1. Отягощѐнный акушерско–гинекологический анамнез может привести к преждевременным родам, задержке внутриутробного развития.
Угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия, хроническая
фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия могут привести к преждевременным
родам, утяжелению гипоксии плода, и острой асфиксии в родах.
Обвитие шеи плода пуповиной может привести к усугублению острой асфиксии в
родах.
Быстрые роды – риск травматизации в родах.
2. Оценка по шкале Сильвермана 8 баллов, что говорит о тяжѐлом синдроме
дыхательных расстройств:
отсутствие синхронности грудной полости и живота при дыхании – 1 балл;
заметное втяжение межрѐберных промежутков на вдохе – 2 балла;
небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе – 1 балл;
опускание подбородка на вдохе, рот открыт – 2 балла; экспираторные шумы – 2
балла.
Оценка нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду составила 17
баллов, что говорит о зрелости на 30-32 недели (что соответствует гестационному
возрасту ребѐнка):
кожа – 1 балл; лануго – 2 балла; поверхность подошв – 2 балла; грудь – 3 балла,
глаза/уши – 1 балл; гениталии – 1 балл; поза – 1 балл; «квадратное окно» - 2 балла;
возвращение рук – 1 балл; подколенный угол – 1 балл; признак «шарфа» - 1 балл;
приведение стопы к голове – 1 балл.
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями:
- ранний неонатальный сепсис;
- врождѐнная пневмония;
- синдром утечки воздуха;
- врождѐнные пороки развития лѐгких (аплазия/гипоплазия);
- врождѐнная диафрагмальная грыжа;
- врождѐнные пороки сердца «синего типа».
3. Основной: респираторный дистресс–синдром, тяжѐлый.
Осложнение: транзиторная гипогликемия.
Фон: недоношенность 31 неделя.
4. Общий анализ крови – норма (отсутствие гуморальной активности, анемии);
уровень С-реактивного белка– норма;
кислотно-основное состояние – компенсированный дыхательный ацидоз;
биохимический анализ крови -гипогликемия;
ультразвуковое исследование головного и спинного мозга – признаки отѐка
головного мозга;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости – норма;
рентген органов грудной клетки – диффузное снижение прозрачности лѐгочных
полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чѐткими контурами,
отсутствуют признаки аспирации и инфильтрации, нет признаков дислокации органов
брюшной полости в грудную полость);
электрокардиография – ритм синусовый, частота сердечных сокращений в норме
или синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации;
эхокардиография – анатомически правильно сформированы сердце и крупные
сосуды, возможно функционирование артериального протока без изменения
внутрисердечной гемодинамики, открытое овальное окно.
5. Первичная реанимационная помощь в родильном зале оказана в полном
объѐме. При переводе ребѐнка в ПИТ было показано введение Сурактатна 200 мг/кг,
неинвазивным методом или методом INSURE. Показано было назначение энтерального
питания сразу после поступления в ПИТ.
Учитывая нарастание дыхательной недостаточности, усугубление синдрома
дыхательных расстройств (нарастание оценки до 8 баллов по шкале Сильвермана,
дыхательная недостаточность III степени), показано интубация трахеи, повторное (в
данном случае, первое) введение Сурфактанта 100 мг/кг.
Режим – охранительный, кювез с температурой 32-35 °С, влажностью воздуха 80%;
Начало неинвазивной искусственной вентиляции лѐгких в режиме «нормовентиляции».
Инфузионная терапия из расчѐта физиологической потребности (80 мл/кг/с – суточный
объѐм энтерального питания= (136 - 20 мл):24 часа = 4,8 мл/ч – скорость инфузии (раствор
глюкоза 5%). Энтеральное питание сцеженным грудным молоко через зонд (капельное
введение, за 1 час).
