Методика сбора анамнеза у детей.

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза. Как известно, основными элементами анамнеза являются история настоящего заболевания, история развития ребенка, включающая сведения о заболеваемости его вообще, история семьи (составле­ние родословной) и условия жизни ребенка. По всем этим раз­делам педиатр должен провести расспрос, чтобы располагать исчерпывающей информацией, достаточной для диагностической гипотезы.

Расспрос больных касается их воспоминаний, а потому составляет то, что в медицине обозначается собиранием анамнеза (anamnesis—греческое слово, которое значит «воспоминание»). Собирание анамнеза является первым этапом исследования больного, которого заставляют воспроизвести по памяти историю заболевания и исто­рию жизни (анамнез заболевания—anamnesismorbi, анамнез жизни—anamnesisvitae). Собирание анамнеза начинается с расспроса о жалобах больного и вообще о субъективном его состоянии к моменту обращения к врачу. Заканчивается расспрос выяснением данных о состоянии здоровья родителей и родственников.

Сбор анамнеза больного ребенка — задача весьма сложная, так как в решении ее принимают участие врач-педиатр, родители больного ребенка и сам ребенок (для детей старших возрастных периодов). Степень участия больного ребенка определяется его возрастом. Учитывая традиционную, хорошо известную врачам-пёдиатрам схему сбора анамнеза, в настоящем разделе не пой­дет речь о составных частях его, а будут отмечены лишь особен­ности.

Следует подчеркнуть, что, помимо получения необходимых сведений о больном ребенке, сбор анамнеза, умение правильно и тактично вести расспрос родителей способствуют созданию атмосферы откровенности и взаимопонимания между врачом и семьей ребенка. Кроме того, подобная атмосфера имеет и пси­хотерапевтический эффект. Для достижения ее следует учитывать конкретную ситуацию, сложившуюся вокруг ребенка, по возможности конкретизировать и индивидуализировать получение сведений о нем.

Следовательно, собирать анамнез необходимо не при помощи казенных, сухих вопросов, а с большим участием к судьбе больного ребенка. В этом случае проявляется гибкость врачебного поведения, а сам врач-педиатр выступает в ролипсихолога.

Длительность сбора анамнеза, направление, в котором он осуществляется, зависят от конкретной обстановки и состояния больного ребенка. При необходимости оказания больному сроч­ной помощи анамнез имеет краткий, конкретный характер. Он содержит концентрированную информацию о заболевании и жиз­ни ребенка. С учетом этих сведений оказывается неотложная помощь. В остальных случаях детальный расспрос родителей или: близких ребенку лиц делает беседу более откровенной, а следовательно, более информативной, создает чувство доверия к врачу. Это немаловажный психологический фактор, который, если ре­бенка лечат на дому, определяет выполнение всех предписаний врача, а тем самым и эффективность лечения. Наоборот, если сбор анамнеза проводят торопливо, без достаточного интереса к больному ребенку, доверие родителей к врачу постепенно исче­зает, и вполне возможно, что часть рекомендаций в отношении лечения и ухода за ребенком выполнены не будут.

Лучшим методом сбора анамнеза является предоставление возможности родителям высказывать свое мнение по существу заболевания и об особенностях их ребенка, а затем путем наводящих вопросов уточнять нужные для врача детали. Если роди­ тели начинают рассказывать о не имеющих отношения к раз­ витию заболевания фактах из жизни ребенка, то вежливо просят рассказывать о нужных для врача моментах.

Важно, в присутствии ли ребенка собирается анамнез. Речь идет о детях старшего возраста. Этот вопрос решается в зави­симости от конкретной обстановки. Например, при визите к боль­ному с признаками невротических реакций целесообразно вна­чале собрать анамнез у родителей в его отсутствие, а затем поговорить е самим больным. Но это не означает, что так сле­дует делать всегда. Разговаривая - с больным ребенком, поль­зуются простыми, понятными словами, а вопросы ставят очень конкретно.

