Биоэтика как моральная «аутопсия»

Работа морального философа основывается на простом и самоочевидном предположении — без его помощи люди не смогут различить что хорошо, а что плохо для них, что является «добром», а что «злом». Профанам лишь кажется, что они знают толк в этом сугубо важном вопросе. Моральная философия, начиная с Платона, постоянно занята разоблачением этой кажимости, уличением профана в опасном для себя невежестве и демонстрацией невидимых обычному глазу, погрязшему всуете и хаосе обыденной жизни, некоторого истинного порядка морального бытия, его «вечные» законы.

Визуализация, обнаружение (выведение из глубины наружу) истинного морального порядка является условием исправления, морального исцеления как отдельного человека, так и общества в целом. Биоэтика, в частности, пытается реализовать эту задачу в современной биомедицине, проясняя сущность существующих в ней отношений между моральными субъектами и предлагая пути их упорядочивания.

Приведу характерное высказывание одного из ведущих американских теоретиков Роберта Витча: «То, что мы обнаруживаем перед собой [в обыденной жизни] - это многообразие несистематичных, нерефлексивных этических позиций или традиций. То, что необходимо сделать - это привести в порядок хаос, который мы называем традициями, придать медицинской этике некоторую структурность с тем, чтобы врачи, другие медицинские профессионалы, разработчики государственных программ в здравоохранении и потребители медицинских услуг — все, кто по необходимости участвуют в принятии медицинских решений, — смогли бы получить представление о собственном месте и понять, почему они могут оказаться в конфликтном отношении друг с другом».

Как обнаружить истинный порядок — некое морально обоснованное «собственное» место человека в отношении к другому и самому себе? В какое зеркало следует взглянуть, чтобы узнать себя? Анатом вглядывается в зеркало смерти, открывающем для него просвет истины, в котором и глаз его становится «собственным», и то, что он созерцает в трупе, приобретает вид «собственного» предмета созерцания, от которого скальпель взгляда отделил все эмпирически случайное — несобственное. Аналогично поступает и моральный философ. Для обнаружения истинного порядка он также разворачивается лицом к смерти. Он также рассекает плоть «трупа». Правда, трупа особого рода — исторического события, воплощенного в плоть повествования, которая так же, как и обычная плоть, подвержена быстрому разложению (амнезии). Биоэтика началась и развивается путем анатомирования «казусов» — отдельных событий из жизни биомедицины, ставших предметом серьезных публичных обсуждений. Причем точно так же, как и врач, профессиональный философ (богослов) выступает на сцене этих обсуждений в качестве привилегированного свидетеля истины, которая, в принципе, ненаблюдаема профанным взглядом.

Любопытно и иное совпадение. Анатомы эпохи Возрождения, как, впрочем, и последующих эпох до формирования в медицине института «клиники», испытывали серьезные трудности с добычей трупов. Везалий и Пирогов порой рисковали жизнью. Предрассудки, традиции и законы защищали тела умерших от назойливого любопытства анатомов. Точно так же и в современной биомедицине — получить философу реальный казус для профессионального «препарирования» и обнаружения «истины» дело сложное. Нужно чтобы кто-либо из врачей нарушил корпоративные писанные и неписаные правила и «разгласил» сведения об имевшем место событии. Некоторый «материал» дают журналисты-папарацци. как бы крадущие фрагменты умирающих событий у их законных «хозяев» для продажи на «ярмарке» публичных представлений (например, факты торговли органами для трансплантаций). Так же и анатомы прежних времен нередко были попутчиками и соучастниками грабителей могил. Каждый брал свое — кто одежонку, а кто труп или его фрагменты. Институт «этических комитетов», активно формирующийся в лоне биомедицины, является эквивалентом «клиники», в которой доступ к телу казусов с целью их морального препарирования получает институализированную форму.

Однако от исторических аналогий вернемся к делу - предмету обсуждения. Что видит моральный «прозектор», вскрывая скальпелем рационального анализа тело ушедшего в мир памяти события — казуса? Как и в случае с анатомом, его суждение звучит как ответ на требование «Узнай себя»! И что не менее любопытно — в качестве самоочевидной истины собственно человеческого в человеке он также узнает своеобразного «атлета» - «личность». Гармоническая организация личности как морального «атлета» схвачена в доктрине «автономного субъекта».

У. Гэйлин и Б. Дженнингс связывают генезис автономии как основного в западноевропейской культуре типа самоидентификации человека с четырьмя историческими трансформациями — эпохой Возрождения, давшей человеку представление о самом себе как творце собственного мира, эпохой Реформации, убравшей посредника между Богом и человеком (священника), возникновением капитализма, подорвавшего традиционные сообщества и создавшего «общий рынок» идей и ценностных ориентации, а также эпохой буржуазных революций, заложивших основы либеральной демократии, для которых характерно. прежде всего, представление о власти как результате делегирования полномочий от граждан правительству⁷¹. Отмеченные выше радикальные преобразования в отношении человека к самому себе, миру и Богу, сплавившись воедино в тигле западной культуры, дали начало той эпохе, у которой эпоха биотехнологий заимствует свой этический стандарт. Речь идет об эпохе Просвещения.