Тактика ведения ребѐнка с гипогликемией: определение уровня глюкозы
сыворотки крови через 1 час и перед следующим кормлением. Если концентрация
глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то в/в введение глюкозы 10% 8 мл/кг (0,4-0,8 г/кг), затем
вновь перейти на постоянную в/в инфузию глюкозы 10% 4-8 мг/кг/мин, то есть 2,4-4,6
мл/кг/час. Определить уровень глюкозы через 30 минут инфузии.
Медикаментозная терапия:
Викасол 0,1 мг/кг (0,17 мл) – однократно,
Сурфактант 200 мг/кг (460 мг, эндотрахеально).
|
|
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K003168]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка М. родилась с массой 3400 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 7/8
баллов. При осмотре в возрасте 30 минут состояние средней тяжести. Поза
разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен
вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются. Кожные покровы чистые,
ярко-жѐлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища. Пуповинный
остаток в скобе. В лѐгких дыхание пуэрильное, проводится по всем лѐгочным полям,
хрипов нет, частота дыхания 38 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные,
шумов нет, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Живот мягкий, доступен
пальпации, печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка – на 0,5 см.
Меконий отошѐл, мочится свободно.
Анамнез: беременность вторая, первая беременность закончилась медицинским
абортом. Настоящая беременность осложнилась изосенсибилизацией по системе резусфактор. Группа крови матери А(II) Rh–(отрицательная).
Данные обследования.
Группа крови девочки – A(II) Rh+(положительная), уровень билирубина в
пуповинной крови – 72 мкмоль/л, непрямая фракция – 68 мкмоль/л. Проба Кумбса –
положительная.
Общий анализ крови: гемоглобин – 134 г/л, эритроциты – 3,4×1012/л, лейкоциты –
7,2×109/л, ретикулоциты – 45%.
Вопросы:
1. Укажите неблагоприятные факторы (факторы риска) анамнеза. К какой патологии
они могли привести?
2. Выделите клинические синдромы. Определите ведущие. Дайте заключение по
лабораторным данным.
3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. Укажите
наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.
5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003168
1. Резус–фактор матери отрицательный – риск развития гемолитической
болезни новорожденного.
Первая беременность закончилась медицинским абортом, при наличии
отрицательного резус-фактора повышает риск развития гемолитической болезни
новорожденного.
2. Желтушный синдром (кожные покровы чистые, ярко жѐлтые, отмечается
желтушное окрашивание лица, склер, туловища.) – ведущий синдром.
Гепатоспленомегалия (печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, селезѐнка –
на 0,5 см).
Синдром угнетения центральной нервной системы (поза разгибательная,
мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы
спинального автоматизма быстро истощаются).
Резус конфликт (у мамы отрицательный резус-фактор, у девочки –
положительный).
Непрямая гипербилирубинемия при рождении (из пуповинной крови).
Положительная прямая проба Кумбса говорит о наличии антител на поверхности
эритроцитов (что наблюдается при гемолитической болезни новорожденного порезус –
фактору).
В общем анализе крови нормохромная анемия, гиперрегенераторная, средней
степени тяжести.
3. Основной: Гемолитическая болезнь новорожденного. Несовместимость по
резус –фактору. Желтушная форма.
4. Морфология эритроцитов: полихромазия, анизоцитоз.
Сахар крови – норма.
В возрасте 4 часов жизни – общий билирубин и фракции (почасовое нарастание общего билирубина более 6,8 ммоль/л), непрямая гипербилирубинемия.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – гепатоспленомегалия.
5. Учитывая непрямую гипербилирубинемию и желтушный синдром с
рождения показан перевод ребѐнка в палату интенсивной терапии.
Режим – охранительный, под источником лучистого тепла.
Фототерапия в непрерывном режиме.
Голод, так как планируется операция заменного переливания крови.
Очистительная клизма.
Медикаментозная терапия: внутривенное введение Иммуноглобулина 0,8 гр/кг (2,7
гр в/в, медленно в течении двух часов); Викасол 0,1 мг/кг (0,35 мл) – однократно.
