ПРОТОКОЛ
| патолого-анатомического вскрытия № |
«___» _______________ 20___ г.
| 1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) | |
| 2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента № |
| 3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) | |
| 4. Пол: мужской 1, женский 2 |
| 5. Дата рождения: число | месяц | год |
| 6. Дата смерти: число | месяц | год | , время |
| 7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область |
| район | город | населенный пункт |
| улица | дом | квартира |
8. Местность: городская — 1, сельская — 2
9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке — 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке — 2, неизвестно — 3
10. Образование: профессиональное: высшее — 1, неполное высшее — 2, среднее — 3, начальное — 4; общее: среднее (полное) — 5, основное — 6, начальное — 7; не имеет начального образования — 8, неиз-
| вестно — 9 |
11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации — 1, прочие специалисты — 2, квалифицированные рабочие — 3, неквалифицированные рабочие — 4, занятые на военной службе — 5; пенсионеры — 6, студенты и учащиеся — 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве — 8, безработ-
| ные — 9, прочие — 10 |
12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка): число
| месяц | год | , время |
| 13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через |
| часов, | дней после начала заболевания |
| 14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) |
15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии
| (да — 1, нет — 2): |
| 16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число | месяц | год |
| 17. Основные клинические данные: | |
| 18. Заключительный клинический диагноз: | код по МКБ-Х* |
| Основное заболевание: | |
| Осложнения основного заболевания: | |
| Сопутствующие заболевания: | |
| Протокол патолого-анатомического вскрытия № |
| « | » | г. |
| Наименование медицинской организации и отделения, |
| Фамилия, имя, отчество умершего(ей) |
| Пол: | 5. Дата рождения: число | месяц | год |
| Дата смерти: число | месяц | год | , время |
| месяц | год | , время |
Дата поступления
| Фамилия, имя, отчество лечащего врача |
19. Наружный осмотр тела:
| рост | см, масса тела | кг, |
| телосложение | состояние питания | , | ||||||||||||||||||
| состояние мышечной и костной систем | , | |||||||||||||||||||
| кожный покров: головы | шеи | , | ||||||||||||||||||
| груди | , туловища | , | ||||||||||||||||||
| конечностей | , трупные пятна | ; | ||||||||||||||||||
| трупное окоченение | , | |||||||||||||||||||
| состояние естественных отверстий | , | |||||||||||||||||||
| наружные половые органы | , | |||||||||||||||||||
| операционные раны: длина разреза | см, характер | , | ||||||||||||||||||
| швы | , выделения из раны | , | ||||||||||||||||||
| следы инъекций и изменения в их зоне | . | |||||||||||||||||||
| 20. Брюшная полость: | расположение органов | , | ||||||||||||||
| листки брюшины | , сращения | , | ||||||||||||||
| наличие свободной жидкости в брюшной полости | ; | |||||||||||||||
| внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма | , | |||||||||||||||
| печень | , селезенка | , | ||||||||||||||
| большой сальник | , желудок | , | ||||||||||||||
| кишечник | , мочевой пузырь | , | ||||||||||||||
| червеобразный отросток | Желчный пузырь | . | ||||||||||||||
21. Грудная полость:
| расположение органов | объем легкого | , | |||||||
| сращения и плевральных полостях | жидкость | ; | |||||||
| наружный осмотр сердца: форма | , расположение | ; | |||||||
| вилочковая железа | . | ||||||||
22. Полость черепа:
| мягкие покровы головы при отделении их от черепа | , | |||||||||||||||||
| кости черепа | ; | |||||||||||||||||
| оболочки головного мозга: мягкая | , | |||||||||||||||||
| паутинная | , твердая | ; | ||||||||||||||||
| кровенаполнение сосудов | ; | |||||||||||||||||
| головной мозг: масса | , консистенция | , | ||||||||||||||||
| вещество мозга | , | |||||||||||||||||
| желудочки | , мозжечок | , | ||||||||||||||||
| продолговатый мозг | , сосудистые сплетения | . | ||||||||||||||||
| 23. Органы кровообращения: сердце: размеры | , масса | , | ||||||||||||||||
| эпикард и перикард | , | |||||||||||||||||
| консистенция сердечной мышцы | , | |||||||||||||||||