Важным является выяснение основных жалоб, свойственных данному заболеванию. При той или иной болезни у больного встречается обычно более или менее постоянный круг жалоб. При поражении определенного органа имеются жалобы, характерные для поражения именно этого органа. Но вместе с тем некоторые жалобы имеют общий характер и повторяются при многих разнообразных заболеваниях или же встреча­ются при поражении различных систем. История нашей науки показывает, что опытные клиницисты в прежнее время умели ставить очень точные диагнозы сложных заболеваний, несмотря на то, что тогда не было еще специальных инструментальных методов и ап­паратов, которые в настоящее время так усовершенствовали и облегчили диагностику. Врачи достигали таких успехов главным образом потому, что, выработав в себе наблюдательность, умели путем расспроса больных выяснять их субъективное состояние. Метод собирания анамнеза в нашей русской терапевтической клинике был в значительной мере создан Г. А. Захарьиным.

Среди жалоб больных можно выделить главные и дополни­тельные, активные и пассивные (это деление условно).

Главные жалобы, т. е. касающиеся тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выражены до­статочно резко и определенно, обычно как раз и принадлежат клинической картине данной болезни и поэтому имеют важное диагностическое значение. Однако иногда больной жалуется на то, что не имеет большого значения, и только при дополнительном выяснении других болезненных ощущений удается обнаружить признаки, указывающие на основное заболевание. Очень часто родители, да и сами больные дети, сообщают сведения о второстепенных жалобах и симпто­мах, уводя врача в сторону от фактов, имеющих диагностическое значение. Делается это не из желания что-то скрыть, а вследст­вие остроты и интенсивности субъективных ощущений.

Например, при развитии пневмонии: большее беспокойство вызывает высокая температура тела, а не учащенное дыхание. Вот почему необходимо в каждом отдельном случае не ограничиваться выслушиванием жалоб больных, а дополнительно выяснять все данные, касающиеся их субъективного состояния.

В отношении жалоб врач должен уяснить себе:

1) предполагаемое больным место возникновения того или иного болезненного ощущения; конечно, оно может и не соответствовать подлинной локали­зации этого ощущения; так, например, больные часто говорят о болях в сердце тогда, когда болит «подложечкой» в результате желудочных расстройств;

2) время появления того или иного болезненного ощущения (днем, ночью, после приема пищи, во время ходьбы и т. п.);

3) интен­сивность этого явления; следует иметь в виду, что иногда большое значение для диагностики и оценки болезни имеют не только резко, но и слабо выраженные болезненные ощущения;

4) характер болезнен­ного явления;

5) причину, его вызывающую, по мнению больного.

Часто обнаруживается, что какой-либо жалобе больного сопутствует другая или ряд других (например, кашель с отделением мокроты с непри­ятным запахом или рвота вместе с тошнотой, изжогой и отрыжкой и т. п.). Отдельные жалобы, таким образом, встречаются чаще всего не изолированно, а в известном сочетании друг с другом. Эти сочетания жалоб играют огромную роль в диагностике, так как сплошь и рядом оказываются характерными для определенной болезни в значительно большей мере, чем отдельные жалобы.

При оценке жалоб можно различать такие, которые связаны непосред­ственно с морфологическими изменениями отдельных частей тела, они касаются изменений формы, величины, положения органов или тканей (опухоли, увеличение живота, отек и т. д.), и такие, которые связаны с нарушениями различных функций организма или его органов (одышка, сердцебиение и т. п.).

Получение необходимых для врача сведений зависит и от культурного уровня родителей, их образования, от традиций и обста­новки в семье. При конфликтной ситуации в семье, недостаточном культурном уровне или просто в силу большой тревоги за жизнь больного ребенка родители опускают существенные детали разви­тия заболевания и самого ребенка, умалчивают о некоторых фак­тах, имеющих значение для возникновения и течения болезни.

В некоторых случаях, испытывая страх перед госпитализацией ре­бенка или длительным запрещением посещать школу, родители сознательно не сообщают нужных врачу сведений, забывая о том, что они тем самым наносят ребенку вред, В таких случаях от пе­диатра требуется большое искусство среди множества разобщен­ных сведений о больном отобрать необходимые для диагноза, прео­долеть барьер недостаточной откровенности.