Подготовка к операции заменного переливания крови:
- установка пупочного катетера,
- заменяемый объѐм 170 мл/кг = 3,4×170=578 мл. Из них 2/3 – эритроцитарная
масса, обеднѐнная лейкоцитами и тромбоцитами А (II) Rh – отрицательный, 385 мл;
свежезамороженная плазма А (II) Rh – отрицательный, 193 мл.
Из первой порции забранной крови проводится биохимический анализ на уровень
билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
Объѐм одного замещения до 5 мл/кг (5×3,4 = 17 мл).
На два шприца эритроцитов вводится один шприц плазмы.
После каждых 100 мл замещѐнного объѐма вводится 2,0 мл 10% раствора
глюконата кальция + 5,0 мл 5% раствора глюкоза, между шприцами с эритроцитами.
Длительность операции два часа.
Из последнего объѐма замещаемой крови проводится биохимический анализ на
уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
Об эффективности операции говорит снижение общего билирубина в два и более
раз.
После операции заменного переливания крови продолжить фототерапию.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K003170]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка 12 лет больна в течение года. Жалобы на «голодные» боли в эпигастрии,
появляются утром натощак, через 1,5–2 часа после еды, ночью; отрыжка кислым.
Из анамнеза: у матери ребѐнка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца
– гастрит, у бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе, занимается
хореографией.
Осмотр: правильного телосложения. Кожа бледно-розовая, чистая. Живот при
поверхностной и глубокой пальпации с небольшим мышечным напряжением и
болезненностью в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень не увеличена. Стул
регулярный, оформленный. По другим органам без патологии.
Общий анализ крови: Нb – 128 г/л, цветовой показатель – 0,91, эритроциты –
4,2×1012/л; лейкоциты – 7,2×109/л; палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 51%,
эозинофилы – 3%, лимфоциты – 36%, моноциты – 7%, СОЭ – 6 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – светло-жѐлтый, прозрачный; рН – 6,0; плотность –
1017; белок – нет; сахар – нет; эпителиальные клетки – 1–2–3 в поле зрения; лейкоциты –
2–3 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24
Ед/л, ЩФ – 138 Ед/л, амилаза – 100 Ед/л, тимоловая проба – 4 ед, билирубин – 15
мкмоль/л, из них связанный билирубин – 3 мкмоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В
желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках
множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум очагово
гиперемирована, отѐчная, на задней стенке язвенный дефект 0,8×0,6 см, округлой формы с
гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Биопсийный тест на НР-инфекцию:
положительный (++).
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная,
эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной
формы 55×21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке
большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная
железа обычных размеров и эхогенности.
Дыхательный уреазный тест: положительный.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.
3. Перечислите основные методы диагностики HP-инфекции.
4. Оцените картину УЗИ.
5. Современные принципы лечения данного заболевания. Предложите схему лечения
данному ребѐнку.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003170
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. Рylori,
стадия «свежей» язвы, неосложнѐнная, впервые выявленная с повышенной
кислотообразующей функцией, фаза обострения.
2. Зернистость слизистой оболочки желудка.
3. Неинвазивные:
- дыхательный тест;
- иммуноферментный анализ – выявление в сыворотке крови АТ к H. Рylori;
- количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале;
- ПЦР диагностика определения фрагментов генома H. Рylori в кале.
Инвазивные:
- гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка;
- уреазный;
- бактериологический - посев бактериальной культуры и определение
чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.
4. Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении
моторики или гиперсекреции в желудке.
5. Диетотерапия;
- эрадикационная терапия первой линии: ингибиторы протонной помпы (Омепразол) + антибактериальная терапия;
(Амоксициллин+Кларитромицин) – курс 14 дней;
- контроль эрадикационной терапии через 4-6 недель;
- плановый приѐм ингибиторов ИПП, антацидных препаратов, цитопротекторов,
простагландинов и средств, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию
пищеварительного тракта.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K003172]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Оксана Н. 15 лет поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на
боли в нижнем отделе живота, в эпигастральной области, кашицеобразный стул до 3 раз в
сутки, иногда с примесью крови, похудание, слабость, боли в левом коленном суставе.
