КГБОУ СПО Красноярский базовый медицинский колледж
Им. В. М. Крутовского
Реферат на тему:
«Заболевания органов пищеварения
У детей»
Выполнила: студентка 302 гр,
Отделения «лечебное дело»
Сарыг-Хаа А. В.
Проверила: преподавательница
Дисциплины педиатрия
Красноярск-2011г.
Введение
Заболевания органов пищеварения у детей дошкольного и школьного возраста составляют 79,3 случая на 1000 детей. Удельный вес функциональных нарушений системы пищеварения с возрастом у детей снижается, и одновременно нарастает частота органических заболеваний. Для диагностики заболеваний органов пищеварения важное значение имеет анализ жалоб, знание и учет анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта ребенка.
Г.Н. Сперанским была предложена следующая классификация желудочно-кишечных заболеваний у детей:
1. Заболевания функционального происхождения.
2. Заболевания инфекционного происхождения.
3. Пороки развития желудочно - кишечного тракта.
Заболевания полости рта у детей
По локализации повреждений, изменений и заболеваемости полости рта различают папиллит, гингивит, глоссит, палатинит, стоматит. Заболевания могут быть обусловлены вирусной, бактериальной, грибковой инфекцией, а также возникают вследствие механической, физической, химической травмы или аллергической реакции.
Грибковые поражения слизистой оболочки полости рта чаще всего вызываются нормальными сапрофитами и лишь при определенных условиях могут приобретать патогенные свойства, переходить из сапрофитического состояния в паразитическое и вызывать микотический процесс.
При наиболее встречающихся у детей острого кандидоза полости рта – молочницы выделяют 3 формы заболевания: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
Клиническим симптомом заболевания является налет на слизистой рта. При легкой форме кандидоза налет в виде творожистых крупинокрасполагается на ограниченных слизистой оболочки, легко снимается, длительность болезни около 7 дней, рецидивы не возникают.
При среднетяжелой форме появляется творожистый или пленчатый налет на гиперемированном основании, диффузно покрывающий щеки, язык, твердое небо, губы. Продолжительность болезни 10-15 дней, бывают рецидивы.
При тяжелой форме пленчатый налет покрывает слизистуб оболочку рта. В углах часто образуются «заеды», длительность болезни-до 1 мес.
При лечении грибкового стоматита используют 1% растворы анилиновых красок; раствор буры, глицерина, йодинол. Детям более старшего возраста слизистую оболочку смазывают 5% нистатиновой, левориновой или 0,5 % декаминовой мазью.
Заболевания желудочно-кишечного тракта функционального
Происхождения.
Заболевания пищевода у детей, по данным Н.Г.Зернова, составляют от 11 до 13% всех заболеваний органов пищеварения у детей. Особое положение среди них занимают функциональные нарушения пищевода.
Нарушения иннервационных механизмов мышц пищевода в различных его отделах, расстройство деятельности верхнего и нижнего сфинктеров, а также местные поражения пищевода на различных уровнях и дезорганизация многочисленных рефлекторных связей с другими органами, в том числе с органами пищеварения, могут приводить к двигательной дисфункции пищевода – дискинезии.
Наибольшее клиническое значение в педиатрической практике имеют гипертоническая (эзофагоспазм, диффузный спазм пищевода, хиатоспазм) и гипотоническая формы дискинезий (недостаточность кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс). У детей раннего возраста особое внимание привлекает последняя форма.
Желудочно-пищевой рефлюкс означает непроизвольное, без предшествующей рвоты или тошноты затекание либо желудочного, либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением несвойственного для него содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Кроме того в пищевод попадает необычная микробная флора, которая при наличии подходящих условий может вызвать воспаление его слизистой. У детей рефлюкс часто связан с диафрагмальной грыжей, но еще чаще с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера.
У детей 1-го года жизни нет выраженного анатомического сфинктера в области перехода пищевода в желудок. Замыкание кардии у них обеспечивается клапанным аппаратом Губарева, в котором угол Гиса играет основную роль. У здоровых детей грудного возраста угол Гиса меньше 90градусов. Увеличение его более 90 градусов приводит к нарушению замыкания кардии и обусловливает появление недостаточности желудочно-пищеводного переход. На величину угла Гиса влияют уровень газового пузыря в желудке, форма и положение желудка, расположение внутренних органов.
