РАССПРОС ПАЦИЕНТА
Паспортные данные.
Вынесены на титульный лист истории болезни
Жалобы
При поступлении больной предъявлял жалобы на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге.
1.3 Анамнез заболевания(Anamnesismorbi).
Считает себя больным около 15 лет, когда заметил расширение вен. Со временем пациент начал отмечать болезненность в области расширенных вен, расширенные вены увеличивались в размере. Обратился за медицинской помощью в поликлинику, направлен в ГКБ №7 для оперативного лечения.
1.4 Анамнез жизни.
Родился в 26.02.1955г. в г. Севастополь. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. Работает охранником в детском саду. Из перенесенных заболеваний отмечает: ветряная оспа и краснуха в детстве, простудные заболевания, пневмония, венерические и инфекционные заболевания отрицает. Хронические заболевания в прошлом отрицает. Контакт с инфекционными больными в течении 14 суток- не было.Аллергический анамнез не отягощен.
2. Настоящее состояние.
2.1Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Тип телосложения нормостенический. Температура тела – 36.6.Рост 176 см. Вес 80 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу.Ногти: овальной формы, розовые; видимые слизистые чистые, влажные, бледные.
Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы развиты слабо, отмечается болезненность мышц конечностей при пальпации. Суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Части скелета пропорциональны, при пальпации и поколачивании кости безболезненны. Форма позвоночника правильная, но в среднем грудном отделе имеется небольшой сколиоз.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос тихий. Дыхание ровное, ЧД = 16 в минуту. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии – ясный легочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Органы кровообращения
Верхушечный толчок определяется, разлитой, широкий и усиленный. Сердечный толчок не определяется. Феномен "кошачьего мурлыканья" (дрожания или вибрации) не отмечается. Тоны сердца слегка приглушены. Внесердечных шумов не выявлено.
Пищеварительная система
Язык влажный, чистый.Живот мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.Пупок втянут. Расширенных вен, рубцов и грыж не наблюдается.
Печень и селезенка не пальпируются.Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются.
Заднепроходное отверстие без особенностей.
Система органов мочевыделения.
Изменений наружных половых органов не выявлено. Жалоб нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Почки не пальпируются. Припухлости, гиперемии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные щели нормальной ширины, блеск глаз и экзофтальм отсутствует.
Нервная система.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости.
3. Предварительный диагноз
На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, чувство тяжести в ноге, анамнеза заболевания, положительной “Маршевой” пробы выставлен диагноз: Варикозное расширение вен правой нижней конечности. ХВН 1-2ст.
4. Дополнительные методы исследования
1. ОАК+ биохимия
2. ОАМ
3. Кал
4. Кровь на RW
5. УЗИ печени, почек.
6. ФГ
7. ЭКГ
Результаты лабораторных и других вспомогательных методов.
ОАК
Er – 4,4 x 1012 /л,
Hb – 146 г/л,
Le – 8,8 x 109 /л,
Э – 3, Б – 0, С – 65, Л – 25, М – 6,
СОЭ – 12 мм/ч.
Заключение: в пределах нормы.
Общий анализ мочи
Прозрачность – прозрачная, Цвет – светло-желтая, реакция – кислая, плотность – 1024, белок – нет, сахар – нет.
Микроскопическое исследование:
Эпителий:
Переходный 0-2 в п/з
Почечный отсутствует
Лейкоциты 0-1 в п/з
Эритроциты 0-0-1 в п/з
Слизь +
Заключение: без патологии
Анализ кала ная/глист.
Я/глист. – не обнаружены.
Кровь на RW
RW отр.
УЗИ печени
Печень обычных размеров. Край острый, контуры ровные, структура однородная. Печеночные вены обычного диаметра, воротная вена не расширена, размеры до 9 мм. Эхоструктура без особенностей.
Заключение: Очаговой патологии не выявлено.
УЗИ почек Правая почка имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Левая почка имеет четкие контуры, нормальные размеры. Паренхима однородна, толщина 20 мм, со средним отражением. Чашечно – лоханочная система не расширена.
Заключение: патологии не выявлено.