Международная торговля услугами регламентируется посредством Генерального соглашения по торговле услугами (ГАТС), вступившем в силу в 1995 г. Данное Соглашение является одним из основополагающих документов Всемирной торговой организации (ВТО), последовательно реализующей идею о либерализации торговли между странами. Определение торговли услугами в ГАТС базируется на четырех типах сделок (в зависимости от способов поставки), которые применяются ко всем типам услуг, в том числе и к медицинским услугам.
Первый способ поставки услуг (трансграничный) предполагает, что поставщик и потребитель медицинских услуг находятся в разных странах, и услуга предоставляется посредством Интернета, телефона, факса или электронной почты (передача лабораторных анализов, проведение медицинских консультаций, диагностика заболеваний). С развитием информационно-коммуникационных технологий спрос на телемедицину резко возрастает, поскольку помимо развитых стран на этот рынок выходят и развивающиеся страны, стоимость услуг которых значительно ниже. Особенно здесь преуспели Индия, Куба и Филиппины. В Индии число занятых в сфере телемедицины выросло с 30,5 тыс. чел. в 2000 г. до 242,5 тыс. в 2005 г., а совокупный заработок за этот же период вырос в 15 раз, увеличившись с 264 млн. до 4 млрд.долл.
В последнее время все большую популярность в международном обмене приобретает телемедицина (дистанционная врачебная практика с использованием аудио- и видеосистем и техники передачи данных). Телемедицина включает передачу данных о пациентах, установление диагноза, консультации и лечение, а также дистанционные медицинское образование и передачу информации. По оценкам США, примерно 80% дорогостоящих визитов к специалистам могут быть заменены передачей данных о пациенте и разработкой программ лечения с помощью телекоммуникационных средств. Применение данного вида услуг ограничено, но ему уделяется все большее внимания. Услуги телемедицины, в основном, предлагаются крупными клиниками, и применяются внутри крупных корпораций
В рамках второго способа поставки услуг (потребление услуг за рубежом), прежде всего, выделяют медицинский туризм. Мировой рынок медицинского туризма на современном этапе стабильно растет. За период 2004-2008 гг. прирост составил 1,5 раза, и в 2008 г. ранок оценивался в 60 млрд.долл. Согласно оценкам аналитиков McKinsey & Company в 2012 г. рынок достигнет отметки в 100 млрд.долл., продемонстрировав тем самым рост в 2,5 раза с 2004 г.
Наибольшее число поездок с целью получения медицинской помощи приходится на азиатские страны. Азиатский рынок медицинского туризма составляет более 3 млрд.долл., одна треть из которых приходится на Таиланд, вторую треть примерно поровну делят Индия и Сингапур, а последняя треть распределена между другими азиатскими странами (Малайзия, Филиппины, Индонезия). Нетрудно заметить, что в стоимостном выражении доля этих стран весьма невелика – всего 5%. Это можно объяснить низкой стоимостью медицинских услуг в азиатских странах, по сравнению с европейскими и американскими клиниками, куда предпочитают ехать клиенты, не стремящиеся сэкономить на здоровье.
Разница в стоимости медицинских услуг очень велика, особенно если сравнивать развитые западные страны с многонаселенным Востоком. Так, например, американские пациенты могут сэкономить около 95% на операции по замене сердечного клапана (без учета транспортных затрат). В среднем, по расчетам Deloitte получение медицинской услуги за пределами США обходится на 30-70% дешевле, в зависимости от местоположения страны и специфики процедуры. Таким образом, руководствуясь мотивом экономии затрат, потребитель пользуется услугами тех стран, где издержки будут меньшие, чем на родине.
Третий способ поставки (коммерческое присутствие за рубежом) предусматривает создание больниц, лечебно-диагностических центров и других форм медицинских организаций иностранными операторами, т.е. речь идет о прямых иностранных инвестициях (ПИИ). На сегодняшний день многие развивающиеся страны открыли сферу здравоохранения для привлечения иностранных инвестиций. Приток иностранного капитала способствует развитию инфраструктуры в стране, трансферту высоких технологий и получению ценного опыта работы для местного населения.
Среди наиболее открытых стран для ПИИ в здравоохранение выделяют, в основном, развивающиеся страны (Индия, Индонезия, Непал, Шри-Ланка и Таиланд). К примеру, в Индии за период с 2000 по 2006 гг. в 2 раза увеличился объем ПИИ в сферу здравоохранения и было реализовано 90 инвестиционных проектов, среди которых создание 21 госпиталя. Помимо этого, в Индии весьма успешно функционируют совместные предприятия.