Желудочно- пищевой рефлюкс может быть клинически бессимптомным, а также наблюдаться у здоровых детей. В качестве критерия патологичности рефлюкса предлагается его частота в определенный отрезок времени, в частности троекратное возникновение его в течение 5 минут.
Клиника. Больные старшего возраста жалуются на боль, изжогу, задержку пищи после проглатывания. Затем появляются тошнота, срыгивания, рвота с желудочным содержимым. Подобные симптомы ведут к нарушению питания, снижению массы тела.
Диагноз. Поскольку клиническая симптоматика рефлюкса неспецифична, то для его диагностики его применяют внутрижелудочную и внутрипищеводную рН-метрию, эзофаготонометрию, эндоскопию желудка и пищевода. К диагностическим признакам относят: снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, периодическое снидение показателя рН в пищеводе, визуальное определение рефлюкса при эндоскопии. Для диафрагмальной грыжи типично выявление складок желудка над диафрагмой при исследовании с контрастным веществом.
Лечение. Антирефлюксная терапия подразделяется на консервативную и хирургическую. У детей первых месяцев жизни придерживаются выжидательной тактики, так как функциональная незрелость пищеводно-желудочного перехода исчезает к 1,5-2 годам, что способствует самопроизвольному исчезновению ЖПР. Кормить детей раннего возраста с рефлюксом рекомендуется в вертикальном или полувертикальном положении. После кормления сохраняют такое положение в течение часа. Нередко необходимо полусидячее положение и в течение дня. При эзофагите в промежутке между кормлениями дают антациды. Грудным детям назначают церукал по 0,5 мг/кг за 20-30 мин.до кормления, витамин В1, внутримышечно ежедневно, внутрь-абомин, нейротрофики (ноотропил и др). Старшим детям назначают холиномиметики (зарубежом популярен бетанехол по 0,2мг/кг, 3 раза в день, внутрь).
Заболевания желудочно-кишечного тракта с наследственным
Предрасположением.
Врожденный пилоростеноз — заболевание детей первых месяцев жизни, вызванное пороком развития привратника желудка и присоединившимся вторично пилороспазмом.
Морфологически пилоростеноз проявляется утолщением стенки пилорического канала до 3-7 мм (норма 1-2 мм). У здоровых детей первых недель жизни привратник имеет розовый цвет и округлую форму, напоминающую луковицу, при этом заболевании он удлиняется и приобретает оливообразную форму, хрящевую плотность и белый цвет. Эти изменения развиваются во времени. Гистологически выявляются гипертрофия мышечных волокон (главным образом циркулярного слоя), увеличение гладких мышечных волокон и их ядер, утолщение и отек соединительно-тканных перегородок, а впоследствии и склероз слизистого и подслизистого слоев с нарушением дифференцировки соединительно-тканных структур, сморщивание нервных клеток, деформация нервных волокон, в ряде случаев полное их отсутствие.
Клиническая картина. По характеру течения и времени появления первых симптомов различают острую и затяжную стадии заболевания. Зависит это, очевидно, от степени сужения пилорического отдела желудка и компенсаторных способностей организма. Наиболее характерным считают постепенное начало заболевания. В возрасте 2-4 недель мать замечает, что у ребенка появляются частые срыгивания, которые не отражаются на общем состоянии и весе больного. Затем срыгивания, становясь все чаще и обильнее, переходят в рвоту «фонтаном». Рвотные массы не содержат желчи, и их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть прожилки крови. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению состояния, быстрому истощению ребенка, нарушению водно-солевого обмена (гипохлоремия, гипокалиемия). По потере ежедневной массы тела различают 3 формы пилоростеноза: легкую (0-0,1%), среднетяжелую (0,2-0,3%) и тяжелую (0,4% и выше). При тяжелых формах пилоростеноза ребенок в 2-2,5 месяца теряет 20-30% первоначального веса.
Rg-грамма больного., 1 мес. Врожденный пилоростеноз. Симптомы «плечиков» и «антрального клюва».
Задержка стула при пилоростенозе возникает вследствие недостаточного количества пищи, поступающей в кишечник. Запоры могут наблюдаться в 95% случаев, а у остальных возможно развитие диспепсического «голодного» стула.
С развитием заболевания снижается количество мочи и число мочеиспусканий вследствие резкого обезвоживания детей. Иногда в моче имеются незначительная альбуминурия и форменные элементы. В редких случаях заболевание начинается бурно (острая стадия), нередко с первых дней жизни и протекает по типу острой непроходимости желудка. Иногда заболевание проявляется только в возрасте 1-1,5 месяцев.
Дети, поступающие в хирургическое отделение в поздние сроки заболевания, находятся в довольно тяжелом состоянии, беспокойны. Кожные покровы сухие, серовато-бледные. Черты лица заострены. Выражение глаз — страдальческое. Подкожный жировой слой выражен слабо или отсутствует. При осмотре обращает на себя внимание вздутие эпигастральной области. В нижних отделах живота видно некоторое западение. Вскоре после приема пищи или при легком массаже брюшной стенки отмечается видимая перистальтика желудка, которая особенно хорошо заметна у истощенных детей. Волна перистальтики начинается от левого подреберья и распространяется вправо, напоминая «песочные часы» (после рвоты перистальтика прекращается). Этот симптом, является характерным и постоянным проявлением врожденного пилоростеноза и имеет большое значение для диагностики.
При пальпации брюшной полости можно отметить увеличенный желудок. Иногда удается прощупать утолщенный его пилорический отдел. Этот симптом тоже имеет большое диагностическое значение, пальпировать привратник необходимо на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, несколько вправо от средней линии.
У детей с врожденным пилоростенозом вследствие частых и обильных рвот развивается обезвоживание, объективным показателем которого является повышение гематокрита. В тяжелых случаях количество хлоридов крови значительно снижается, а щелочной резерв повышается, что возникает вследствие больших потерь соляной кислоты при рвотах, на пополнение которой расходуются хлориды крови, причем ионы натрия вступают в соединение с бикарбонатами. Состояние алкалоза ведет к повышенной возбудимости. Гипохлоремия проявляется поверхностным дыханием, зевотой, мышечной гипертонией, сонливостью, тремором конечностей. Однако гипохлоремическая кома не развивается у этих детей в связи с задержкой кислых метаболитов (вследствие олигурии), которые компенсируют алкалоз. Изменение других видов водно-солевого обмена не выявляется.
Рентгенологическое обследование детей с врожденным пилоростенозом имеет большое значение для диагностики заболевания. Вначале производят обзорную рентгенограмму брюшной полости при вертикальном положении ребенка. При этом виден желудок, растянутый воздухом и жидким содержимым. В петлях кишечника газа меньше обычного. Затем приступают к контрастному исследованию желудка. В качестве контрастного вещества применяют 5% взвесь бария в грудном молоке (25-30 мл). После дачи контрастного вещества производят серийное рентгенологическое исследование при вертикальном положении ребенка. Рентгенограммы производят через 15-20 мин после дачи контраста, затем через 3, 6 и 24 ч. Нормальный желудок ребенка опорожняется спустя 3-4 ч. Задержка большей части бариевой смеси после этого срока указывает на нарушение проходимости пилорического отдела. Если через 4 часа в желудке осталось больше половины бария, то имеет место тяжелый стеноз привратника.
Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки врожденного пилоростеноза. К прямым признакам относят изменение формы, величины и функции антропилорического отдела желудка, к косвенным — признаки, позволяющие составить представление об изменениях объема эвакуаторной функции, а также изменении картины распределения газа по петлям кишечника.
Наиболее специфическим симптомом пилоростеноза является нахождение на рентгенограммах суженного пилорического канала. Для получения суженного канала необходимо сделать снимок в момент начала поступления контрастного вещества в пилорический отдел желудка. Ребенка укладывают в правое косое положение и делают рентгенограмму через 30 мин после дачи взвеси бария. При пилоростенозе канал привратника удлинен (до 1-2 см при норме 2-4 мм) и сужен, иногда он тонок, как нитка, и имеет волнообразную форму. При резко выраженном сужении привратника в результате перильстатики желудка контрастное вещество заполняет только начальную часть пилорического канала, не проникая в двенадцатиперстную кишку — «симптом антропилорического клюва». Вследствие усиленных сокращений желудка и выраженного сужения привратника «клюв» то появляется, то исчезает. Периодическое возникновение этого признака указывает не только на резко выраженный стеноз, но и на присоединившийся к нему стойкий пилороспазм. В основании «клюва» стенка желудка нависает над суженым пилорическим каналом, происходит своего рода инвагинация утолщенного привратника в просвет антрального отдела — «симптом плечиков», или «фигурной скобки»
При менее выраженном стенозе удается получить рентгенологическое изображение всего пилорического канала, который значительно удлинен — до 10–15 мм, а иногда и более, при нормальной длине его 2-4 мм. Данный симптом носит название «усика» или «жгутика». В большинстве случаев этот признак является единственным, а иногда он может возникать вслед за клювовидным заполнением начала пилорического канала.
Иногда вместо равномерного заполнения суженого пилорического канала возникает «симптом пунктирной линии». Неравномерное заполнение канала контрастным веществом объясняется значительно выраженным вторичным спазмом.
Признаком, свидетельствующим о сужении пилорического канала не только вследствие гипертрофии мышц, но и утолщения слизистой оболочки, является «симптом параллельных линий», образованных значительно расширенными складками слизистой оболочки. При получении изображения всего удлиненного пилорического канала наблюдается различная степень заполнения луковицы двенадцатиперстной кишки, в основании которой имеются вдавления от гипертрофированного мышечного слоя привратника в виде полумесяца.
Установив хотя бы один из прямых признаков и обязательно зафиксировав его на прицельных рентгенограммах, исследование заканчивают, так как диагноз врожденного гипертрофического пилоростеноза в этом случае очевиден. Что касается косвенных признаков, то можно выявить уменьшенное количество газа в петлях кишечника, желудок одновременно растянут большим количеством воздуха и жидким содержимым. Однако при обильной и частой рвоте этот признак теряет диагностическое значение.
Лечение. Единственным методом лечения пилоростеноза является операция (пилоротомия по Фреде-Рамштедту).
Предоперационная подготовка. Длительность и интенсивность предоперационной подготовки зависят от сроков поступления в отделение, тяжести состояния, степени истощения и глубины нарушения водно-солевого обмена. У детей с пилоростенозом следует подготовку проводить в течение 1-3 дней. Выполняется инфузионная терапия, паретеральное питание, введение витаминов. В случаях сочетанных заболеваний (пневмония, отит) необходимо назначение антибиотиков.
Послеоперационное лечение. Через 2-3 ч после операции, если не было отмечено ранение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ребенку дают через соску 7-10 мл 5% раствора глюкозы. После через час кормят 10 мл сцеженного грудного молока, а затем, при отсутствии рвоты, назначают через 2 ч по 10 мл молока. В последующем ежедневно добавляют общее количество молока по 100 мл в сутки. Через неделю ребенка прикладывают к груди с переводом на 7-разовое кормление. В случаях повреждения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки кормление следует начинать через 24 ч после операции. Недостающее количество жидкости и солей восполняется парентеральным способом с учетом сравнительных данных анализов крови. Ежедневно производят внутривенное введение 5% раствора глюкозы, Рингера и физиологического раствора из расчета 150 мл жидкости на 1 кг веса ребенка с учетом кормления. С целью профилактики инфицирования раны и возникновения осложнений у ослабленных детей во всех случаях применяют антибиотики (5-7 дней после операции). Витаминотерапию, начатую в предоперационном периоде, продолжают, что способствует лучшему заживлению раны. Снятие швов после пилоротомии производят не ранее 12-14-го дня после операции вследствие плохого заживления раны у маленьких и истощенных детей.
Профилактика пилоростеноза не разработана. Прогноз при современной диагностике благоприятный.