специалисты — 2, квалифицированные рабочие — 3, неквалифицированные рабочие — 4, занятые на военной службе — 5; пенсионеры — 6, студенты и учащиеся — 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве — 8, безработ-
ные — 9, прочие — 10 |
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число
месяц | год | , время |
13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через |
часов, | дней после начала заболевания |
14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) |
15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии
(да — 1, нет — 2): |
16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число | месяц | год |
17. Основные клинические данные: | |
18. Заключительный клинический диагноз: | код по МКБ-Х* |
Основное заболевание: | |
Осложнения основного заболевания: | |
Сопутствующие заболевания: | |
Протокол патолого-анатомического вскрытия № |
« | » | г. |
Наименование медицинской организации и отделения, |
Фамилия, имя, отчество умершего(ей) |
Пол: | 5. Дата рождения: число | месяц | год |
Дата смерти: число | месяц | год | , время |
месяц | год | , время |
Дата поступления
Фамилия, имя, отчество лечащего врача |
19. Наружный осмотр тела:
рост | см, масса тела | кг, |
телосложение | состояние питания | , | ||||||||||||||||||
состояние мышечной и костной систем | , | |||||||||||||||||||
кожный покров: головы | шеи | , | ||||||||||||||||||
груди | , туловища | , | ||||||||||||||||||
конечностей | , трупные пятна | ; | ||||||||||||||||||
трупное окоченение | , | |||||||||||||||||||
состояние естественных отверстий | , | |||||||||||||||||||
наружные половые органы | , | |||||||||||||||||||
операционные раны: длина разреза | см, характер | , | ||||||||||||||||||
швы | , выделения из раны | , | ||||||||||||||||||
следы инъекций и изменения в их зоне | . | |||||||||||||||||||
20. Брюшная полость: | расположение органов | , | ||||||||||||||
листки брюшины | , сращения | , | ||||||||||||||
наличие свободной жидкости в брюшной полости | ; | |||||||||||||||
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма | , | |||||||||||||||
печень | , селезенка | , | ||||||||||||||
большой сальник | , желудок | , | ||||||||||||||
кишечник | , мочевой пузырь | , | ||||||||||||||
червеобразный отросток | Желчный пузырь | . | ||||||||||||||
21. Грудная полость:
расположение органов | объем легкого | , | |||||||
сращения и плевральных полостях | жидкость | ; | |||||||
наружный осмотр сердца: форма | , расположение | ; | |||||||
вилочковая железа | . | ||||||||
22. Полость черепа:
мягкие покровы головы при отделении их от черепа | , | |||||||||||||||||
кости черепа | ; | |||||||||||||||||
оболочки головного мозга: мягкая | , | |||||||||||||||||
паутинная | , твердая | ; | ||||||||||||||||
кровенаполнение сосудов | ; | |||||||||||||||||
головной мозг: масса | , консистенция | , | ||||||||||||||||
вещество мозга | , | |||||||||||||||||
желудочки | , мозжечок | , | ||||||||||||||||
продолговатый мозг | , сосудистые сплетения | . | ||||||||||||||||
23. Органы кровообращения: сердце: размеры | , масса | , | ||||||||||||||||
эпикард и перикард | , | |||||||||||||||||
консистенция сердечной мышцы | , | |||||||||||||||||
кровенаполнение полостей сердца | , | |||||||||||||||||
сгустки крови | , | |||||||||||||||||
проходимость предсердно-желудочковых отверстий | , | |||||||||||||||||
толщина стенки желудочка левого | , правого | , | ||||||||||||||||
толщина межжелудочковой перегородки | , эндокард | , | ||||||||||||||||
миокард | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
клапаны сердца | , | |||||||||||||||||
венечные артерии | , | |||||||||||||||||
аорта | , легочные артерии | , | ||||||||||||||||
крупные вены | , | |||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||
24. Органы дыхания: околоносовые пазухи | , | |||||||||||||||||||
гортань | , слизистая оболочка трахеи и бронхов | , | ||||||||||||||||||
легкое: размеры | , форма | , | ||||||||||||||||||
воздушность | , | |||||||||||||||||||
плотность | , плевральные листки | , | ||||||||||||||||||
ткань легкого на разрезе | , | |||||||||||||||||||
патологические образования | , | |||||||||||||||||||
водная проба | , | |||||||||||||||||||
состояние поперечных срезов: сосудов | , бронхов | ; | ||||||||||||||||||
прикорневые лимфатические узлы | , | |||||||||||||||||||
паратрахеальные лимфатические узлы | . | |||||||||||||||||||
25. Органы пищеварения: язык | , небные миндалины | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
пищевод | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
желудок | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
кишка: тонкая | , толстая | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
печень: размеры | , масса | , форма | , | |||||||||||||||||||||||||||||||
консистенция | , окраска | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
характер поверхности | , вид на разрезе | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
желчный пузырь | , размеры | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
консистенция желчи | , стенки | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
внепеченочные желчные протоки | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||
поджелудочная железа: размеры | , масса | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
консистенция | , цвет | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
рисунок ткани на разрезе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры | , масса | , | |||||||||||||||||||
консистенция | , характер поверхности | , | |||||||||||||||||||
вид на разрезе | , толщина коркового вещества | , | |||||||||||||||||||
слизистая оболочка лоханок | ; | ||||||||||||||||||||
мочеточники | , мочевой пузырь | , | |||||||||||||||||||
предстательная железа | , матка | , | |||||||||||||||||||
маточные трубы | , | ||||||||||||||||||||
влагалище | , яичники | . | |||||||||||||||||||
28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры | , консистенция | , | ||||||||||||
вид: снаружи | , на разрезе | ; | ||||||||||||
надпочечники: форма | , цвет на разрезе | , | ||||||||||||
рисунок ткани | ; гипофиз | ; | ||||||||||||
паращитовидные железы | . | |||||||||||||
29. Костно-мышечная система: мышцы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
кости | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
суставы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): | код по МКБ-Х* |
Основное заболевание: | |
Осложнения основного заболевания: | |
Сопутствующие заболевания: | |
Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы | подпись |
Представитель ЛПУ:фамилия, инициалы | подпись |
30. 31. Для гистологического и прочих исследований (указать каких) взято: |
33. Описание результатов дополнительных исследований: | |
34. Патолого-анатомический диагноз | код по МКБ-Х* |
Основное заболевание: | |
Осложнения основного заболевания: | |
Сопутствующие заболевания: | |
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: | |
36. Дефекты оказания медицинской помощи: | |
37. Причина смерти:
38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: | |
39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы | подпись |
Заведующий патолого-анатомическим
отделением:фамилия, инициалы | подпись |
40. Дата «___» ______________ 20___ года.
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Х пересмотр).