История заболевания: больна около 1 года, когда начали беспокоить боли в левой
нижней половине живота, иногда острые боли в области пупка. В течение 2 последних
месяцев появились вышеперечисленные жалобы, субфебрильная температура.
Из анамнеза жизни. Ранний анамнез без особенностей. Редко болела. В 4 года
перенесла лямблиоз, с 13 лет состоит на диспансерном учете по поводу хронического
гастродуоденита.
Наследственный анамнез: мать здорова, отец с семьѐй не живѐт (сведений о
заболеваниях нет), бабушка (по линии матери) – сахарный диабет 2 типа.
Аллергологический анамнез: аллергический ринит (на цветение берѐзы).
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отѐков,
гиперемии нет. Температура тела – 37,5 °С. Над лѐгкими дыхание везикулярное, хрипов
нет, ЧД – 22 в минуту. Границы относительной тупости сердца – в пределах нормы. Тоны
сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 75 ударов в минуту. АД – 125/85 мм рт. ст. Левый
коленный сустав обычной формы, кожа над ним не изменена, отмечается болезненность
при сгибании, лѐгкая скованность по утрам. Живот мягкий, определяется болезненность в
эпигастрии, пилородуоденальной зоне, умеренная болезненность в левой и правой
подвздошной областях. Сигмовидная кишка болезненна, не спазмирована, слепая –
болезненна, урчит. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 1,5 см. Пузырные
симптомы – отрицательно. Почки не пальпируются. Стул кашицеобразный, 3–4 раза в
сутки со слизью. Мочеиспускание безболезненное.
Обследование: общий анализ крови: эритроциты – 3,7×1012/л; Hb – 94 г/л;
лейкоциты – 16×109/л, палочкоядерные – 2%; сегментоядерные – 51%; эозинофилы – 7%;
лимфоциты – 35%; моноциты – 5%; Ht – 31%; СОЭ – 22 мм/час; тромбоциты – 300×109/л;
общий анализ мочи без особенностей.
Биохимический анализ крови: общий белок – 67 г/л, альбумины – 45%; общий
билирубин – 20 мкмоль/л, АЛТ – 38 Ед/л, АСТ – 40Ед/л; ЩФ – 136 Ед/л; СРБ – 34 мг/мл.
Бактериологический анализ кала на кишечные инфекции, УПФ – отрицательный.
Реакция Грегерсена – положительная.
ЭФГДС – пищевод проходим, слизистая бледно-розового цвета, по малой кривизне
желудка, в двенадцатиперстной кишке, начальном отделе тощей кишки на фоне очаговой
гиперемии, отѐка слизистой оболочки единичные язвы линейной формы.
Колоноскопия (проведена до селезѐночного угла): на фоне слизистой в виде
«булыжной мостовой» в области сигмовидной кишки и нисходящего отдела ободочной
кишки определяются единичные язвы.
Биопсия: плотная воспалительная инфильтрация в строме слизистой оболочки
толстой кишки с проникновением в подслизистый слой; глубокие язвы, проникающие в
подслизистый и мышечный слой (желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка).
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Представьте круг дифференциальной диагностики данной патологии.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Представьте основы медикаментозной терапии данного заболевания. Обоснуйте
свой выбор.
5. Приведите критерии, соответствующие педиатрическому индексу активности
данного заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003172
1. Болезнь Крона с поражением нисходящего и сигмовидного отделов толстой
кишки, желудка, дуоденум, умеренной активности, обострение. Осложнения: артралгия
левого коленного сустава, железодефицитная анемия лѐгкой степени тяжести.