И, наконец, четвертый способ поставки (физическое присутствие отечественных специалистов за рубежом) предполагает временное пребывание медицинского персонала за рубежом. Однако ГАТС не определяет точное значение «временного» пребывания за границей. Очевидно, что такой способ поставки услуг здравоохранения трудно оценить с точки зрения «временности», ведь иногда медицинское обслуживание достаточно трудоемко и требует различных процедур, растянутых по времени. Нехватка необходимого персонала принимающей страны только удлиняет пребывание иностранного специалиста. Так, например, правительство Китая и Кубы отправляет свои медицинские кадры в страны Африки в рамках краткосрочных оплачиваемых контрактов.
Стоит заметить, несмотря на то, что многие страны активно участвуют в международной торговле медицинскими услугами, здравоохранение является одним из наиболее закрытых секторов услуг. В рамках классификатора услуг ГАТС торговля медицинскими услугами затрагивает несколько субсекторов. Во-первых, «профессиональные услуги», среди которых выделяют медицинские и стоматологические услуги, а также услуги акушерок, медсестер, физиотерапевтов и парамедиков. Во-вторых, «услуги связанные со здравоохранением и социальные услуги», где отдельной строкой обозначены больничные услуги и другие услуги здравоохранения.
Если посмотреть на объем обязательств по каждому из четырех субсекторов, имеющих отношение к сфере здравоохранения, то меньше всего ограничений касается медицинских и стоматологических услуг (54 страны открыли для иностранцев данный субсектор), далее следуют больничные услуги (44 страны), а затем услуги акушерок, медсестер, физиотерапевтов и парамедиков (29 стран). США и Япония взяли на себя обязательства только по одному субсектору (больничные услуги и другие услуги здравоохранения); при этом остались определенные ограничения по доступу на рынок и национальному режиму в зависимости от способа поставки медицинской услуги.
Либерализация торговли медицинскими услугами может повлечь за собой как положительные, так и отрицательные последствия для стран-импортеров и экспортеров такого рода услуг.
Безусловно развивающиеся страны получают весомые преимущества, допуская на внутренний рынок иностранных провайдеров. Помимо доступа населения к качественным медицинским услугам, страна-реципиент получает возможность трудоустройства местных специалистов, использования передовых технологий в здравоохранении, развитие инфраструктуры и т.д.
Однако есть и негативное влияние, которому подвергаются развивающиеся страны благодаря организации иностранных госпиталей или иных медицинских центров. Возможно формирование двухуровневой системы здравоохранения с коммерческим и общественным сегментом. В первом из них сосредоточиваются высокоспециализированные технологии и медицинские кадры, что привлекает как население, так и самих медицинских работников. Последнее может привести к «утечке мозгов» из общественного сектора в коммерческий, поскольку помимо профессионального оснащения больниц и клиник в иностранном сегменте, как правило, оплата труда выше, чем в отечественном.
Другой отрицательной чертой, проистекающей из функционирования частного, в том числе иностранного медицинского сектора, является так называемое «кремовое скольжение», которое можно проиллюстрировать на примере Таиланда. В этой стране наблюдался отток поставщиков медицинских услуг из общественного сектора здравоохранения в частный, где благодаря появлению совместных больниц с иностранными компаниями, этот сегмент стал более перспективным. Это привело к общему ухудшению эффективности системы здравоохранения, поскольку имелась нехватка персонала в общественном секторе, и люди были вынуждены длительное время ожидать нужные операции и даже визит к специалистам. Был нарушен принцип, на котором базируется большинство систем здравоохранения: здоровый платит за больного, богатый за бедного. Т.е., те, кто нуждается в медицинской помощи в меньшей степени, но могут платить большие деньги, имеют более широкий доступ к организациям здравоохранения, в то время, как особо нуждающиеся пенсионеры и малоимущее население сталкивается с нехваткой необходимых специалистов и очередями на госпитализацию.
Таким образом, либерализация торговли медицинскими услугами может принести развивающимся странам, как дополнительную выгоду, так и новые проблемы. С одной стороны, это является мощным импульсом для дальнейшего развития мирового рынка медицинских услуг и доступа населения к качественным услугам здравоохранения. А с другой стороны, в условиях неразвитости национальных систем здравоохранения большинства развивающихся стран, открытие границ для свободной торговли медицинскими услугами может повлечь за собой стагнацию национальной системы здравоохранения и усиление неравенства в получении медицинских услуг.