Какова же метафизическая «анатомия» автономного субъекта - личности? Кант в заметке «Ответ на вопрос: Что такое Просвещение?» писал: «Просвещение - это выход человека из состояния своего несовершеннолетия, в котором он находится по собственной вине. Несовершеннолетие есть неспособность пользоваться своим рассудком без руководства со стороны кого-то другого. Несовершеннолетие по собственной вине - это такое, причина которого заключается не в недостатке рассудка, а недостатке решимости и мужества пользоваться им без руководства со стороны кого-то другого»⁷². Любопытно, что Кант дает понятию Просвещение негативное определение как «выход» из несовершеннолетия (морального детства). Пора жизни, которая встречает человека на «выходе» из детства— это цветущая молодость. Причем атрибутами этой метафизической «молодости» или «зрелости» являются атлетические моральные характеристики — «мужества» и «решимости». Физическое изображение атлетического тела эпохи Возрождения как бы трансформируется в метафизическую фигуру автономного субъекта, решительно и мужественно пользующегося собственным рассудком, совершая тот или иной поступок.

Биоэтика в своей атаке на медицинский патернализм не могла не воспользоваться столь мощным антипатерналистским потенциалом идеала «автономного субъекта». Тем более и сам Кант недвусмысленно выступал против врачей, играющих роль «опекунов». «Ведь как удобно быть несовершеннолетним! Если у меня есть книга, мыслящая за меня, если у меня есть духовный пастырь, совесть которого может заменить мою, и врач, предписывающий мне какой-то образ жизни, и т.п., то мне нечего и утруждать себя... То, что значительное большинство людей (и среди них весь прекрасный пол) считает не только трудным, ной весьма опасным переход к совершеннолетию, — это уже забота опекунов, столь любезно берущих на себя верховный надзор над этим большинством»⁷³. Если анатомические рисунки «человека вообще»⁷⁴ практически всегда представляют мужское тело, то идеал «личности» - совершеннолетнего автономного субъекта также имеет ярко выраженные мужские характеристики. Женщина («прекрасный пол») естественным образом не совпадает с ним и выпадает из центральной самоидентификации культуры. Поэтому когда Кант или кто-либо из основоположников Просвещения говорит о «человечестве в своем лице» или о правах человека, то речь идет о гомосексуальном мужском сообществе решительных интеллектуалов («знающих»). Именно представителям этой элиты и адресовано требование отказаться от опеки других. Не случайно, что первая волна движения в защиту прав женщин по сути шла под лозунгом — «хотим быть как мужчины» (фигуры «эмансипе» типа Жорж Занд в этом смысле парадигмальны). Фрейдизм так же лишь озвучивает предрассудок эпохи, рассматривая фаллос и связанный с ним комплекс кастрации как универсальную доминанту психического и культурного развития.

До начала 60-х годов XX столетия пациенты (так же как женщины и дети) рассматривались в качестве не вполне полноценных существ, вверенных отеческой заботе врачебного сословия. В историях болезни, рассказываемых медицинским дискурсом, они как страдающие личности попросту отсутствовал и. Приведу выразительное свидетельство Льва Толстого из повести «Смерть Ивана Ильича»: «Для Ивана Ильича был важен только один вопрос: опасно ли его положение или нет? Но доктор игнорировал этот неуместный вопрос. Сточки зрения доктора, вопрос этот праздный и не подлежал обсуждению, существенно только взвешиванье вероятностей — блуждающей почки, хронического катара и болезни слепой кишки. Не было вопроса о жизни Ивана Ильича, а был спор между блуждающей почкой нелепой кишкой...».

История болезни, как она повествуется врачебным дискурсом, открывает мир страдания, в котором реально существуют лишь образования, открываемые в опыте анатомической аутопсии. Вопрос Ивана Ильича «неуместен» в буквальном смысле — «места» для личности, переживающей опасность — угрозу для своей жизни, в этом мире не предусмотрено. Встраивание моральных дискурсов в аппараты биотехнологий приводит к усложнению практики рассказа историй болезни. Пациент в качестве личности получает в них особое «место» — место «морального субъекта». Однако дар собственного места одновременно оборачивается его изъятием. Ведь подлинное «место» этого места профану не известно. «Получить представление о собственном месте» и как следствие стать «собой» и стоять на «своем» профан способен только под чутким руководством эксперта в вопросах морали. Возникает парадокс — моральный философ требует от профана — имей мужество действовать «сам». Однако этот «сам» относится не к этому здесь и теперь присутствующему уникальному человеческому существу, а к инсталлированному моральным дискурсом в его сознание стандарту самости — автономному субъекту. Моральный дискурс тем самым действует по принципу «караоке», давая пациенту возможность выразить «себя» «поставленным» (т.е. и настроенным на истину, и приобретшем форму хайдеггеровского «постава») голосом морального философа.