2. ЯК, целиакия, муковисцидоз, острые кишечные инфекции, глистные
инвазии, туберкулѐз кишечника, рак толстой кишки, интестинальная форма аллергии.
3. Анализы: кал на я/г, на клостридиоз, (для дифференциальной диагностики);
фекальный кальпротектин (неспецифический маркер воспаления в кишечнике);
УЗИ органов брюшной полости (для исключения внекишечных форм БК);
повторить колоноскопию всей толстой кишки (для уточнения распространѐнности
поражения данного отдела);
капсульное или рентгенологическое исследование тонкого кишечника (для
исключения вовлечения в процесс тощей и подвздошной кишки);
железистый комплекс (для подтверждения дефицита железа);
УЗИ, RN-графия коленных суставов (для выявления изменений).
4. Патогенетическая терапия, направленная на снижение активности
воспалительного процесса, определяется его активностью (дозы, продолжительность
курса, способ введения):
препараты 5- аминосалициловой кислоты, кортикостероиды (при неэффективности
препаратов 5-АСК), иммуносупрессивная терапия (Азатиоприн, Метотрексат,
Циклоспорин);
биологическая терапия (Инфликсимаб, Адалимумаб);
симптоматическая (сорбенты, пробиотики, прокинетики, ферменты) и
антибактериальная терапия (Метронидазол, фторхинолоны- при присоединении
бактериальной инфекции) - для восстановления структуры слизистой оболочки,
нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и кишечной
микрофлоры.
5. В качестве клинических критериев оценивается: абдоминальный болевой
синдром, данные пальпации живота, характеристика стула, общее состояние, данные
массы и длины, перианальные проявления, внекишечные проявления, СОЭ, гематокрит,
альбумины.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003203]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка 14 лет обратилась к врачу-педиатру участковому с жалобами на
повышенную раздражительность, неспокойный сон, неустойчивое настроение,
выраженную потливость (особенно при волнении), похудание при сохранѐнном аппетите,
сердцебиение, периодически жидкий стул. Перечисленные симптомы появились около 3
месяцев назад, по этому поводу не обследовалась и не лечилась.
От второй нормально протекавшей беременности. Роды вторые, срочные. Вес при
рождении – 3100 г, длина – 51 см. Ранний анамнез без особенностей. Мать и отец здоровы.
Состояние при осмотре средней степени тяжести, самочувствие неудовлетворительное.
Рост – 157 см, вес – 40 кг. Телосложение пропорциональное. Кожные покровы
повышенной влажности, физиологической окраски, чистые. Отмечается повышенный
блеск глаз, умеренный экзофтальм, гиперпигментация век, дрожание век при смыкании.
Зев не гиперемирован. Щитовидная железа увеличена (эффект «толстой шеи»), несколько
уплотнена при пальпации, узлы не пальпируются. Обращено внимание на тремор пальцев
рук. Дыхание в лѐгких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, 140 ударов в минуту, АД –
140/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
Стадия полового развития по Таннер – В4Р4. Менархе в 13 лет.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003203
1. Диффузный токсический зоб, средней степени тяжести.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб и клинических симптомов,
характерных для гиперфункции щитовидной железы (эмоциональная лабильность,
нарушение сна, повышенная потливость, похудание, диспептические расстройства,
тахикардия, характерные изменения АД с повышением пульсового давления) в сочетании
с глазными симптомами и увеличением щитовидной железы.
Диагноз средней степени тяжести основывается на выраженности симптомов
тиреотоксикоза, определяющих состояние пациентки.
3. Рекомендовано:
- УЗИ щитовидной железы для определения тиреоидного объѐма, нарушений
эхоструктуры и эхогенности;
- определение уровня ТТГ, СТ4 и СТ3 в крови для оценки функции
щитовидной железы;
- определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе в крови для
подтверждения аутоиммунного характера заболевания;
- проведение ЭКГ;
-консультация врача-окулиста.
