КЛИНИЧЕСКИИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ ВЕК И КОНЪЮНКТИВЫ
Автор: С.А. Новиков, профессор кафедры офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Нарушение анатомо-функциональной целостности век и конъюнктивы в результате воздействия повреждающих факторов механической природы.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| S01.1 | Открытая рана века и окологлазничной области |
| S05.0 | Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле |
КЛАССИФИКАЦИЯ:
Раны век могут быть поверхностными (несквозными), захватывающими кожу или кожу вместе c мышечным слоем, или же глубокими (сквозными), проходящими через всю толщу века, в том числе и конъюнктиву. Сквозные ранения подразделяются на ранения с повреждением края века и без его повреждения.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика:
Диагностика ранений век и конъюнктивы обычно не представляет затруднений: на фоне отёчной и гиперемированной области выявляется дефект века, который может быть сквозным или несквозным, что уточняется с помощью стерильного зонда.
Клиническая картина ранений век и конъюнктивы:
- жалобы на боли в области век, незначительное ухудшение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение;
- наличие раны век и конъюнктивы глазного яблока;
- наличие посторонних частиц и инородных тел в области ран век и конъюнктивы;
- пальпация области раны умеренно болезненна;
Лечение на догоспитальном этапе:
- туалет раны
- инородные тела, имплантированные в оболочки глаза не извлекаются при помощи хирургического инструментария
- асептическая повязка, легкая
- кеторолак (кетарол 1 мл) внутримышечно (В, 1+)
Показания к доставке в стационар:
Все пациенты, нуждающиеся в хирургической обработке раны век и конъюнктивы подлежат безотлагательной доставке в специализированный стационар.
Прогноз:
В случае правильного оказания скорой медицинской помощи и своевременной доставке больного в стационар прогноз благоприятный.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Диагностика:
Объективные клинические признаки ранений век и конъюнктивы (при осмотре пациента врачом-офтальмологом при помощи щелевой лампы):
- нарушение целостности век и конъюнктивы век и глазного яблока;
- гиперемия кожи век и конъюнктивальная инъекция глазного яблока;
- наличие инородных тел в области кожной раны или сводов конъюнктивы.
При осмотре больного с ранением века необходимо решить, нуждается ли он в хирургическом пособии с наложением швов или же можно ограничиться консервативным лечением Хирургическая обработка раны века показана при:
- несквозной, но обширной зияющей ране;
- сквозной ране;
- нарушении целости свободного края века;
- частичном отрыве века.
Протокол обследования больных с ранениями век и конъюнктивы:
- сбор анамнеза с учетом факторов риска (наличие травмы), обстоятельств (работа со слесарным инструментом без специальных средств защиты);
- визометрия, рефрактометрия (в случае невозможности её проведения на пострадавшем глазу – исследование парного глаза);
- биомикроскопия;
- офтальмоскопия;
- при наличии признаков сочетанного повреждения век, конъюнктивы и глазного яблока рентгенографическое исследование.
Лечение:
- рана очищается тампоном, увлажненным дезинфицирующим раствором от загрязняющих ее посторонних частиц;
- края раны обрабатываются 70% спиртовым раствором;
- при несквозном ранении наложение швов, соединяющих кожно- мышечную пластику век (В, 2++);
- при сквозном ранении обязательны вдухэтажные швы – отдельно на кожно-мышечную пластинку и отдельно на конъюнктивально-хрящевую (В, 2++);
- если ранение сопровождается нарушением целостности ресничного края, первый шов накладывать (но не затягивать) на эту зону с тем, чтобы сформировать свободный край;
- если рана век и конъюнктивы сочетается с ранением глазного яблока никакой хирургической обработки не проводить и срочно направить пациента в офтальмологическое отделение, где может быть произведена исчерпывающая хирургическая обработка раны;
- при повреждении слезных канальцев рану не обрабатывать и срочно направить пациента в специализированное отделение, в котором может быть произведено формирование слезоотводящего тракта с проведением силиконовых нитей (В, 2+);
- инстилляции антибактериальных и противовоспалительных препаратов (вигамокс, дикло-Ф) (В, 2++);
- монокулярная повязка.
Дальнейшее ведение пациента:
- снятие швов на 5-7 сутки после первичной хирургической обработки;
- после окончания стационарного лечения пациент поступает на диспансерный учет к врачу-офтальмологу по месту жительства с необходимыми рекомендациями (в том числе промывании слезных путей, если они были повреждены и восстановлены хирургическим путем).
Прогноз: при своевременной и правильной первичной хирургической обработке ран век и конъюнктивы и последующего послеоперационного ведения благоприятный.
Показания для госпитализации в офтальмологическое отделение стационара:
· Обширные ранения век с потерей тканей.
· Сочетание повреждения век и конъюнктивы с ранением глазного яблока и стенок орбиты.
· Повреждение слезных канальцев.
Прогноз: степень восстановления формы глазной щели и функции слезоотведения зависит от полноты и правильности хирургического пособия.
Без лечения или при неправильном наложении швов на края раны возможно образования дефектов век (колобом), которые наносят существенный урон в эстетическом восприятии орбитальной области и влекут за собой нарушении функции моргания (неполное смыкание глазной щели).
Литература:
1. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Джалиашвили О.А. Глазные болезни: Для врачей общей практики: Справочное пособие./Ю.С. Астахов и др. 2-е изд., испр. и доп. – СПб.:СПецЛит, 2004.-240 с.: ил.- ISBN 5-299-00281-5
2. Астахов Ю.С., Джалиашвили О.А., Логинов Г.Н. Неотложная офтальмологическая помощь: Указания к практическим занятиям студентов лечебного и стоматологического факультета. - СПб.: Издательство СПбГМУ.- 2004.- 36 с.
3. Офтальмология: руководство/ под. ред. Д.П. Элерса, Ч.П. Шаха; перевод с англ. Под общей редакцией Ю.С. Астахова.- М.:
МЕДпресс -, 2012. - 544 с: ил.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |