Лист сестринской оценки состояния
Новорожденного ребенка
В стационаре
1.
1.1. Ф.И. О. ребенка ……………………………………………………………………………………….
Имя ребенка для общения ……………………………………………………………………...
1.2. Дата рождения ……………………………………………………………………………………..
1.3. Адрес фактического проживания ………………………………………………………………
Адрес регистрации ………………………………………………………………………………...
Контактные телефоны ……………………………………………………………………………
1.4. Состав семьи (Перечислить членов семьи, которые принимают участие в воспитании ребенка. Указать возраст родителей, состояние их здоровья, особенно аллергические реакции, профессиональные вредности и вредные привычки.)
Мать …………………………………………………………………………………………………..
Отец …………………………………………………………………………………………………..
Бабушка ………………………………………………………………………………………………
Дедушка ………………………………………………………………………………………………
Сестры………………………………………………………………………………………………...
Братья ………………………………………………………………………………………………...
Другие члены ………………………………………………………………………………………..
1.5. Кто будет находиться с ребенком в больнице? ……………………………………………..
Или как часто его навещать? ……………………………………………………………………
1.6. Причина поступления ребенка в больницу ……………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………..
1.7. Мнение родителей о причинах нахождения ребенка в больнице ………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
1.8. Данные антропометрии
Масса тела ………………………………..….. Рост ……………………………………………
Окружность головы ………………………….. Окружность груди …………………………….
1.9. Аллергические и другие необычные реакции
на пищу ……………………………………………………………………………………………...
на лекарства ……………………………………………………………………………………….
Замечания: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
2.
2.1. Дыхание
ЧДД ……………………………………………………………………………………………………
Ритм ……………………………………………………………………………………………………
Носовое дыхание …………………………………………………………………………………..
Кашель ………………………………………………………………………………………………
Оксигенотерапия …………………………………………………………………………………...
Замечания: …………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
2.2. Питье
Рекомендовано врачом …………………………………………………………………………..
Фактически получает ………………………………………………………………………………
Питание …………………………………………………………………………………………….
Вид вскармливания ………………………………………………………………………………...
Если вскармливание искусственное или смешанное - вид молочной смеси …………..
………………………………………………………………………………………………………..
Режим питания и количество пищи на кормление …………………………………………..
Назначено врачом ………………………………………………………………………………..
Фактически получает ……………………………………………………………………………..
Способ кормления ………………………………………………………………………………..
Характер и режим питания кормящей матери ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
2.3. Физиологические отправления:
Мочеиспускание
Кратность …………………………………………………………………………………………..
Цвет …………………………………………………………………………………………………
Прозрачность ……………………………………………………………………………………...
Запах ………………………………………………………………………………………………..
Беспокойство при мочеиспускании …………………………………………………………….
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Дефекация
Кратность……………………………………………………………………………………………
Цвет …………………………………………………………………………………………………
Консистенция ………………………………………………………………………………………
Объем ……………………………………………………………………………………………….
Запах ………………………………………………………………………………………………..
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Отхождение газов …………………………………………………………………………………
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
2.4. Двигательная активность
Объем движений в суставах ……………………………………………………………………..
Судороги …………………………………………………………………………………………….
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
2.5. Сон
Продолжительность сна за сутки ……………………………………………………………….
Спит непрерывно …………………………………. часов
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.6. Личная гигиена, одежда
Состояние кожи …………………………………………………………………………………...
Состояние кожных складок ……………………………………………………………………….
Состояние слизистой оболочки глаз …………………………………………………………...
Состояние ногтей ………………………………………………………………………………….
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела ………………………………………………………………………………….
Температура в помещении ……………………………………………………………………….
Способ поддержания температуры тела ………………………………………………………
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.8. Безопасность ребенка
Способность матери (или ухаживающего лица) обеспечивать безопасность ребенка
…………………………………………………………………………………………………………….
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.9. Общение
Разговаривают ли с ребенком во время ухода? ……………………………………………...
Имеются ли игрушки? ……………………………………………………………………………...
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
Лист сестринской оценки состояния
ребенка в возрасте от 1 месяца до 3 лет
В стационаре
1.
1.1. Ф.И.О. ребенка ……………………………………………………………………………………
Имя ребенка, к которому он привык …………………………………………………………..
1.2. Ф.И.О. врача ……………………………………………………………………………………...
1.3. Дата рождения ………………………………………………………………………………………
1.4. Адрес фактического проживания ……………………………………………………………….
Адрес регистрации ……………………………………………………………………………….
Контактные телефоны …………………………………………………………………………..
1.5. Состав семьи (Перечислить членов семьи, которые принимают участие в воспитании ребенка. Указать возраст родителей, состояние их здоровья, особенно аллергические реакции, профессиональные вредности и вредные привычки.)
Мать ……………………………………………………………………………………………….
Отец ……………………………………………………………………………………………….
Бабушка …………………………………………………………………………………………..
Дедушка …………………………………………………………………………………………..
Сестры ……………………………………………………………………………………………..
Братья …………………………………………………………………………………………….