4. Эндемический зоб (диффузный эутиреоидный зоб).
Аутоиммунный тиреоидит.
5. Госпитализация в детское эндокринологическое отделение.
Режим палатный. Диета №15 по Певзнеру. Тиреостатическая терапия для
подавления продукции тиреоидных гормонов и купирование симптомов тиреотоксикоза
(МНН: Тиамазол; торговое наименование: Тирозол), β-блокаторы для купирования
тахикардии, седативные препараты.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003204]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка 17,5 лет госпитализирована в стационар с жалобами на избыточный вес,
периодическую жажду, сухость во рту.
Ожирение диагностировано в возрасте 6 лет. Врачебные рекомендации
относительно диеты и режима физических нагрузок не соблюдала, злоупотребляет
мучными изделиями, физическая активность недостаточна. С 9 лет – артериальная
гипертензия, назначены ингибиторы АПФ.
Наследственность отягощена по ожирению и сахарному диабету 2 типа по линии
матери.
От третьей беременности, протекавшей с осложнениями: при сроке гестации 30
недель диагностирован гестационный диабет, до наступления беременности – ожирение и
артериальная гипертензия. Роды вторые при сроке гестации 38 недель, вес при рождении
3800 г, длина 52 см. Находилась на искусственном вскармливании, в развитии от
сверстников не отставала. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, острый
тонзиллит.
При осмотре состояние средней степени тяжести. Вес 105 кг, рост 169 см.
Пропорционального телосложения, избыточного питания с равномерным отложением
подкожно-жировой клетчатки. Стрии багрового цвета в области тазового пояса. Зев не
гиперемирован. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Перкуторный звук над
лѐгкими лѐгочный. Дыхание везикулярное. Перкуторные границы сердца в пределах
возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС – 72 удара в минуту, АД –
140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Щитовидная железа не увеличена.
Стадия полового развития по Таннер: В5Р5. Менструации с 12 лет, регулярные.
Гликемический профиль: 7:00 – 11,4 ммоль/л; 11:00 – 13,4 ммоль/л; 13:00 – 10,4
ммоль/л; 15:00 – 15,0 ммоль/л; 18:00 – 10,4 ммоль/л; 20:00 – 14,4 ммоль/л; 23:00 – 11,3
ммоль/л.
HbA1с – 9,3%.
С-пептид – 1483 пмоль/л (N=298-2450).
Ацетон в моче – 0.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите возможные осложнения ожирения.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003204
1. Ожирение экзогенно-конституциональное 3 степени, осложнѐнное.
Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа.
2. Диагноз «ожирение» установлен на основании антропометрических
показателей и данных физикального осмотра, избыток веса более 50%, ИМТ – 36,8 кг/м².
Данные анамнеза свидетельствуют о конституциональной предрасположенности к
ожирению, алиментарных погрешностях, гиподинамии.
Артериальная гипертензия является осложнением ожирения. Диагноз «сахарный
диабет» установлен на основании жалоб на периодическую жажду, сухость во рту,
гипергликемии натощак выше 7,0 ммоль/л, HbA1с выше 6,5%. Учитывая ожирение,
отсутствие кетоза, нормальный уровень С-пептида, диагностирован 2 тип диабета.
3. Рекомендовано:
-определение уровня инсулина в крови и индекса НОМА для оценки инсулинорезистентности;
- определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома;
- определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД;
- проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции);
- консультация врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.
4. Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития,
желчнокаменная болезнь, остеоартроз.
5. Диета с ограничением калорийности за счѐт легкоусвояемых углеводов и
жиров, питание по принципу «хлебных единиц».
Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов).
Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима
инсулинотерапия.
Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных
диуретиков.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K003205]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Девочка 10 лет с матерью на приѐме у врача-педиатра участкового. Со слов матери,
жалуется на боли в животе и пояснице, повышение температуры, слабость, снижение
аппетита, головную боль. Больна 4 день. Заболела остро, появилось учащѐнное
мочеиспускание, повышение температуры до 38,5 °С. Получала Парацетамол.
