1. Бронхиальная астма атопическая, легкое персистирующее течение, обострение. Атопический дерматит, детский, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, ограниченный, легкий.
2. Диагноз «бронхиальная астма» установлен на основании жалоб больного на
приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; клиникоанамнестических данных о возникновении приступов бронхообструкции при контакте с
аллергенами и воздействии неспецифических триггеров, о признаках бронхообструкции
при осмотре (приступообразный кашель спастического характера, экспираторная одышка,
дистантные хрипы, коробочный оттенок перкуторного звука, жѐсткое дыхание с
удлинѐнным выдохом, масса сухих свистящих и единичные влажные хрипы в лѐгких), о
наличии признаков дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной
мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, снижено соотношение ЧСС и ЧД).
Бронхиальная астма атопическая – так как отягощѐн аллергологический анамнез
(наличие атопического дерматита), отягощѐн генеалогический анамнез по атопии (у отца
бронхиальная астма).
Течение лѐгкое персистирующее – приступы возникают 3-4 раза в год, отсутствуют
ночные симптомы заболевания, но снижена переносимость физической нагрузки.
Обострение астмы – так как при осмотре имеются жалобы на приступообразный
спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; при объективном обследовании у
ребѐнка выявлен бронхообструктивный синдром, синдром дыхательной недостаточности.
Диагноз «атопический дерматит» установлен на основании клиникоанамнестических данных: в анамнезе имеются указания на наличие атопического
дерматита с раннего возраста, при осмотре выявлены изменения кожи – сухость, в области
подколенных ямок и локтевых сгибов участки гиперемии, лихенификации кожи,
единичные папулезные элементы, следы расчѐсов).
3. Рекомендуется: исследование уровня специфических иммуноглобулинов Е в
сыворотке крови (к пищевым, бытовым, эпидермальным аллергенам) для выявления
сенсибилизации к определенным видам аллергенов и составления рекомендаций по их
элиминации; оценка воспаления дыхательных путей (уровень оксида азота в выдыхаемом
воздухе, эозинофилы в мокроте) – для подтверждения эозинофильного воспаления
дыхательных путей;
определение сатурации О2 – для оценки степени тяжести дыхательной
недостаточности.
4. Короткодействующий β2-агонист (Сальбутамол) с помощью дозирующего
аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (100 мкг на ингаляцию от 2
до 4 раз или 1 мл раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).
Возможно использование комбинированного препарата (Фенотерол+Ипратропия
бромид) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через
небулайзер (10 капель раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).
5. 1.Ограничение воздействия триггеров. Элиминационные мероприятия
должны иметь персонифицированный характер с учѐтом вида сенсибилизации.
Ограничение воздействия на организм триггеров оказывает влияние на снижение
активности болезни.
2. Базисная терапия – ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в низких
дозах (Будесонид, Флутиказона пропионат), симптоматическая терапия
короткодействующими β2 агонистами по потребности.
ИГКС являются наиболее эффективными препаратами и составляют первую линию
терапии для контроля БА любой степени тяжести. В соответствии с клиническими
рекомендациями у пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой
терапии должна назначаться монотерапия низкими дозами ИГКС.
Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов
(монтелукаст).
3. Обучение пациентов (информация о симптомах заболевания, обучение
правильной технике ингаляций, мониторингу симптомов астмы) – для достижения
комплаентности и приверженности назначенному плану лечения.
4. При достижении контроля – немедикаментозные методы лечения (ЛФК,
физиотерапия, санаторно-курортное лечение).
5. Диспансерное наблюдение врача-педиатра и врача-аллерголога.
|
|
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 226 [K002806]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мать с ребенком 7 лет на приѐме у врача-педиатра участкового предъявляет
жалобы на кашель, боли в животе у сына.
Из анамнеза известно, что заболел накануне, когда повысилась температура тела до
39,0 °С, появился болезненный кашель с небольшим количеством вязкой мокроты,
сильный озноб. Ребѐнок стал жаловаться на боли в правом боку. Ночь провѐл беспокойно,
температура держалась на высоких цифрах.
При осмотре общее состояние тяжѐлое. Вялый. Кожа бледная, цианоз носогубного
треугольника. Одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест
грудной клетки. Ребѐнок лежит на правом боку с согнутыми ногами. ЧД – 40 в минуту.
ЧСС – 100 ударов в минуту. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в
акте дыхания. Отмечается укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого
лѐгкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого лѐгкого перкуторный звук
с коробочным оттенком. При аускультации – в нижних отделах правого лѐгкого
ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот при
пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Край печени по
среднеключичной линии +2 см из-под края рѐберной дуги. Физиологические отправления
не нарушены.
В общем анализе крови: эритроциты – 4,8×1012/л, Hb – 134 г/л, лейкоциты –
16,2×109/л, юные – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%,
моноциты – 2%, СОЭ – 22 мм/час.