Практика, с помощью которой человек узнает «себя» в зеркале эталона и узнается в нем же другими в качестве исторически определенной «самости», называется моральным вменением. Согласно Полю Рикеру: «моральное вменение заключается в особого рода суждениях, утверждающих, что люди несут ответственность за ближайшие последствия своих деяний и что на этом основании их можно хвалить или порицать»⁷⁵. Необходимо сказать, что ответственность вменяется не только за последствия, но и за предполагаемые «максимы» поступков.

В разные исторические эпохи вменение производится различно. Для общностей, в которых сохраняются элементы родовых отношений, вменение ответственности может производиться на основании принадлежности к определенной группе. Человек хорош или плох не потому, что совершает добрые или злые поступки, но потому, что является «буржуем», «пролетарием», «русским», «евреем», «лицом кавказской национальности», «исламистом» и т.д. Эпоха Просвещения характерна процедурой индивидуального вменения. Человек должен отвечать за совершенные поступки «сам», или, иначе говоря, — превращать происходящие с ним события в поступки морально ответственной «самости».

Моральное вменение продуцирует нового субъекта в ситуации врачевания, надстраивает его (врачевание) иным «планом» восприятия. Как и раньше лечение предстает событием в анатомическом мире «кишок» и «почек», но теперь это же действие созерцается и в дополнительном плане межличностного взаимодействия врача с «хозяином» страдающего тела. Уже достаточно сказано о том, что пациент внутри классической эпохи (в которой еще пребывает российское здравоохранение) не признавался в качестве «автора» своей биографии - решения, в том числе и жизненно важные, за него обычно принимал врач. Как ни странно, но он не признавался в полном объеме и в качестве «хозяина» своего тела. Рутиной биомедицинской науки было (и у нас остается) проведение на пациентах без получения согласия разнообразных исследований, забора крови и других физиологических жидкостей, контрастирования сосудов и полых органов, биопсий и прочих процедур, которые не только могут быть не нужны для целей лечения данного пациента, но и нередко сопровождаются болью и другими неприятными переживаниями, несут в себе риск осложнений, в том числе и тяжелых. Событие смерти вообще делает тело человека своеобразной собственностью государства. Врачи рутинно изымали и часто продолжают изымать без согласия родственников органы и ткани из трупов для проведения научных исследований, трансплантаций, изготовления учебных анатомических препаратов и других целей. На этой «бесхозности» основана бойкая полукриминальная торговля человеческими органами в нашей стране.

В эпоху биотехнологий ситуация меняется. Врач, к огромному для себя неудовольствию, сталкивается с хозяином страдающего тела⁷⁶, которое еще недавно он единолично пользовал, опираясь на знания, полученные с объективной точки зрения. Тем самым в сердцевине врачевания обнаруживается конфликт, неизбежный для взаимодействия «автономных субъектов». «Взаимодействие — это не просто столкновение агентов, одинаково способных инициировать действие, но — столкновение того, кто действует, с тем, кто испытывает действие, начала активного с началом страдательным. И это дает пишу для самых решительных этических суждений. Ибо где сила — там и возможность насилия»⁷⁷. Применительно к теме нашего обсуждения — как только в предмете врачевания оказывается опознан моральный субъект, то в практически неизменившемся по физическим характеристикам действии врача обнаруживается неразличимая раньше угроза насилия. Причем опознание угрозы насилия «принуждает нас придать морали характер долга, будь то в форме запрета — «Не убий» — или в форме позитивного приказа — «Того, на кого направлено твое действие, считай таким же, как ты сам»⁷⁸.

Долг, который предписывает действующему субъекту признать в качестве равноправного субъекта своего контрагента, с точки зрения субъекта, испытывающего воздействие, интерпретируется как право требовать этого признания. Неслучайно, что развитие биоэтики как интеллектуального движения неразрывно связано с политическим движением за права пациентов. Причем в ряду биоэтических принципов и правил, структурирующих отношения врач-пациент, на первом месте стоит требование признания пациента в качестве автономной личности — автора собственной биографии, хозяина своего тела и своей жизни. В частности, ни одно медицинское вмешательство или научное исследование на человеке не могут осуществляться без его добровольного информированного согласия.

. Подведем предварительный итог сказанному. Моральное вменение как определенного рода рассказ события, в котором человек выступает из неопределенности существования для себя и другого в качестве автора-героя некоторого поступка, производит самоидентичность пациента в качестве морального субъекта. Реальность врачевания удваивается - как бы раскалывается на два несообщающихся конфликтующих мира. Водном из них самовидение открывает анатомически структурированный мир, в другом — морально. Причем ни один из миров не открыт непосредственно профанному взгляду пациента. Нужда понять «себя» и получить ответ на вопрос - «что со мной происходит?» встраивает его в аппараты принуждения био-власти, «узлы» которой вплетены в непересекающиеся дискурсы моральной и анатомической аутопсии, действующие как бы по разные стороны ленты Мебиуса телесного страдания.