Как известно, в педиатрическом анамнезе немаловажное зна­чение имеют сведения о развитии ребёнка в раннем возрасте (периоды новорожденности, грудной). Получить такие сведения порой очень сложно, так как родители забывают некоторые данные или путают последовательность.

Во время сбора анамнеза обращают внимание на поведение ребенка, его реакцию на вопросы и ответы. Признаки волнения, расширение зрачков, увлажнение ладоней, побледнение или, на­оборот, румянец; щексвидетельствуют о лабильности вегетативнойнервной системы, возможности функциональных расстройств нервной системы.

Все вышеизложенное является специфичным для педиатрической практики. Умело собранные и проанализированные анамнестические данные дают предпосылки к определенному диагнозу иоказывают неоценимую услугу педиатру.

Например, при упоминании матери о внезапно появившейся сыпи по всему телу баз каких-либо предшествующих симптомов преждевсего предполагают наличие краснухи.

Если родители рассказывают о нарастающей слабости и вялости ребенка, сочетающейся с субфебрильной температурой тела и жалобами на боли в ногах, а эти жалобы появились спустя 2 нед после обострения хронического тонзиллита то вполне естественно возникает предположение о ревматизме.

Если у школьника 7-го класса при врачебном осмотре выявленыповышение артериального давления при измерении на руках и почти полное отсутствиепульса на ногах, а, со слов роди­телей, у мальчикаиногда прослушивали шум в области сердцаи были носовые кровотечения иголовные боли, то можно выска­зать диагностическую гипотезу о наличии коарктации аорты.

В практической деятельности педиатра, конечно, встречаются н не столь типичные и достаточно ясные для диагностики случаи, а более сложные, атипичные, но, тем не менее, тщательно собранныйанамнез позволяет в большинстве случаев высказать предположение пусть не о каком-либо конкретном заболевании,а хотя бы о группе, типезаболеваний.

Дальнейшее наблюдение за больным, детальное клиническое обследование позволят от­вергнуть, уточнить или подтвердить предположительный диагноз.

Все, о чем говорилось выше, касалось методических особенно­стей сбора анамнеза и очень важного раздела его — истории бо­лезни. Не меньшее значение имеет история жизни и развитияребенка (анамнез жизни). Знание этого раздела позволяет врачу оценить индивидуальные особенности ребенка, особенности фор­мирования конституционального соматотипа с его реактивностью, в частности с иммунобиологической реактивностью, определяю­щей возникновение и течение ряда заболеваний, особенно ин­фекционных.

В этом разделе уделяется большое внимание не только раз­витию ребенка после рождения, но и антенатальному периоду.

Нередко формирование болезни, предрасположенности к какому-либо заболеванию осуществляется еще до рождения ребенка, в эмбриональном и фетальном периоде внутриутробного развития. Тесная связь материнского организма с развивающимся плодам создает такое положение, когда вредно действующий на организм матери фактор воздействует и на плод. В связи с этим важно получить сведения о течений беременности (о заболеваниях в период беременности, о применявшихся методах лечения).

Факт рождения ребенка недоношенным, тяжелые осложнен­ные роды, характеристика состояния новорожденного в раннем неонатальном периоде не должны оставаться без внимания. Не­доношенность, тяжелые осложненные роды, родовые травмы, асфиксия могут быть причиной поражений ЦНС, отставания в физическом и психическом развитии ребенка, анемии.

Характеристика заболеваемости (перенесенные заболевания), тяжесть их имеют немаловажное значение для формирования хронических процессов. Например, перенесенный в раннем дет­стве экссудативный диатез приводит у некоторых детей к тяже­лому атопическому дерматиту в более старшем возрастном периоде, частые респираторные заболевания, в частности пневмонии, могут при­вести к хроническому бронхолегочному процессу.

Нормальному функциональному состоянию органов пищева­рения в немалой степени способствует правильное рациональное питание детей в раннем детстве. Оно же влияет на некоторые показатели физического развития, в частности на массу тела. Поэтому в анамнезе уделяется внимание вопросам организации питания ребенка, как в первые месяцы его жизни, так и в после­дующие возрастные периоды. Нарушение основных принципов диететики ребенка обусловливает в ряде случаев снижение аппе­тита и отставание массы тела по сравнению с нормой. Установле­ние в анамнезе подобных нарушений позволяет исключить в ка­честве причин указанных жалоб органические поражения орга­нов пищеварения, а также дать родителям ребенка квалифици­рованные рекомендации.

