НАРУШЕНИЕ ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА.
МАНУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫЛЕЧЕНИЯ НИЖНЕГО ПЕРЕКРЁСТНОГО
СИНДРОМА (продолжение, начало см. запись от 6 апр.).
Коррекция нарушения двигательного стереотипа является частью лечебного процесса в мануальной терапии. В широком смысле слова следует говорить о коррекции и стабилизации динамического стереотипа, подвергающегося патологическим влияниям при патологии любого звена локомоторной системы.
Патология мышечного динамического стереотипа является отражением нарушения функции прямостояния. Это нарушение может быть обусловлено патологическими механизмами, запускающимися двумя принципиально разными уровнями построения движения - нарушение программного типа организации движения и патология коррекционного или сегментарно-периферического типа организации движения.
Нарушение программного типа организации характеризуется перераспределением контрактильности в сгибателях и разгибателях туловища и конечностей, обеспечивающих вертикальную позу и прямохождение. Следовательно, синдром поражения складывается из симптомов участия в патологическом процессе симметричных мышечных групп. Эти изменения не ограничиваются изолированной группой агонистов и антагонистов, а перераспределяются по вертикальной оси (кранио-каудальном) и передне-заднем направлениях. Изменения в направлении вправо-влево не встречаются. Другим фактором перестройки нормальных координационных отношений с формированием патологических является изменение или даже генетический дефект программы движения, представленной как многоуровневая функциональная система.
Запускающими моментами этого длительного процесса являются локальные изменения в биомеханике отдельных элементов двигательного аппарата: миогенные, фасциальные, периостальные триггерные пункты, суставные блокады, дистрофические изменения ПДС и др. Считать преобладающим фактором в длинной цепи описываемых изменений остеохондроз диска оснований нет. Дегенеративное поражение диска меняет качество и количество афферентации, поступающей в церебральные структуры. Другое дело, когда ноцицептивный поток из пораженного ПДС большой, и его дестабилизирующее влияние в начале патологического процесса очень высоко. В таких случаях формируются патологические позы и искривления позвоночника, не имеющие ничего общего с изменением двигательного стереотипа — они являются компенсаторными или защитными. Позже влияние этих патологических установок приобретает самостоятельное значение в качестве патогенетического фактора.
Как уже говорилось, нарушения двигательного стереотипа подразделяются на генерализованные дискоординаторные синдромы (ГДС) и регионарно-локальные дискоординаторные синдромы (РЛДС), в каждом из которых, в свою очередь, выделяют первичные и вторичные дискоординаторные синдромы.
К вторичным регионарно-локальным дискоординаторным синдромам относятся т.н. «перекрёстные синдромы» - верхний, нижний и этажный (слоистый), в которых вместе наблюдаются вялые и укороченные мышцы.
Особое место в происхождении вторичных РЛДС принадлежит миофасциальным триггерным пунктам (МФТП), которые вызывают искажение проприоцепции с мышцы, замедляют скорость прохождения волны возбуждения по мышце и расстраивают реципрокные отношения мышц-антагонистов. Поэтому при лечении особое внимание уделяют миотерапии МФТП.
НИЖНИЙ ПЕРЕКРЁСТНЫЙ СИНДРОМ.
Данный синдром возникает при дисбалансе и функциональной взаимозависимости мышечного тонуса между расположенными в области таза сгибателями и разгибателями туловища.
УКОРОЧЕННЫЕ МЫШЦЫ:
- сгибатели бедра (подвздошно-поясничная мышца, прямая мышца бедра),
- поясничная часть разгибателя спины,
- мышца, напрягающая широкую фасцию бедра,
- квадратная мышца поясницы.
ВЯЛЫЕ МЫШЦЫ:
- большая ягодичная мышца,
- прямая мышца живота,
- средняя ягодичная мышца.