В общем анализе мочи: количество – 100 мл, прозрачная, удельный вес – 1018,
белок – следы, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – нет.
Рентгенограмма органов грудной клетки: выявлена инфильтративная тень,
занимающая нижнюю долю правого лѐгкого, увеличение прозрачности лѐгочных полей
слева. Рѐберно-диафрагмальный синус справа затемнен.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Назначьте стартовую антибактериальную терапию больному с выявленным
диагнозом. Укажите сроки оценки еѐ эффективности.
5. Маршрутизация пациента и еѐ обоснование. Какие показания для госпитализации
при данных заболеваниях Вы знаете?
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002806
1. Пневмония внебольничная нижнедолевая справа, тяжѐлая, осложненная
синпневмоническим плевритом.
2. Диагноз «пневмония» установлен на основании жалоб больного и клиникоанамнестических данных (интоксикационный синдром – лихорадка, вялость, бледность кожи;
респираторный синдром – жалобы на кашель;
бронхолѐгочный синдром – укорочение перкуторного звука в нижних отделах
правого лѐгкого, там же ослабленное дыхание;
синдром дыхательной недостаточности – бледность кожи, цианоз носогубного
треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры,
тахипноэ, снижение соотношения ЧСС/ЧД), наличия инфильтративных изменений на
рентгенограмме и воспалительных изменений в общем анализе крови.
Внебольничная пневмония – так как ребѐнок заболел вне лечебного учреждения.
Морфологическая форма пневмонии – на основании данных рентгенологического
исследования.
Пневмония тяжѐлая – так как имеются осложнения (плеврит).
Синпневмонический плеврит - на основании жалоб и клинико-анамнестических
данных: одновременное возникновение с пневмонией, жалобы на болезненный кашель,
боли в животе по механизму висцеро-висцеральных рефлексов при поражении
диафрагмальной плевры, вынужденное положение на правом боку, отставание
пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука в
нижних отделах справа, там же ослабленное дыхание, затемнение ребернодиафрагмального синуса на рентгенограмме).
3. Рекомендуется:
- посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – для подбора
адекватной антибактериальной терапии;
- пульсоксиметрия – для оценки тяжести дыхательной недостаточности и
определения показаний для кислородотерапии;
- консультация детского врача-хирурга – для определения показаний к плевральной
пункции;
- биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый
тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) – для оценки
выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем.
4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в,
или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м),
или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м).
Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч.
5. В связи с наличием тяжѐлой осложненной пневмонии ребѐнок должен быть
госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного
стационара.
Показаниями для госпитализации при пневмониях являются:
- возраст ребѐнка младше 6 месяцев;
- наличие тяжѐлой осложненной пневмонии;
- отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии;
- наличие тяжѐлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой,
дыхательной, нервной и эндокринной систем.
Социальные показания – невозможность обеспечить лечение на дому.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 227 [K003053]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка М. 13 лет поступила в стационар с жалобами матери на слабость, вялость,
головные боли, «синячки» на коже.
Из анамнеза заболевания: заболела неделю назад, когда впервые появились носовое
кровотечение и «синячки». По месту жительства проводилась местная гемостатическая
терапия, кровотечение было остановлено, назначен Аскорутин. Геморрагическая сыпь
нарастала. Доставлена в больницу.
Объективно: состояние тяжѐлое. Сознание ясное. Аппетит снижен. Кожные
покровы бледные, геморрагический синдром на туловище и нижних конечностях в виде
петехий и экхимозов различной степени давности. Гемофтальм ОS. Зев не гиперемирован.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких дыхание везикулярное, равномерно
проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные,
тахикардия до 120 в минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий,
безболезненный. Печень, селезѐнка пальпаторно не увеличены. Физиологические
отправления не нарушены.
Общий анализ крови: эритроциты – 2,29×1012/л, Hb – 66 г/л, ретикулоциты – 2%,
тромбоциты – 15×109/л, лейкоциты – 2,6×109/л, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные –
8%, лимфоциты – 84%, моноциты – 2%, СОЭ – 64 мм/час, время свѐртывания – 1 минута
20 секунд, длительность кровотечения – 7 минут.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, мочевина – 4,7 ммоль/л,
холестерин – 3,3 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, железо – 10
мкмоль/л, АЛТ – 23 Ед/л (норма – до 40), АСТ – 19 Ед/л, серомукоид – 0,180.
Миелограмма: пунктат малоклеточный, представлен в основном лимфоцитами,
повышено содержание стромального компонента и жировой ткани. Мегакариоциты не
обнаружены. Гранулоцитарный росток – 11%, эритроидный росток – 8%.
Коагулограмма: АЧТВ – 41 сек, ПТИ – 90%, ТВ – 17 сек, фибриноген – 3 г/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Какие исследования надо провести для верификации (уточнения) диагноза?
Обоснуйте.
4. Что включает в себя лечение данной патологии?
5. Какие осложнения могут возникнуть при данном заболевании?