/все пункты обязательны для заполнения/
1. Фамилия Имя Отчество /полностью/
2. Дата рождения (год, число, месяц)
3. Адрес проживания
4. Номера контактных телефонов
5. Основное образование (школа, класс)
6. Дополнительное образование (учреждение, коллектив)
7. Свидетельство о рождении / паспорт
8. Фамилия Имя Отчество одного из родителей
9. Адрес по прописке
10. Номера контактных телефонов
11. Электронная почта
12. Паспортные данные (№, серия, кем выдан, когда)
13. Социальный номер
14. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
Обсудите с ребенком и вместе ответьте на следующие вопросы:
15. Какими результатами и достижениями в жизни своего ребенка Вы гордитесь?
16. Какими на Ваш взгляд он обладает качествами и способностями?
17. Расскажите о его увлечениях и интересах.
18. Ваше семейное жизненное кредо.
19. Что Вы больше всего цените в своей семье?
20. Занимается ли Ваш ребенок добровольческой (волонтерской) деятельностью? (Если да, то расскажите, в какой общественной организации он состоит или с какой сотрудничает, какую функцию там выполняет.)
21. Что способствовало Вашему решению принять участие в конкурсе?
22. Назовите людей, которых Вы уже считаете достоянием Уфы и почему?
23. Хотели бы Вы войти в историю города, если да, то как?
24. Участвовали ли Вы в подобных мероприятиях и имеете ли опыт презентации себя и своего дела?
25. Какую свою мечту Вы еще не воплотили?
26. Из каких источников узнали о проведении конкурса на соискание Премии?
27. Представьте полную информацию о победах, успехах, заслугах номинанта, которые приносят или принесли славу и пользу городу Уфе и его жителям. Чем вы занимались, какие результаты Вами получены.
28. Расскажите о конкретных достижениях и делах номинанта за 2014-2015 гг. и о том, что изменилось в городе, обществе или в людях, благодаря его деятельности /не более 1 страницы/, какие количественные и качественные результаты получены, и как они способствуют развитию города и его жителей. Приведите примеры.
29. Расскажите о Ваших новых планах и идеях, которыми планируете заняться в будущем, каких успехов хотите достичь.
Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации.
________________________/ _______________________
Дата
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
ПРОЕКТ _____________________________________________________________________________
Название проекта
| Наименование организации | ||||||||||
| Организационно-правовая форма | ||||||||||
| (отметить знаком “Х”) | общественная организация | |||||||||
| государственное или муниципальное учреждение | ||||||||||
| общественное или иное учреждение | ||||||||||
| благотворительный или иной фонд | ||||||||||
| автономная некоммерческая организация | ||||||||||
| некоммерческое партнерство | ||||||||||
| ассоциация или союз | ||||||||||
| орган территориального общественного самоуправления | ||||||||||
| Адрес (место нахождения) | ||||||||||
| Контактный телефон / факс | ||||||||||
| Адрес электронной почты | __________________________________________________________________ | |||||||||
| Сайт | ||||||||||
| Руководитель организации | |
| (Ф.И.О. и должность) | |
| Руководитель проекта (Ф.И.О. | |
| и должность в организации) | |
| Контактный телефон, электронный адрес руководителя проекта | |
| Бюджет проекта (общая сумма) | |
| 1. | Краткое описание проекта В данном пункте сформулируйте и обоснуйте актуальность проблемы, к которой Вы обращаетесь и на решение которой направлен данный проект; обоснуйте, почему возникла необходимость в выполнении данной работы, и почему именно Ваша организация сможет решить эту проблему наиболее эффективно. | |||||||||||||||||||
| 2. | Сроки реализации | |||||||||||||||||||
| 3. | Целевая аудитория / на кого конкретно направлен проект, какую группу населения они представляют, сколько человек планируется охватить деятельностью по проекту/ | |||||||||||||||||||
| 4. | География проекта /где будет реализовываться проект/ | |||||||||||||||||||
| 5. | Цели и задачи проекта | |||||||||||||||||||
| 6. | Предполагаемые партнеры, участвующие в административной, информационной, финансовой и иной поддержке проекта | |||||||||||||||||||
| 7. | План реализации проекта. Составьте план-график работ, т.е. что и когда будет происходить, включая предполагаемые даты начала и окончания работ по данной заявке. Если это применимо к вашему проекту, укажите различные стадии проекта. | |||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||
| 8. | Результат, который будет получен по итогам реализации проекта | |||||||||||||||||||
| 9. | Что конкретно изменится в городе после реализации Вашего проекта. | |||||||||||||||||||
| 10. | Как в дальнейшем будет реализовываться проект. | |||||||||||||||||||
| 11. | Мониторинг и оценка результатов Укажите, каким образом вы будете оценивать эффективность проекта. | |||||||||||||||||||
| 12. | Дополнительная информация | |||||||||||||||||||
| 13. | Бюджет проекта /запрашиваемая сумма не более 15000-00 рублей/ Распишите статьи расходов. |
| Статьи бюджета | Запрашиваемая сумма, руб. | Софинансирование | Всего, руб. | |
| Собственные средства организации, руб. | Вклад из других источников, руб. | |||
| Оборудование и материалы | ||||
| Аренда помещений и оборудования для реализации проекта | ||||
| Командировочные и транспортные расходы | ||||
| Издательские расходы | ||||
| Расходные материалы (включая канцелярские товары) | ||||
| ВСЕГО: |
| ИТОГО запрашивается |