При вялой большой ягодичной мышце функция отводящих мышц ног замещается частично мышцей, напрягающей широкую фасцию и даже другими сгибателями тазобедренного сустава и квадратной мышцей поясницы. Подобное происходит с мышцами живота и подвздошно-поясничной: при напряжении подвздошно-поясничной возможны гиперлордозирование и торможение (вялость) мышц живота, особенно их нижнего отдела. В этих случаях мышцы живота не участвуют в сгибании тазобедренного сустава. Также напряженная поясничная часть разгибателя спины тормозит мышцы живота, т. е. переднюю опору позвоночника, и препятствует поэтому «перекатыванию» позвоночника, испытывая еще большую нагрузку, ее спазматическое сокращение увеличивается.
Получается, что мышцы, удерживающие таз вертикально, заторможены (вялые), а наклоняющие его вперед спазматически сокращены. В таких случаях наблюдается поясничный или даже пояснично-крестцовый гиперлордоз с выбуханием живота и вялыми ягодичными мышцами. Расслабление мышц живота и спазматическое напряжение разгибателей спины чаще вызывают поясничный гиперлордоз, а расслабление ягодичных мышц и укорочение сгибателей тазобедренного сустава — пояснично-крестцовый.
Укорочение квадратной мышцей поясницы и вялость средней ягодичной мышцей способствует дискоординаторному синдрому вокруг сагиттальной оси таза. При симметричном дискоординационном поражении это проявляется изменением походки, напоминающей утиную. Происходит это также и по причине активации аддукторов бедра. Чаще всего приходится иметь дело с асимметричным синдромом — такие ситуации возможны при вертеброгенном болевом и постуральном синдромах — сколиотическая деформация позвоночника, дискогенные корешковые компрессии, викарные перегрузки мышц конечностей.
Мануальное лечение регионарно-локальных дискоординаторных синдромов этиологически и патогенетически обосновано и включает в себя:
- дифференцированный медицинский массаж,
- ПИР и ПРР,
- целенаправленную ЛГ (тренировка ослабленных мышц),
- сенсомоторную активацию по В.Янде,
- ритмическую и позиционную мобилизацию,
- миотерапию МФТП.
ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ПРОЦЕДУРЫ:
1. Дифференцированный классический массаж пояснично-крестцовой и ягодичной областей, нижних конечностей (с акцентом на расслабление поясничной части разгибателя спины, квадратной мышцы поясницы и тонизацию большой и средней ягодичных мышц; применение приёмов сегментарного массажа в пояснично-крестцовой зоне – «пила», «растяжение-вытяжение»).
2. Массаж мышц брюшного пресса (с воздействием на подвздошно-поясничную мышцу).
3. ПИР мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, подвздошно-поясничной мышцы, мышцы, выпрямляющей спину (поясничная часть) и квадратной мышцы поясницы.
4. Целенаправленная ЛГ, тренирующая вялые мышцы.
Задача ЛГ - научить пациентов правильно пользоваться теми мышцами,
которыми они пренебрегали, т.е. тренировка волевого контроля за состоянием мышцы в покое и во время произвольного усилия. Решается эта задача воспитанием чувства реальной мышцы с последующей автоматизацией этого чувства. При этом, в отличие от ПИР, применяются большие усилия мышц.
УПРАЖНЕНИЯ, ТРЕНИРУЮЩИЕ ВЯЛЫЕ МЫШЦЫ:
1.БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА:
- пациент, лежа на животе, проводит гиперэкстензию при ротированной кнаружи ноге. Если этого недостаточно, рекомендуем сознательно напрячь ягодицу и задержать это напряжение во время гиперэкстензии тазобедренного сустава. В тяжелых случаях, при гиперактивности разгибателя спины и гиперлордозе уменьшаем лордоз, подкладывая под живот пациента плотную подушку и оставляя его в состоянии напряжения. Тогда пациент также сознательно напрягает ягодичные мышцы и поднимает выпрямленную ногу, но немного, чтобы не увеличить поясничного лордоза и напряжения разгибателей спины. Если это удается, то пациент научится уменьшать наклон таза напряжением обеих больших ягодичных мышц, что является основной их функцией.
