УПРАВЛЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ МИГРАЦИИ ГУ МВД РОССИИ ПО ГОРОДУ МОСКВЕ
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
┌────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────┐
│Вид на жительство серия ____ N _________│ │ │
│выдан "__" _____________________ 20__ г.│ │ │
│Начальник ______________________________│ │ Место │
│ (наименование территориального│ │ для │
│ органа ФМС России) │ │ фотографии │
│ │ │ │
│__________ _________ ___________________│ │ │
│ (подпись) (фамилия, инициалы)│ │ (35 x 45 мм) │
│"__" __________ 20__ г. │ М.П. <2> │ │
└────────────────────────────────────────┘ └──────────────┘
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением ПЕРЕЕЗД НА ПОСТОЯННОЕ
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ, ПОЛУЧЕНИЕ ГРАЖДАНСТВА РФ, ЖЕНА – ГРАЖДАНКА РФ, ИМЕЮ РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ № 702/15/131 от 09.09.2015г. до 09.09.2018г. ВЫДАНО УФМС РОССИИ ПО Г.МОСКВЕ
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ЕРОХИН МАКСИМ
(фамилия, имя, отчество
YEROKHIN MAKSYM
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
УРОЖДЕННЫЙ – ЕРОХИН МАКСИМ СТАНИСЛАВОВИЧ
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
ФАМИЛИЮ, ИМЯ И ОТЧЕСТВО НЕ МЕНЯЛ
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
отчества, причину и дату изменения (изменений))
2. Число, месяц, год и место рождения 08 марта 1994 г., пгт. Белое, Лутугинского р-на, Луганской области, Украина
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) ГРАЖДАНИН УКРАИНЫПО РОЖДЕНИЮ, ГРАЖДАНСТВО ИНЫХ ГОСУДАРСТВ НЕ ИМЕЛ И НЕ ИМЕЮ
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол МУЖСКОЙ
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ПАСПОРТ AA111111, ВЫДАН 15 ноября
Г., ОРГАН ВЫДАЧИ 2RUS. ДЕЙСТВИТЕЛЕН ДО 05 ноября 2024 г.
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность УКРАИНЕЦ
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ХРИСТИАНСТВО
(указывается по желанию)
8. Семейное положение ЖЕНАТ, V-МЮ №681033, 17 АПРЕЛЯ 2015 г., ДВОРЕЦ БРАКОСОЧЕТАНИЯ №4 УПРАВЛЕНИЯ ЗАГС МОСКВЫ
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Ерохина Юлия Евгеньевна | 16.06.1988 РСФСР, г.Москва | Россия | Россия, г.Москва, ул. Абрамцевская д.16б, кв.119 | ООО «Автоматизация Бизнеса» |
| мать | Ерохина Татьяна Викторовна | 07.06.1974 УССР г.Луганск | Украина | Россия, г.Москва, ул. Абрамцевская д.16б, кв.119 | Не работает |
| отец | Ерохин Станислав Геннадиевич | 30.12.1971 УССР, г.Луганск | Украина | Россия, г.Москва, ул. Абрамцевская д.16б, кв.119 | Не работает |
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,
предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| НОЯБРЬ | ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ | СТУДЕНТ ЛУГАНСКОГО НАЦИОНАЛЬНОГО АГРАРНОГО УНИВЕРСИТЕТА | УКРАИНА, г. ЛУГАНСК |
| ОКТЯБРЬ | ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ | МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДАЖАМ, ООО «АВТОМАТИЗАЦИЯ БИЗНЕСА» | РОССИЯ, г. МОСКВА, ул. ВОРОНЦОВСКАЯ, д. 35А стр. 1 |
11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на
временное проживание:
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | 271 558, 51 руб. |
| 2. Доход от иной деятельности | НЕ ИМЕЮ |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | НЕ ИМЕЮ |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | НЕ ИМЕЮ |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | НЕ ИМЕЮ |
| 6. Иные | НЕ ИМЕЮ |
12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 971502543890, СВИДЕТЕЛЬСТВО СЕРИЯ 77 №014167426, ПРИСВОЕН 23 НОЯБРЯ 2015 Г. ИНСПЕКЦИЕЙ ФЕДЕРАЛЬНОЙ НАЛОГОВОЙ СЛУЖБЫ№15 ПО Г.МОСКВЕ
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации НЕПОГАШЕНУЮ ИЛИ
НЕСНЯТУЮ СУДИМОСТЬ ЗА СОВЕРШЕНИЕ ТЯЖКОГО ИЛИ ОСОБО ТЯЖКОГО ПРЕСТУПЛЕНИЯ НА
ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ЗА ЕЕ ПРЕДЕЛАМИ НЕ ИМЕЮ
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон РОССИЯ, 127572, ГОРОД
МОСКВА, УЛИЦА АБРАМЦЕВСКАЯ, ДОМ 16Б, КВАРТИРА 119, +7(915)178-13-18.
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод паспорта, справки 2-НДФЛ, сертификат об отсутствии ВИЧ- инфекции, медицинское заключение о состоянии здоровья, заключение врача психиатр - нарколога, сертификат о владении русским языком, знаний истории России и основ законодательства Российской Федерации, квитанция об уплате государственной пошлины.
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от
25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
__ ______________________ 20__ г. ________________________________
(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
______________________________________ ___________ ______________________
(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)
принявшего документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.