Формы волны венозного давления
Ключевые особенности кривой центрального венозного давления
Форма волны центрального венозного давления (ЦВД) измеряется с помощью центрального венозного катетера, расположенного чуть выше правого предсердия внутри верхней полой вены. Начиная с середины диастолы, ключевыми особенностями нормальной формы волны ЦВД являются (рисунок 38.1):
* Зубец a соответствует увеличению давления при сокращении ПП, происходящему сразу после зубца P на электрокардиограмме.
* Зубец c возникает одновременно с пульсацией сонной артерии. В ранней систоле сокращение правого желудочка вызывает выпячивание трёхстворчатого клапана в ПП, что приводит к небольшому увеличению ЦВД.
* Спуск по оси x соответствует расслаблению предсердий и движению ПП вниз во время сокращения правого желудочка. В результате низкое ЦВД приводит к быстрому наполнению правого предсердия.
* Зубец v соответствует продолжающемуся венозному возврату к ПП во время систолы желудочков; то есть наполнение правого предсердия с закрытым трикуспидальным клапаном.
* Снижение по оси y соответствует снижению ЦВД после открытия трёхстворчатого клапана, когда кровь течёт из ПП в правый желудочек.
Как форма волны ЦВД может помочь в диагностике аритмий?
На форму волны ЦВД влияет ряд сердечных заболеваний:
* Мерцательная аритмия. Нарушение скоординированного сокращения предсердий приводит к отсутствию волн.
* Блокада АВ-узла третьей степени. Электрические импульсы не могут проходить через атриовентрикулярный узел. В результате сокращения предсердий и желудочков происходят независимо. Бывают моменты, когда предсердия сокращаются одновременно с желудочками (то есть, когда трикуспидальный клапан закрыт), что приводит к случайному увеличению волны на кривой ЦВД; это называется «пушечная волна».
* Трёхстворчатая регургитация. Во время систолы желудочков кровь выбрасывается из ПЖ в ПП, повышая ЦВД. Форма волны ЦВД имеет «гигантскую v-волну», большое положительное отклонение, которое заменяет c-волну, спад x и v-волну.
Что представляет собой нормальное ЦВД?
Считается, что нормальное среднее ЦВД составляет 2-8 мм рт. ст. При измерении на уровне ПП. Однако отдельные показания ЦВД следует интерпретировать с осторожностью. ЦВД не связано исключительно с объёмом центральной венозной крови. На это также влияют податливость вен, податливость правого предсердия и правого желудочка и внутригрудное давление.
Распространённые причины повышенного ЦВД (> 8 мм рт. ст.):
- преобразователь ниже уровня ПП;
- вентиляция с положительным давлением / положительное давление в конце выдоха;
- застойная сердечная недостаточность;
- изолированная правожелудочковая недостаточность; например, после инфаркта правого желудочка, лёгочное сердце;
- гиперволемия;
- лёгочная эмболия;
- констриктивный перикардит.
Распространёнными причинами низкого ЦВД (<2 мм рт. ст.) являются:
- датчик выше уровня ПП;
- острая гиповолемия; например, анафилаксия, острое кровотечение.
Как можно использовать ЦВД для управления приёма жидкости?
Из-за простоты измерения ЦВД исторически использовался для управления жидкостями. В основе этого лежит следующая физиология:
- ЦВД даёт хорошее приближение к давлению в правом предсердии (RAP).
- RAP приблизительно коррелирует с конечным диастолическим давлением в правом желудочке (RVEDP) и конечным диастолическим объёмом правого желудочка; то есть преднагрузка правого желудочка.
- RVEDP приблизительно коррелирует с конечным диастолическим давлением левого желудочка и конечным диастолическим объёмом левого желудочка (LVEDV); то есть преднагрузка левого желудочка.
- Одним из определяющих факторов сердечного выброса (СО) является преднагрузка левого желудочка.
- Таким образом, ЦВД отражает преднагрузку левого желудочка и может использоваться для оптимизации СВ.
Даже у здоровых пациентов существует слишком много предположений и приближений для ЦВД, чтобы обеспечить точное руководство по контролю жидкости. LVEDV плохо соответствует ЦВД, и индивидуальные показания ЦВД мало полезны. Однако тенденции показаний ЦВД можно использовать для оценки реакции на болюс жидкости:
* Кратковременное повышение ЦВД означает, что ПЖ находится на восходящей части кривой Старлинга; может потребоваться дальнейшее введение жидкости для оптимизации преднагрузки.
* Устойчивый рост ЦВД означает, что ПЖ находится на плато кривой Старлинга и при максимальной предварительной нагрузке. При работе на этой части кривой Старлинга ПЖ уже находится в механическом невыгодном положении; любое дальнейшее увеличение предварительной нагрузки может ускорить RVF. Дальнейшее повышение СО может быть достигнуто только за счёт увеличения сократимости миокарда, увеличения частоты сердечных сокращений или уменьшения постнагрузки.
* Клиническое ухудшение и заметный рост ЦВД подразумевают, что ПЖ находится на нисходящей части кривой Старлинга с чрезмерной преднагрузкой, перенапрягающей волокна миокарда, вызывая ЛПН.
ЦВД по-прежнему используется в клинической практике для оценки адекватного венозного наполнения, при этом обычно указывается целевое значение ЦВД 8–12 мм рт. ст. (12–15 мм рт. ст. у пациентов с механической вентиляцией лёгких). Однако «Рекомендации по выживанию при сепсисе» (2016) снизили важность использования ЦВД по сравнению с другими методами оценки статуса объёма, что отражает слабость использования ЦВД в этом контексте.