Другие члены …………………………………………………………………………………….
1.6. Социальные данные: воспитывается дома, в детском учреждении, посещает детские ясли, сад ……………………………………………………………………………….
1.7. Кто будет находиться с ребенком в больнице? …………………………………………….
Или как часто его навещать? ………………………………………………………………….
1.8. Причина поступления ребенка в больницу ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
1.9. Мнение родителей о причинах нахождения ребенка в больнице ……………………….
………………………………………………………………………………………………………
1.10. Особенности речи (как обозначает свои потребности в еде, питье, физиологических отправлениях и т.д.) ……………………………………………………………………………….
1.11. Данные антропометрии
Масса тела ………………………………..….. Рост ……………………………………………
Окружность головы ………………………….. Окружность груди …………………………….
1.12. Аллергические и другие необычные реакции
на пищу ……………………………………………………………………………………………...
на лекарства ……………………………………………………………………………………….
Замечания: ……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………….
2. Основные потребности
2.1. Дыхание
ЧДД …………………………………………………………………………………………………………
Ритм ………………………………………………………………………………………………….
Носовое дыхание ………………………………………………………………………………….
Кашель ………………………………………………………………………………………………
Участие вспомогательной мускулатуры ……………………………………………………….
Оксигенотерапия …………………………………………………………………………………..
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
2.2. Питье ……………………………………………………………………………………………….
Какие напитки предпочитает …………………………………………………………………….
Режим питья ……………………………………………………………………………………….
Количество………………………………………………………………………………………....
Рекомендовано врачом ………………………………………………………………………….
Фактически получает …………………………………………………………………………….
Питание
Вид вскармливания ………………………………………………………………………………
Если вскармливание искусственное или смешанное - вид молочной смеси ………….
………………………………………………………………………………………………………..
Режим питания и количество пищи на кормление дома …………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Назначено врачом ………………………………………………………………………………..
Фактически получает …………………………………………………………………………….
Любимые блюда …………………………………………………………………………………..
Запрещенные продукты …………………………………………………………………………
Способ кормления ………………………………………………………………………………..
Нуждается ли в помощи при приеме пищи …………………………………………………..
Диспепсические расстройства …………………………………………………………………
Характер и режим питания кормящей матери ………………………………………………
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
2.3. Физиологические отправления:
Мочеиспускание
Кратность …………………………………………………………………………………………..
Цвет …………………………………………………………………………………………………
Прозрачность ……………………………………………………………………………………..
Запах ……………………………………………………………………………………………….
Беспокойство при мочеиспускании ……………………………………………………………
Навыки пользования горшком (днем, ночью) ……………………………………………….
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
Дефекация
Кратность …………………………………………………………………………………………..
Цвет …………………………………………………………………………………………………
Консистенция ……………………………………………………………………………………...
Объем ………………………………………………………………………………………………
Запах ………………………………………………………………………………………………..
Осуществление личной гигиены после физиологических отправлений (осуществляет сам, требуется помощь) ……………………………………………………...
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
Отхождение газов ……………………………………………………………………………….
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.4. Двигательная активность
Двигательная активность повышена, понижена …………………………………………….
Статические функции …………………………………………………………………………….
Динамические функции ………………………………………………………………………….
Объем движений в суставах …………………………………………………………………….
Судороги …………………………………………………………………………………………...
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.5. Сон, отдых
Продолжительность дневного сна …………………………………………………………….
Продолжительность ночного сна ……………………………………………………………...
Особенности засыпания ………………………………………………………………………...
Просыпается ли ночью ………………………………………………………………………….
Зависимость при одевании и раздевании ……………………………………………………
Нуждается ли в помощи ………………………………………………………………………….
Заботится ли о своей внешности ……………………………………………………………...
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Личная гигиена
Способность самостоятельно:
- выполнять утренний туалет ………………………………………………………………...
- ухаживать за полостью рта ………………………………………………………………...
Состояние кожи …………………………………………………………………………………..
Состояние кожных складок ……………………………………………………………………..
Состояние слизистой оболочки глаз …………………………………………………………..
Состояние ногтей …………………………………………………………………………………
Состояние волос …………………………………………………………………………………
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
2.7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела ………………………………………………………………………………...
Температура в помещении ……………………………………………………………………...
Способ поддержания температуры тела ……………………………………………………..
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.8. Безопасность ребенка
Способность матери (или ухаживающего лица) обеспечивать безопасность ребенка
……………………………………………………………………………………………………….
Имеются ли в окружении ребенка другие дети, животные? ………………………………
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные нарушения ……………………..
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.9. Потребность трудиться и отдыхать
Способность приобретать навыки самоухода и самообслуживания …………………...
Имеются ли развивающие игры? ……………………………………………………………….
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
2.10. Общение
Разговорный язык ………………………………………………………………………………
Особенности речи ……………………………………………………………………………….
Нарушения слуха …………………………………………………………………………………
Нарушения зрения ………………………………………………………………………………
Реакция на общение ……………………………………………………………………………
Замечания: …..………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Приложение № 1
ДОКУМЕНТАЦИЯ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА