РСФСР и состояла в гражданстве СССР, свидетельство о рождении V-ЮК № 654321
выдано 12.01.1966 года отделом ЗАГС гор. Апрелевка Московской области ______
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации __ не имею_____________________________________________
___________________________________________________________________________
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется),
___________________________________________________________________________
дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника
Государственной программы) __ не являюсь ____________________________________
(если да, то указывается номер
___________________________________________________________________________
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования,
специальность, название профессии, направление подготовки окончила в 1983__
году среднюю общеобразовательную школу № 1 города Апрелевка Московской_____
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную
Области. Аттестат об основном общем образовании В № 654321, выдан 04.06.1983
года средней_______ общеобразовательной школой № 1 города Апрелевка_________
деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) ___ не имею _________________
(номер диплома,
дата и место выдачи)
14. Семейное положение _ не замужем __________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
___________________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| отец | Петров Сергей Олегович | 10.03.1941 гор. Чехов Московской области | Умер 01.02.2013 года | ||
| мать | Петрова Оксана Ивановна | 02.02.1946 гор. Клин Московской области | Умерла 10.04.2014 года | ||
| брат | Петров Олег Сергеевич | 23.06.1969 гор. Чехов Московской области | Россия | Московская область, город Апрелевка, улица Щорса, дом 789, квартира 11 | Не работает |
| сын | Иванов Сергей Иванович | 15.03.1989 Украинская ССР, город Донецк | Украина | Украина, город Донецк, улица Советская, дом 333, корпус 2 квартира 5 | Не работает |
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным
программам, образовательным программам среднего профессионального
образования и образовательным программам высшего образования, военную
службу) <4>:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 03.2009 | 03.2011 | Уборщица в закрытом акционерном обществе «Дары Донбасса» | Украина, гор. Донецк, улица Абрикосовая, дом 321 |
| 04.2011 | 05.2014 | Не работала | Украина, город Донецк, улица Советская, дом 333, корпус 2 квартира 5 |
| 06.2014 | по настоящее время | Не работаю | Московская область, город Апрелевка, улица Щорса, дом 789, квартира 11 |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) _ не имею ______
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
_________ любая трудовая деятельность по предложению работодателя ____________
19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации __ заработная плата на основном месте работы _______________________
___________________________________________________________________________
20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ___ не имею ____
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
___________________________________________________________________________
дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства Московская область, город ________
Апрелевка, улица Щорса, дом 789, квартира 11 _______ ________________________________
___________________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копия национального паспорта с нотариально удостоверенным переводом, нотари-
ально удостоверенная копия свидетельства о рождении, 2 личные фотографии____
в 2-х экземплярах, квитанция об уплате государственной пошлины, копия мигра-
ционной карты_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального
закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации".
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим │
│ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы │
│ │
│Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в│
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование территориального органа ФМС России) │
│сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом │
│иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных│
│заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых│
│утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003│
│N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для│
│окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования│
│разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без│
│гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в│
│Российской Федерации". │
│ _______________________________________│
│ (подпись заявителя, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание,
согласен.
"__" _____________ 20__ г. ________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
_______________________________________ ____________ ______________________
(должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы)
должностного лица, принявшего
документы)
--------------------------------
<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.