Апато-тревожный подтип наблюдался у 23 больных: 8 мужчин (35 %) и 15 женщин (65 %). Из них 4 наблюдения (17,4 %) квалифицировались как биполярное аффективное расстройство, 16 наблюдений (69,6 %) – как реккурентное, 3 (13,0 %) – как депрессивный эпизод.
Возраст больных составил от 32 до 42 лет, средняя длительность заболевания 39,4 + 14,5 месяцев, средний возраст начала заболевания от 29 до 38 лет. Социальное и семейное положение пациентов было относительно благополучным, из них 74 % работают или учатся, 65 % состоят в браке (табл. 13).
На основании анамнестических данных были выявлены наиболее типичные преморбидные особенности личности, характерные для апато-тревожного подтипа. Как видно из рис. 12, наиболее ярко были выражены тревожные и зависимые черты, проявлявшиеся общим ощущением напряжения, убежденности в своей неприспособленности. Также больные испытывали ощущение дискомфорта наедине с собой вследствие преувеличенных опасений относительно неспособности позаботиться о себе.
Таблица 13. Социальное и семейное положение больных с апато-тревожным подтипом ДР (n=23)
Опасения поддерживали сомнения и требовали большой осторожности в действиях, что реализовывалось в потребности многократных проверок результатов деятельности, озабоченности деталями. Настойчивое неэффективное предъявление к окружающим необоснованных, избыточных требований усиливали ощущение собственной несостоятельности и бессмысленности каких-либо собственных усилий.
Рис. 12. Личностные особенности больных с апато-тревожным подтипом ДР (n=37)
Изучение наследственной отягощенности показало, что чаще среди родственников больных встречались аффективные расстройства (39 %), зависимости от психоактивных веществ обнаружены в 34 % наблюдений. Несколько реже встречались невротические расстройства – 26 % (табл. 14).
Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии церебро-органической отягощенности, были отмечены в 26 % наблюдений, в 39 % – отмечались клинические признаки (табл. 15). Однако на момент исследования инструментальными методами органические нарушения не регистрировались.
Таблица 14. Наследственная отягощенность у больных с апато-тревожным подтипом ДР (n=23)
Таблица 15. Церебро-органическая отягощенность у больных с апато-тревожным подтипом ДР (n=23)
По данным шкалы депрессии Монтгомери-Асберга, среднее суммарного балла составляло на момент поступления 24,3 + 1,6, что соответствовало умеренной тяжести депрессивного эпизода (рис. 13). Анализ отдельных показателей шкалы позволил выявить специфический для апато-тревожного подтипа профиль значений. Так, преобладающая апатия (7) сочеталась с умеренно выраженными признаками объективной и субъективной подавленности (1, 2) и нарушениями концентрации внимания (6). Показатели апатии, субъективной подавленности и нарушения концентрации внимания достоверно (p<0,05) коррелировали с показателем апатии.
Рис. 13. Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга у больных с апато-тревожным подтипом ДР (n=23)
Оценка по шкале депрессии Гамильтона показала, что среднее суммарного балла шкалы составляло на момент поступления 27,4 + 0,8. Из рис. 14 следует, что наиболее выраженными были ранняя бессонница (4), снижение работоспособности и активности (7), психическая тревога (10), которые проявлялись на фоне умеренных показателей депрессивного настроения (1), деперсонализации (19), средней бессонницы (5), желудочно-кишечных симптомов (12). Выявлены были достоверные корреляции (p<0,05) между выраженностью апато-тревожного аффекта и показателями ранней бессонницы (4), средней бессонницы (5), психической тревоги (10), желудочно-кишечных симптомов (12), деперсонализации и дереализации (19), обсессивных и компульсивных симптомов (21) шкалы депрессии Гамильтона.
Рис. 14. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона у больных с апато-тревожным подтипом ДР (n=23)
Таким образом, исследования позволили выявить специфические для апато-тревожного подтипа маркеры шкал MADRS и HDRS. Для шкалы Монтгомери-Асберга – апатия наряду с признаками подавленности и нарушения концентрации внимания. Для шкалы депрессии Гамильтона – сочетание ранних диссомнических расстройств с психической тревогой и снижением работоспособности и активности.
Психопатологические особенности данного подтипа более отчетливо были продемонстрированы при корреляционном анализе: были выявлены достоверные корреляции между психопатологическими симптомами и апато-тревожным аффектом (табл. 16).
Для апато-тревожного подтипа были отмечены устойчивые связи между апатией и психопатологическими явлениями, характерными для тревоги. Умеренно выраженная физическая и психическая истощаемость способствовала ипохондрическим проявлениям, выражающимся, в частности, в специфических, беспокойных размышлениях о будущем, в котором больные видели себя невыздоровевшими, беспомощными. Началом этих переживаний служило изменение ощущения времени. Казалось, что «оно уходит слишком быстро» или, наоборот, выздоровление наступает «слишком медленно».
Таблица 16. Результаты поиска связей между психопатологическими симптомами и выраженностью апатии у пациентов с апато-тревожным подтипом депрессии (n=23)
Особенностью этого вида депрессивных расстройств являлось то, что наряду с апатическими расстройствами и жалобами на потерю прежнего удовлетворения от работы и отсутствие «физических и моральных сил» отмечались тревожные включения безотчетного характера либо связанные с конкретными обстоятельствами: тревога за свою дальнейшую судьбу, карьеру, родных.
Во всех наблюдениях пациенты объясняли апатию отсутствием физических сил: «слабость и вялость не позволяют заниматься каким-либо делом, снижают интерес к работе, увлечениям». Периодически отмечалось кратковременное усиление тревоги, сопровождавшееся напряженностью и страхом, вегетативными проявлениями (бледность, повышение артериального давления, сердцебиения). Существенного влияния на выраженность апатических расстройств тревога не оказывала. Отчетливого суточного ритма для выраженности тревожных включений не отмечалось. Больные меньше реагировали на внешние обстоятельства, больше беспокоились о своих мыслях и физических ощущениях.
Соотношение ситуационных тревожных реакций и спонтанного нарастания интенсивности тревожных включений было в пользу последних. Однако интенсивность ситуационных тревожных реакций была выше спонтанных тревожных проявлений. Больные обнаруживали лучшую переносимость тревоги, возникшей в результате внутренних событий, чем тревоги, возникшей в результате внешних событий. Отчасти этому способствовали анестетические расстройства, выражавшиеся утратой привычного объема эмоциональных реакций. Напряженное недовольство этим обстоятельством проявлялось раздражительностью во взаимодействиях с окружающими.
Основной акцент в жалобах делался на невозможность продуктивной деятельности, нежелание чем-либо заниматься наряду с беспокойным осознаванием необходимости «что-то делать», страхом, что состояние не изменится. Относительно большая эмоциональная подвижность, откликаемость в ответ на внешние раздражители сопровождались большей, по сравнению с другими группами, психической истощаемостью. Апатические расстройства в этой группе характеризовались снижением или отсутствием побуждений к деятельности. По замечанию W. V. Baeyr, в подобных наблюдениях особенно трудно «провести границу между неспособностью и нежеланием действовать» [Baeyr, 1969].
Степень выраженности апатических расстройств при апато-тревожном подтипе ДР была различной. Наблюдалась тесная взаимосвязь между выраженностью апатических и тревожных расстройств. При легкой степени проявления отмечалось незначительное снижение психической активности, снижение интереса к работе, периодически возникающее ощущение безотчетной напряженности, беспокойства, в жалобах на первое место в качестве причины напряжения и беспокойства ставилась апатия.
При выраженной степени апатии появлялось полное отсутствие инициативы с резким снижением гигиенического уровня. Пациенты выглядели неопрятными, нуждались в помощи близких. Тревога проявлялась беспокойством за свое будущее: «страхом никогда не поправиться». Часто тревога выражалась жалобами ипохондрического плана, близкими к «ипохондрии психического нездоровья»: больные постоянно ощущали свою психическую неполноценность, находя подтверждение ей в неспособности концентрировать внимание, сосредоточиться, заставить себя предпринять какое-либо усилие. Ипохондрические жалобы уменьшались по мере снижения выраженности апатических расстройств. В некоторых наблюдениях выявлялись фрагментарные навязчивые опасения смерти. Эти расстройства были тесно связаны с апатическими. Нарастание выраженности апатии сопровождалось усилением интенсивности навязчивых расстройств, а уменьшение апатических расстройств – значительным ослаблением навязчивостей. Обратной связи выявлено не было. Колебания выраженности тревожных проявлений влияния на выраженность апатических расстройств не оказывали.
Суточные колебания выражались улучшением самочувствия вечером и ухудшением в ночные, утренние и дневные часы.
При апато-тревожных депрессиях замедление идеаторной сферы было выражено в большей степени, чем при моторной. Идеаторная заторможенность проявлялась обеднением ассоциативной продукции, субъективно переживаемым замедлением мыслеобразования наряду со склонностью к монотонному, с чертами навязчивости, обдумыванию своего будущего. Отсутствие четких побуждений и желаний компенсировалось усиленным вниманием к своему состоянию, беспокойством о состоянии в будущем, сомнениями в том, что терапевтическое вмешательство будет эффективным. Трудности усвоения оперативной информации переживались как ухудшение мнестических способностей. Большая сосредоточенность на возможных будущих событиях, попытки предусмотреть все допустимые последствия обусловливала трудности концентрации внимания на актуальных событиях, которые больные воспринимают безразлично и равнодушно.
Соматические проявления депрессивного синдрома проявлялись чаще всего в снижении веса и аппетита, а также в нарушении сна: укорочении времени ночного сна, частых пробуждениях, трудностях засыпания.
При развитии депрессивного эпизода возникали и нарастали трудности выполнения необходимого объема физической активности, к которым присоединялись изменения в эмоциональной сфере, снижение интересов, потеря привычного эмоционального отклика. Переход от легкой к выраженной степени апатических расстройств характеризовался нарастанием соматовегетативных нарушений (снижением аппетита, веса, либидо) с беспокойными опасениями и напряженностью. Телесные сенсации, мигрирующие, без четкой локализации, проявлялись в ощущении «жжения», «зуда». Дальнейшее нарастание эмоциональной безучастности сопровождалось монотематичными тревожными опасениями о невозможности восстановления привычной активности. Отличительной особенностью данного подтипа было беспокойное отношение к апатическим расстройствам, которые воспринимались как беспричинное бессилие, потеря контроля над собой.
Клинический пример. Больной Б., 1957 г.р., 42 года.
Анамнез (со слов больного и его родственников). Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец больного злоупотреблял алкоголем. По характеру был грубым, мрачным, злобным, подозрительным человеком. В состоянии алкогольного опьянения был способен к прямой физической агрессии. Работал сварщиком. Мать больного по характеру пассивная, во всем подчинявшаяся отцу, «никогда не имела собственного мнения», все делала с разрешения мужа. Работала уборщицей.
Родился третьим ребенком в семье. Отцу на момент рождения было 50 лет, матери 40. Беременность и роды без особенностей. Родился в срок. Детские дошкольные учреждения не посещал, воспитывался матерью. В этом возрасте был замкнутым, тихим ребенком. Мог подолгу играть в одиночестве, не тяготясь этим. Друзей практически не имел. Всегда был стеснительным, робким, испытывал трудности в общении со сверстниками. Детские инфекции перенес без осложнений.
Учебу в школе начал в возрасте 7 лет. Быстро адаптировался к режиму и нагрузкам, но друзей не завел. Отношения с одноклассниками были формальными. В начальной школе был послушным, дисциплинированным, очень старательным. Порученные задания исполнял тщательно и в срок, трудностей в учебе не испытывал.
В возрасте 10–12 лет изменился по характеру. Стремился к общению со сверстниками, исчезли робость, замкнутость. Появилась раскованность, мог сам познакомиться с понравившимся человеком. С этого возраста начал стесняться своих родителей, считал, что из-за их социального положения отличается от сверстников, чувствовал себя «ущербным». Если в школу приглашали родителей, просил брата пойти вместо них, так как стеснялся их преклонного возраста. По этой же причине никогда не приглашал одноклассников в гости, завидовал многим из них.
В 10–12 лет начал заниматься спортом. Посещал различные кружки и секции. Сам интереса к определенному виду спорта никогда не проявлял, начинал заниматься в какой-либо секции под влиянием одноклассников, либо после прихода в школу тренера. Занимался легкой атлетикой, настольным теннисом, волейболом. Участвовал в соревнованиях. Субъективно настроение в этот период своей жизни характеризует как ровное.
По окончании 8 класса вынужден был перейти в другую школу. В новой обстановке долго не мог адаптироваться, не было общего языка с одноклассниками. Чувствовал себя неуверенно, скованно. Считал себя «хуже» одноклассников из-за того, что у многих из них родители занимали престижные должности. Учился плохо, перестал заниматься спортом, потерял к нему интерес. Субъективно настроение в этот период оценивает как ровное. До окончания школы так и не смог наладить отношения с одноклассниками.
В десятом классе воспользовался информацией матери о том, что в детстве сильно ударился головой, стал жаловаться на головные боли с тем расчетом, чтобы его освободили от выпускных экзаменов, которых очень боялся. В результате регулярных жалоб на головные боли был освобожден от экзаменов. В течение месяца испытывал страх, что обман раскроется, боялся идти в школу. В конце концов получил аттестат зрелости. Настроение, легко сниженное в течение этих двух месяцев, постепенно выровнялось.
После окончания школы утроился работать на завод разнорабочим. Поступил на вечернее подготовительное отделение в МИРЭА. Решил получить высшее образование, которое считал необходимым для дальнейшей жизни. В 1975 г. (18 лет) поступил на заочное отделение МИРЭА. Одновременно работал. В этом же возрасте был призван на службу в Вооруженные Силы. При прохождении медицинской комиссии снова решил жаловаться на головные боли. Был направлен на обследование. В больнице вопреки данным исследований продолжал жаловаться на сильные головные боли. Поведение свое объяснял сильным страхом перед службой. Был комиссован. Продолжил обучение в институте и работу на заводе. Свободное время проводил с несколькими приятелями. Возобновил занятия спортом.
За исключением тренировок вел замкнутый образ жизни. В компаниях чувствовал себя неуверенно, посещал их редко. На одной из вечеринок познакомился со своей будущей женой. В 21 год женился, хотя особенных чувств к жене не испытывал. В семейной жизни оставался пассивным, безынициативным. Лидером в семье была жена. Продолжал учиться и работать. Трудностей из-за этого не испытывал. Колебаний настроения не отмечал. Вместе с тем любые трудности, связанные с работой или учебой, переносил тяжело, расстраивался, долго думал о них. После разрешения ситуации легко приходил к прежнему ровному настроению.
В 24 года окончил ВУЗ, остался работать на том же заводе. В 29 лет у больного родилась дочь. Был рад ее рождению, но в воспитании участия не принимал. Дом целиком вела жена. На работе получил повышение до старшего мастера. В этот период времени отношения с женой стали конфликтными. В возрасте 31–32 лет развелся с женой. Инициатором развода была жена, которой не нравилась пассивность и непрактичность мужа. Попытки сохранить семью для больного оказались неудачными. Вместе с тем неблагополучие в семье не сказывалось на качестве работы: был повышен до начальника цеха. В целом настроение было сниженным, переживал из-за развода в течение 3–4 месяцев.
В возрасте 33 лет был назначен начальником объединения. Испытывал радость от нового назначения. С женой отношения после развода не поддерживал, с дочерью виделся часто. Охотно проводил с ней время, выезжал за город. В остальном вел замкнутый образ жизни. С друзьями виделся редко.
В возрасте 33 лет впервые без особых причин появилось ощущение слабости и вялости утром, не хотелось идти на работу. Трудно было вставать, отсутствовало ощущение свежести, бодрости. Долго лежал в постели, собираясь с силами. Часто опаздывал на службу. Оттягивал время ухода из дома, звонил на работу, предупреждал сотрудников, что «задерживается по делам». Настроение в этот период характеризует как ровное, тоски или тревоги не испытывал. Состояние объяснял переутомлением на работе. Для оправдания своего состояния в заводской медсанчасти симулировал радикулит. Брал листки нетрудоспособности, надеялся, что отдых в домашней обстановке поможет ему восстановить силы. Однако состояние оставалось без изменений. Обратился в неврологическое отделение, лечился в течение 2-х месяцев. После выписки работал с трудом. Постоянно ощущал слабость, вялость. Потерял интерес к производственным делам. Если раньше стремился сделать карьеру, то теперь не знал, чем занять себя на службе, все казалось неинтересным. Потребности в труде не испытывал. Из-за ощущения слабости, вялости практически не выходил из своего кабинета. Появилась тревога, что не сможет работать. Стал допускать ошибки. Часто опаздывал на службу. Продолжал регулярно брать листки нетрудоспособности.
В возрасте 35 лет из-за плохой работы был понижен в должности до диспетчера. Сильно переживал перемену. Настроение снизилось. Испытывал вялость, не хотелось ничем заниматься. 1–2 раза в неделю стал употреблять алкоголь. В состоянии опьянения становился более активным, бодрым, не испытывал трудностей в общении. В таком же состоянии познакомился с женщиной. В течение нескольких месяцев вел с ней совместную жизнь. Вскоре появились трудности в общении с ней. Тяготился ее обществом, раздражался при ее расспросах, отказывался проводить вместе с ней досуг. Работоспособность еще больше снизилась. На рабочем месте создавал видимость работы. Обязанностей своих не выполнял. Расстался со своей знакомой, аргументируя разрыв отношений своей неспособностью содержать семью. Перестал общаться с кем бы то ни было. Желания хоть как-то изменить свою жизнь не испытывал. Хозяйственные заботы переложил на мать. Отпуск проводил дома, лежа в постели, ничем не занимаясь.
В возрасте 36 лет совершенно замкнулся, ни с кем не общался, работал «через силу», был крайне пассивен. Отметил, что в этот период пища потеряла вкус. В дальнейшем отметил, что окружающий его мир потускнел, потерял резкость. События, происходящие вокруг, регистрировались больным, но никак не переживались. Употребление алкоголя также не давало обычного эффекта. Напротив, настроение ухудшалось, «казалось, что все вокруг чернеет», появлялось ощущение «проваливания в пустоту». Употребление алкоголя прекратил. Понял, что с ним происходит что-то необычное. Обратился к психиатру. Лечился в течение месяца амбулаторно без улучшения. Уволился с завода. Устроился работать мясником в магазин. Работал с напарником. Когда приходилось работать одному, с обязанностями не справлялся. Часто переспрашивал, просил показать, как надо правильно рубить мясо. Перед работой долго «собирался духом», перекладывал инструменты, стараясь подольше оттянуть начало работы. Через 2 месяца был направлен на курсы повышения квалификации, после чего занял должность заместителя директора магазина. Однако был уволен, как не справляющийся с обязанностями. Субъективно настроение в этот период характеризует как пониженное. По-прежнему оставался пассивным, бездеятельным. Устроился на работу кухонным работником в вагон-ресторан, где также не справлялся со своими обязанностями: делал все после неоднократных напоминаний, часто не так, как требовалось. Перед началом любой деятельности долго думал, никак не мог решить, с чего начать. После четырех месяцев его попросили написать заявление об увольнении «по собственному желанию». Настроение оставалось сниженным.
В возрасте 37 лет повторно обратился в психиатрический диспансер и был направлен на лечение в ПБ № 12, где провел несколько месяцев. После психофармакотерапии состояние практически не изменилось. Отмечал лишь незначительное повышение активности. Спустя 1–2 месяца после выписки самостоятельно прекратил прием лекарственных препаратов, считая их неэффективными.
С этого времени (1994 г.) постоянной работы не имел. Долгое время имел случайный заработок. Жил на свои сбережения и на пенсию матери. Настроение оставалось пониженным, часто думал о своей несостоятельности. Искал причины вялости, пассивности. Пытался найти объяснение отсутствию интереса к чему бы то ни было. Для себя решил, что его состояние является следствием алкоголизма отца.
В возрасте 39 лет в день своего рождения почувствовал себя хуже: появилась тоска, тревога. Настроение снизилось, появилось ощущение ненужности, метался по квартире. Решил покончить с собой. Принял большую дозу амитриптилина. Бригадой скорой помощи был доставлен в 20 ГКБ в кризисное отделение. Под наблюдением психиатра принимал антидепрессанты, но без эффекта. Был выписан домой под наблюдение психиатра по месту жительства. В домашних условиях еще больше усилилась пассивность. Не мог ничем заниматься (не было желания). Малейшая необходимость что-либо сделать вызывала раздражение. Оставил все попытки устроиться на работу, жил на иждивении матери и сестры. Настроение было постоянно сниженным. Перестал выполнять элементарные гигиенические процедуры: в течение нескольких недель не мылся, не менял белье и одежду. Только по настоянию матери следил за своим внешним видом. Нарушился сон, подолгу не мог заснуть. Обратил внимание, что постоянно думает об одном и том же. Мысли были навязчивыми, тяготился ими. Вспоминал события 10–20 летней давности. С дочерью встречался только по необходимости. Сам инициативы не проявлял.
В 1997 г. лечился в клинике НЦПЗ. Принимал антидепрессанты, но без эффекта. Настроение постоянно оставалось пониженным. Ничем не хотел заниматься, нигде не работал. Попыток найти работу не предпринимал, несмотря на настойчивые просьбы родных. Испытывал страх перед любой деятельностью, считал себя несостоятельным, никчемным человеком. В августе 1998 г. в ПБ № 13 была установлена 2 группа инвалидности. В феврале-марте 1999 г. лечился в дневном стационаре ПБ № 12 с прежними жалобами. Изменений состояния на фоне лечения не было. По-прежнему ни к чему не было интереса, не хотел встречаться даже с дочерью. Все время проводил дома. В октябре 1999 г. обратился в МНИИП и был госпитализирован в отделение аффективной патологии.
Психическое состояние при поступлении. Выглядит неопрятно, одет небрежно. Походка без особенностей, двигается медленно. Сидит расслаблено, опираясь локтями на бедра. Позу не меняет. Жестикуляция бедная, невыразительная, малоамплитудная, однотипная. Мимика обеднена, выражение лица застывшее, безучастное. Голос чистый, достаточной громкости. Артикуляция маловыраженная. Речь внятная, мало эмоционально модулированная. Говорит с паузами, медленно, ритмично. В беседе участвует формально, пытается сократить дистанцию с врачом, просит перейти на «ты», называть врача по имени, интересуется возрастом и стажем работы. В беседе пользуется психиатрическими терминами. В отделении малообщителен, безынициативен. От предложенного общения уклоняется. Большую часть времени проводит в постели, но не спит. На беседу с врачом идет охотно, рассказывает о себе без принуждения. Ответы на вопросы лаконичные, с длительными паузами. Не всегда правильно понимает вопрос. Критика к своему состоянию есть. Высказывает сомнения в эффективности лекарственной терапии. Просит о помощи. Сообщает, что «не хочет ни работать, ни бездельничать», отказывается от общения с близкими людьми. Говорит, что «немного волнуется об этом», беспокоится, что «на этот раз может не поправиться». Предъявляет жалобы на вялость, слабость, отсутствие каких-либо желаний, «физических и моральных сил», стремления к чему-либо, интереса, бодрого настроения, работоспособности. Сообщает, что с детских лет ни к чему не было интереса, что «никогда не имел стремления изменить свою жизнь». Говорит, что любое физическое усилие вызывает раздражение. Считает, что безразличие является следствием отсутствия физических сил. Вместе с тем затрудняется определить, не хочет чем-либо заниматься или не может. Прежние свои достижения считает либо случайным стечением обстоятельств, либо результатом помощи родных и близких. Аппетит снижен, «есть не вкусно, не хочется». Окружающий мир кажется серым, нереальным. Счет по Крепелену с незначительными паузами, точный. Тест на исключение предмета выполняет с трудом: затрудняется в группировании предметов, предлагает несколько возможных комбинаций на выбор. Пословицы и поговорки трактует буквально, затрудняется в передаче переносного значения, с трудом подбирает слова. В сравнении объектов легко и точно выделяет основное отличительное качество.
Динамика. Больному было назначено следующее лечение: мелипрамин 50 мг в сутки. На фоне проводимой терапии состояние в течение первой недели не менялось. Оставался вялым, пассивным, гипомимичным. На второй неделе доза изменена: 75 мг мелипрамина. На третьей – 100 мг в сутки. Состояние оставалось без существенных изменений. Активность отсутствовала, больной ничем не занимался, большую часть времени лежал в постели, либо просто ходил по отделению. Постоянно говорил о том, что у него нет ни к чему интереса, нет желания смотреть телевизор, читать. Отмечал ощущение скованности в мышцах, слабость. Часто говорил о том, что уже привык к своей пассивности и отсутствию желаний, что не верит в свое выздоровление. Аппетит оставался сниженным. Вместе с тем появились отчетливые жалобы на трудности засыпания. Отмечал в вечерние часы усиление навязчивых мыслей, сомнений в возможности выздоровления. В связи с отсутствием улучшения в состоянии больного на четвертой неделе пребывания в стационаре было начато внутривенное капельное введение мелипрамина (100 мг в сутки) и феназепам (1 мг на ночь). На этом фоне отмечалось некоторое уменьшение слабости и вялости, появилась активность, однако по-прежнему заявлял, что он все делает через силу, без желания. Предоставленные больному домашние отпуска не приносили никакого удовлетворения, говорил, что дома ничем не хочет заниматься. Дозировка мелипрамина была повышена до 150 мг внутривенно капельно. Существенного изменения состояния не произошло. На седьмой неделе была проведена одномоментная отмена терапии. Обрыв лечения перенес хорошо – «практически не заметил». Физических и вегетативных расстройств не отмечалось. Настроение было снижено нерезко. Первые два дня после отмены терапии отмечалась некоторая раздражительность. Спустя 5–7 дней появились «проблески чувств», ощущение непривычной бодрости и свежести, желание двигаться и что-то делать. Впервые почувствовал потребность читать, смотреть телевизор. Однако спустя 5 дней настроение вновь начало снижаться. Был назначен мелипрамин 25 мг в сутки, финлепсин 150 мг в сутки, феназепам на ночь. На этом фоне постепенно стал активным и деятельным. Настроение выровнялось. Появился аппетит. Спустя 10 дней больной настоял на выписке из отделения, так как считал, что выздоровел и свое дальнейшее пребывание в клинике считал нецелесообразным.
Анализ наблюдения. Апатические расстройства явились в данном случае манифестом заболевания, которое носило затяжной характер. Начальный этап характеризовался выраженностью моторного компонента депрессивной триады с легкой степенью выраженности аффективной составляющей. В дальнейшем на первый план вышел апатический аффект. Апатические расстройства представлены в виде снижения интересов больного, отсутствие побуждений и стремлений, отразившихся на социальной и профессиональной жизни: больной ведет особый образ жизни с ограничением объема деятельности, большую часть времени проводит дома, избегает новых впечатлений, круг интересов ограничен элементарными бытовыми проблемами.
В структуре депрессии, сформировавшейся к концу наблюдения, апатические расстройства становятся для больного основной темой переживаний. Особенностью также являлась ретроспективная переоценка жизненного пути: считает себя больным с детства.
Начало заболевания следует отнести к 33 годам. Доманифестные расстройства были представлены психогенно спровоцированными циклотимоподобными колебаниями настроения. Продолжительность инициального периода аффективных колебаний составила 2 года. Манифестный эпизод носил затяжной характер.
Несмотря на сохранение у больного аффективной симптоматики, можно отметить усиление таких черт характера, как капризность, обидчивость, возникновение определенного эгоцентризма, со своеобразным мировоззрением. Одновременно в состоянии обнаруживаются черты монотонности и однообразия, которые могут говорить как о личностных изменениях, так и о сохранении аффективной симптоматики.
Таким образом, состояние может быть квалифицировано как реккурентное депрессивное расстройство, депрессивный эпизод умеренной степени тяжести. Характеристики депрессивной триады и выраженность апатических расстройств позволили отнести это наблюдение к апато-тревожному подтипу.