| кровенаполнение полостей сердца | , | |||||||||||||||||
| сгустки крови | , | |||||||||||||||||
| проходимость предсердно-желудочковых отверстий | , | |||||||||||||||||
| толщина стенки желудочка левого | , правого | , | ||||||||||||||||
| толщина межжелудочковой перегородки | , эндокард | , | ||||||||||||||||
| миокард | ||||||||||||||||||
| , | ||||||||||||||||||
| клапаны сердца | , | |||||||||||||||||
| венечные артерии | , | |||||||||||||||||
| аорта | , легочные артерии | , | ||||||||||||||||
| крупные вены | , | |||||||||||||||||
| . | ||||||||||||||||||
| 24. Органы дыхания: околоносовые пазухи | , | |||||||||||||||||||
| гортань | , слизистая оболочка трахеи и бронхов | , | ||||||||||||||||||
| легкое: размеры | , форма | , | ||||||||||||||||||
| воздушность | , | |||||||||||||||||||
| плотность | , плевральные листки | , | ||||||||||||||||||
| ткань легкого на разрезе | , | |||||||||||||||||||
| патологические образования | , | |||||||||||||||||||
| водная проба | , | |||||||||||||||||||
| состояние поперечных срезов: сосудов | , бронхов | ; | ||||||||||||||||||
| прикорневые лимфатические узлы | , | |||||||||||||||||||
| паратрахеальные лимфатические узлы | . | |||||||||||||||||||
| 25. Органы пищеварения: язык | , небные миндалины | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| пищевод | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| желудок | , | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| кишка: тонкая | , толстая | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| печень: размеры | , масса | , форма | , | |||||||||||||||||||||||||||||||
| консистенция | , окраска | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| характер поверхности | , вид на разрезе | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| желчный пузырь | , размеры | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| консистенция желчи | , стенки | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| внепеченочные желчные протоки | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| поджелудочная железа: размеры | , масса | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| консистенция | , цвет | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| рисунок ткани на разрезе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры | , масса | , | |||||||||||||||||||
| консистенция | , характер поверхности | , | |||||||||||||||||||
| вид на разрезе | , толщина коркового вещества | , | |||||||||||||||||||
| слизистая оболочка лоханок | ; | ||||||||||||||||||||
| мочеточники | , мочевой пузырь | , | |||||||||||||||||||
| предстательная железа | , матка | , | |||||||||||||||||||
| маточные трубы | , | ||||||||||||||||||||
| влагалище | , яичники | . | |||||||||||||||||||
| 28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры | , консистенция | , | ||||||||||||
| вид: снаружи | , на разрезе | ; | ||||||||||||
| надпочечники: форма | , цвет на разрезе | , | ||||||||||||
| рисунок ткани | ; гипофиз | ; | ||||||||||||
| паращитовидные железы | . | |||||||||||||
29. Костно-мышечная система: мышцы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| кости | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| суставы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): | код по МКБ-Х* |
| Основное заболевание: | |
| Осложнения основного заболевания: | |
| Сопутствующие заболевания: | |
| Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы | подпись |
| Представитель ЛПУ:фамилия, инициалы | подпись |
| 30. 31. Для гистологического и прочих исследований (указать каких) взято: |
| 33. Описание результатов дополнительных исследований: | |
| 34. Патолого-анатомический диагноз | код по МКБ-Х* |
| Основное заболевание: | |
| Осложнения основного заболевания: | |
| Сопутствующие заболевания: | |
| 35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: | |
| 36. Дефекты оказания медицинской помощи: | |
37. Причина смерти:
| 38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: | |
| 39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы | подпись |
Заведующий патолого-анатомическим
| отделением:фамилия, инициалы | подпись |
40. Дата «___» ______________ 20___ года.
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Х пересмотр).