Значительное место в анамнезе жизни ребенка занимают сведения о физическом и психическом развитии его, о становлении двигательных навыков. Это относится, прежде всего, к повозраст­ной динамике массы тела, роста, двигательных навыков (первые шаги, самостоятельное хождение и т. д.).

Что касается психи­ческого развития, то данные о времени узнавания матери и близ­ких, гулении, произнесении первых слов, интерес к игрушкам позволяют правильно оценить и эту сторону развития ребенка.

Правильному физическому и психическому развитию способ­ствуют условия жизни и быта ребенка. Выяснение неблаго­приятных факторов жизни и быта помогает педиатру установить причины возникновения некоторых заболеваний или предрасполагающих к ним моментов. Например, недостаточное пребывание ребенка на воздухе, слабое освещение комнаты, где он живет, создают предпосылки к развитию рахита. Малоподвижный образ жизни, длительный просмотр телевизионных передач, недостаточные занятия физической культурой приводят к нарушениям осанки, а в сочетании с чтением в положении лёжа – и к развитию расстройств аккомодации.

Последний раздел анамнеза — семейный анамнез (генеалогический метод) позволяет педиатру выяснить наследственный фон ре­бенка. Врач должен выяснить вопрос о здоровье родителей и его ближайших родственников. Кроме выяснения вопроса о болезнях, которыми эти лица страдали или страдают, а если они умерли, то о причинах их смерти, очень важно узнать, сколько им лет (в данное время или было к моменту смерти), так как эти данные отвечают на существенный вопрос о наследственных качествах семьи. Известно, что лица, страдающие неко­торыми тяжелыми болезнями, алкоголизмом и т. п., не только живут меньше, но и их потомство более слабое, обладает меньшей сопротивляемостью ин­фекциям. Помимо того, иногда полезно получить от больного сведения о телосложении его родных или предков: были ли они полными или худощавыми и т. п.

Специально задаются вопросы о том, не было ли у членов семьи тех болезней, которые особенно сильно отражаются на потомстве (сифилис, туберкулез) или же носят семейный и наследственный характер (болезни обмена веществ: сахарный диабет, желчекаменная и почечно-каменная болезь, ожирение, некоторые болезни крови, вызывающие кровоточивость).

При этом врач не должен удовлетворяться простым ответом на эти вопросы: он может разузнать о некоторых симптомах, харак­терных для тех или иных болезней, и таким образом заподозрить их в семейном анамнезе. Наконец, следует еще попытаться установить преимущественную поражаемость в данной семье определенных органов, например, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного аппарата и т. д.

Собирая данные семейного анамнеза, необходимо приводить хотя бы краткие сведения об условиях жизни. Нужно учи­тывать, что наличие у родственников одних и тех же заболеваний, конечно, само по себе еще не говорит об их наследственном характере, так как общие заболевания могут быть обусловлены общими или сходными условиями жизни и одновременным влиянием на членов семьи одних и тех же болезне­творных воздействий; таким образом, семейный анамнез служит мате­риалом для суждения о значении наследственного фактора. Врач должен постоянно стремиться уяснить себе влияние внешней, особенно социальной, среды на развитие наследственного пред­расположения к болезни. Клинический опыт постоянно убеждает врачей в том, что наследствен­ные качества человека в. смысле предрасположения к болезням подвержены изменениям под влиянием условий жизни. По словамА. А. Остроумова, «Человек, как и всякий живой организм, изменяется в условиях среды... Изменения организма, как благоприятные для существования—приспособления, так и неблагоприятные—патоло­гические, передаются потомкам».

Правильная оценка и сопоставление данных анамнеза позво­ляют врачу-педиатру создать рабочую диагностическую гипотезу с учетом индивидуальных особенностей организма данного ре­бенка. Объективное (физикальное) обследование, а в последую­щем по показаниям лабораторные, инструментальные и другие подсобные методы исследования подтвердят или уточнят эту гипотезу. Больному будет поставлен окончательный диагноз.