Девочка от первой беременности, протекавшей на фоне повышения артериального
давления, отѐков. Роды срочные, самостоятельные. Вес при рождении 3250 г, длина 52 см.
Находилась на естественном вскармливании. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, бронхит.
Аллергоанамнез без особенностей.
При осмотре состояние средней тяжести. Правильного телосложения,
удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, небольшой
периорбитальный цианоз. Лимфоузлы без особенностей. Перкуторный звук над лѐгкими
ясный. Дыхание проводится с обеих сторон, везикулярное, хрипов нет. Границы сердца
перкуторно не расширены. Тоны ритмичные, ЧСС – 96 ударов в минуту, АД – 100/65 мм
рт. ст. Живот мягкий. Печень не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка не
определяется. Почки не пальпируются. Синдром сотрясения слабоположительный с обеих
сторон. Отѐков нет. Вес 29 кг, рост 138 см.
Полный анализ крови: эритроциты – 4,0×1012/л, Hb – 128 г/л, лейкоциты –
11,8×109/л, базофилы – 1%, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 20%, сегментоядерные –
62%, лимфоциты – 12%, моноциты – 2%, CОЭ – 42 мм/час.
Полный анализ мочи: светло-жѐлтая, мутная, относительная плотность – 1013,
белок 0,4 г/л, лейкоциты – в большом количестве, эритроциты – 3–4 в поле зрения,
оксалаты (+).
Общий белок – 78 г/л, белковые фракции: альбумины – 54%, глобулины α1 – 4%,
α2 – 14%, β – 10,5%, γ – 17,5%.
Креатинин крови – 0,068 ммоль/л, мочевина – 4,4 ммоль/л, КЭК – 110 мл/мин/1,73
м2. Калий сыворотки – 4,6 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003205
1. Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена.
2. Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными:
интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не
характерны отѐчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения
в крови, диспротеинемия с увеличением α2 фракции глобулинов, незначительная
протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи.
Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый
пиелонефрит. Представленные показатели азотистого, электролитного обменов
свидетельствуют о сохранной функции почек.
3. Рекомендовано:
- определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса;
- посев мочи для установления этиологического фактора и определения
антибиотикочувствительности;
- проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии;
уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии;
- УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках;
- проба Зимницкого для оценки канальцевых функций;
- при стихании активности процесса – рентгеноурологическое обследование
для исключения вторичного пиелонефрита.
4. Инфекция мочевыводящих путей.
Острый гломерулонефрит.
5. Госпитализация в детское нефрологическое отделение.
Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов.
Диета №5 по Певзнеру.
Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики
нарушений уродинамики.
Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер
процесса.
Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5 °С.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K003208]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Ребѐнок первых суток жизни находится в детском отделении родильного дома.
Родился у женщины 23 лет, имеющей III(В) Rh-отрицательную группу крови; от
второй беременности (первая беременность закончилась два года назад медицинским
абортом при гестационном сроке 8 недель), протекавшей с токсикозом I половины и
тяжѐлым гестозом II половины.
Роды первые, в 39 недель гестации, самостоятельные. Безводный промежуток 4
часа, околоплодные воды желтушной окраски. Масса при рождении 3200 г, длина 50 см.
Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.
При рождении отмечена бледно-желтушная окраска кожи и слизистых оболочек.
Двигательная активность умеренно снижена. Мышечный тонус снижен. Физиологические
рефлексы быстро истощаются.
ЧД – 44 в минуту. Перкуторный звук над лѐгкими лѐгочный. Дыхание пуэрильное,
хрипов нет. ЧСС – 140 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной сердечной
тупости: правая – правая парастернальная линия, левая – на 1,5 см кнаружи от левой
срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. При аускультации сердечные тоны
умеренно звучные, чистые. Живот мягкий. Пальпаторно край печени определяется на 3,5
см ниже рѐберной дуги, край селезѐнки – на 1,5 см ниже рѐберной дуги. Стул – меконий.