- положение пациента сидя на корточках, руками удерживаясь за опору. При этом происходит натяжение большой ягодичной мышцы. Из этого положения пациенту предлагается подняться на несколько сантиметров при выпрямленной спине. Эта поза вызывает выраженную активацию мышцы. Возможен другой вариант, когда пациент сидит на коленях с разогнутой стопой. В этом положении пациенту предлагается касаться ягодицами пяток и удерживать эту позу несколько секунд. Конечно, это упражнение возможно только при хорошей подвижности коленного сустава.
2. СРЕДНЯЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА:
положение лежа на боку, нижняя нога согнута в коленном суставе. Верхняя нога на стороне активируемой мышцы пациентом поднимается кверху, при вялости этой мышцы обычно в движение вовлекаются сгибатели бедра и напрягатель широкой фасции, и отведение ноги происходит с ротацией бедра кнаружи. Врач производит выправление правильной позиции ноги и несколько ее поднимает, т.е. увеличивает отведение и затем внезапно убирает поддержку, активизируя тем самым деятельность средней ягодичной мышцы. При повторных самостоятельных упражнениях пациенту предлагается пальпировать мышцу при отведении ноги в этом положении с целью контроля за ее активностью. С целью "обозначения" этой мышцы полезно проведение точечной прессуры для вызывания болезненности этой мышцы. При повторных упражнениях пациент должен самостоятельно пальпировать эту мышцу и производить отведение ноги без сгибания в тазобедренном суставе.
3. ПРЯМЫЕ МЫШЦЫЖИВОТА:
важным тестом для этих мышц является присаживание из положения лежа при согнутых нефиксированных ногах без отрыва стопы от ложа. Это возможно только в том случае, если туловище «перекатывается» правильно. Этим приемом именно мышцы живота защищают пояснично-крестцовый переход перед подъемом.
- усаживание из положения лежа на спине: пациент сидит, поджав ноги с упором подошвой о кушетку. В таком положении пациент должен лечь на спину, не отрывая стопы от поверхности кушетки. Выполняется это упражнение медленно, при этом перекат спины производится постепенно с позвонка на позвонок. Отрыв стоп с кушетки и падение на спину считаются ошибкой в выполнении. Если пациент проделал это упражнение, то следующий этап тренировки заключается в посадке из положения лежа на спине. При этом не разрешается поддерживать стопу сверху во избежание ненужной активации разгибателей голени и подвздошно-поясничных мышц, искажающих правильное выполнение упражнения.
При правильном выполнении этого упражнения происходит активация только мышц живота, особенно верхних отделов.
- "качание таза": является более сложным упражнением, требующим одновременного вовлечения ягодичных мышц. Выполняется упражнение лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, стопы прижаты также к кушетке. При спокойном непрерывном дыхании пациент вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника напряжением разгибателей спины, затем расслабляет их, одновременно напрягая мышцы живота и ягодицы. Этим маневром пациент прижимает поясницу к кушетке, затем при сомкнутых коленях производится подъем таза от кушетки за счет кифозирования поясничного отдела позвоночника, затем кифоз производится в нижнегрудном и грудном отделах. Нужно следить за тем, чтобы колени остались сомкнутыми при напряжении ягодичных мышц. Далее производится опускание таза за счет уменьшения кифоза в грудном, нижнегрудном и поясничном отделах.
Смысл упражнения, таким образом, состоит в обучении движениям таза,
координации сокращений мышц живота и ягодиц.
- «люлька»: пациент в положении лежа на спине подтягивает колени к груди и плотно прижимает их сцепленными руками. Затем поднимает таз и кифозирует поясничный отдел при экстензии тазобедренных суставов (сокращение ягодичных мышц), при этом руки, удерживающие колени, напрягаются. Одновременно он поднимает голову и грудь и делает выдох. Это обеспечивает максимальное сокращение мышц живота. Ритмично надавливая коленями на сомкнутые руки, пациент «перекатывается» в положение сидя и, округлив спину, назад. Позже он выполняет упражнение без помощи рук, вытягивая их вперед.
Цель упражнения — усиление и координация мышц живота и ягодичных мышц.