При рождении билирубин пуповинной крови – 120 мкмоль/л, уровень гемоглобина
в периферической крови – 105 г/л. Группа крови ребѐнка III(В) Rh-положительная.
В возрасте 2 часов: в полном анализе крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин –
75 г/л, ретикулоциты – 120%, Ht – 28%, MCV – 98 fl, МНС – 31 pg, МСНС – 32 г/л,
лейкоциты – 9,6×109/л, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 55%, лимфоциты – 32%,
моноциты – 7%, тромбоциты – 210×109/л.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 208 мкмоль/л, непрямой
билирубин – 200 мкмоль/л, прямой билирубин – 8 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003208
1. Гемолитическая болезнь новорожденного, обусловленная конфликтом по
Rh-фактору, желтушная форма, тяжѐлая.
2. Диагноз «гемолитическая болезнь новорожденного» установлен
- на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой
беременности, бледность и желтуха при рождении);
- клинических данных (анемический и желтушный синдромы,
гепатоспленомегалия);
- параклинических данных (гиперрегенераторная анемия, непрямая
гипербилирубинемия).
3. Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по
фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и
эритроцитов, проведение пробы Кумбса.
4. Наследственные гемолитические анемии, приобретѐнные гемолитические
анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит.
5. Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым
билирубином (билирубиновой энцефалопатии) – проведение операции заменного
переливания крови.
Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия.
Для связывания антиэритроцитарных антител – введение стандартных
иммуноглобулинов для внутривенного введения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K003209]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Ребѐнок у матери 25 лет с осложнѐнным соматическим анамнезом: сахарный
диабет I типа с 18 лет, получает интенсифицированную инсулинотерапию (Новорапид и
Левемир), самоконтроль заболевания неудовлетворительный, подготовка к беременности
не проведена. От первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I и III
триместрах, первых оперативных родов на 29 неделе. При рождении: масса тела 1600 г
(между 75 и 90 перцентилями), длина 38 см (между 50 и 25 перцентилями), оценка по
шкале Апгар 6/7 баллов.
Через 15 минут после рождения отмечалось нарастание дыхательной
недостаточности: частота дыхания до 85 в минуту, западение мечевидного отростка,
межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, при дыхании комнатным воздухом
отмечается цианоз носогубного треугольника. При аускультации – ослабленное дыхание,
слышны экспираторные шумы. Ребѐнок переведѐн в отделение реанимации.
На момент осмотра возраст составляет 1,5 суток. При объективном обследовании
выражен синдром угнетения. Кожа бледно-розовая. ЧД – 84 в минуту. При перкуссии над
лѐгкими определяется притупление перкуторного звука в задненижних отделах.
Аускультативно: в лѐгких дыхание ослаблено, выслушиваются проводные и
крепитирующие хрипы. ЧСС – 160 ударов в минуту. Перкуторные границы относительной
сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, выслушивается
систолический шум над областью сердца. Живот правильной формы, мягкий, доступен
пальпации, печень +1,5 см от края рѐберной дуги, селезѐнка не пальпируется.
Мочеиспускание самостоятельное, диурез 2 мл/кг/час.
Полный анализ крови: Er – 5,1×1012/л, Hb – 162 г/л, МСV – 98 fl, МНС – 31 pg,
МСНС – 33 г/л, Lе – 10,6×109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 32%,
лимфоциты – 55%, моноциты – 10%, тромбоциты – 240×109/л.
Глюкоза крови – 1,6 ммоль/л.
Рентгенография органов грудной клетки: диффузное снижение прозрачности
лѐгочных полей, воздушная бронхограмма.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Обоснуйте сформулированный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Укажите заболевания, с которыми следует провести дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения и обоснуйте еѐ