Общий статус.
Общее состояние удовлетворительное. ТоС.: субфебрильная.
Сознание ясное.
Кожа нормальной окраски.
Пульс_86__в мин, АД___130_/_80__мм рт ст., ЧД в мин__18__.
Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий, безболезненный.
Селезенка_не увеличена.
Печень не увеличена.
Лимфоузлы не пальпируются.
Стул и мочеиспускание в норме.
Сопутствующий диагноз: нет.
4. ЛОР – статус:
1) Наружный осмотр и пальпация:
6. припухлость щеки: справа, гиперемия.
7. отек век: нижнего, у медиального угла глаза: справа.
9.наружный нос без изменений, пальпация безболезненная;
10. пальпация околоносовых пазух болезненная гайморовой справа; болезненность при непродолжительном давлении усиливается.
11. пальпация выходов 3-х веточек тройничного нерва безболезненная.
12. пальпация региональных лимфатических узлов глотки и гортани:
а) подбородочные не пальпируются;
б) подчелюстные не пальпируются;
в) глубокие шейные по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы не пальпируются;
г) над- и подключичные не пальпирутся;
д) преларингеальные не пальпируются;
ж) параларингеальные не пальпируются.
13. осмотр гортани: изменений нет
пальпация безболезненная; симптом Мура положительный.
14. осмотр шеи: изменений нет.
15. осмотр ушных раковин:
ушная раковина не изменена;
пальпация безболезненная;
при надавливании на козелок отсутствие болезненности.
16. осмотр сосцевидных отростков: изменений нет.
17. осмотр скуловых отростков: изменений нет.
18. осмотр чешуи височной кости: изменений нет.
19. пальпация околоушных лимфатических узлов: не пальпируются,.
2) Вестибулоскопия: преддверие носа свободное, выраженный волосяной покров, колюмела носа прямая без деформаций, носовой треугольник равен 15 градусам;
3) Передняя риноскопия:
1.носовое дыхание свободное, затруднено справа.
2. носовая перегородка: прямая.
3. носовые раковины:
а) нижние без изменений; сокращаемость от адреналина хорошая.
б) средние без изменений.
4. полость носа свободная, общий, нижний и средний носовые ходы проходимы; полоска гноя в среднем носовом ходе; слизистая оболочка влажная, гнойное отделяемое.
4) Фарингоскопия:
1. преддверие полости рта без изменений, слизистая оболочка бледно -розового цвета, влажная.
2. дно полости рта без изменений.
3.полость рта: наличие кариозных зубов.
4. язык без изменений.
5. зев свободный.
6. миндалины без изменений.
7. передние небные дужки без изменений.
8. мягкое небо без изменений;
9. язычок мягкого неба без изменений;
10. твердое небо без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета;
11.слизистая оболочка глотки бледно - розового цвета, влажная.
5) Задняя риноскопия:
1.носоглотка свободная, слизистая оболочка бледно-розового цвета, влажная.
а) хоаны свободны.
б) носовая перегородка прямая.
в) задние концы нижних носовых раковин без изменений
г) задние концы средних и верхних носовых раковин без изменений.
д) носовые ходы (общий, верхний, средний и нижний) без изменений; наличие полоски гноя в среднем носовом ходе; гнойные корки справа.
ж) устья слуховых труб без изменений.
6) Непрямая ларингоскопия:
1.слизистая оболочка гортани бледно – розового цвета, влажная.
2. надгортанник без изменений.
3. голосовые складки белого цвета.
4.просвет гортани свободен.
5.подвижность гортани при вдохе и выдохе в полном объеме.
6.вестибулярные складки (ложные) бледно-розового цвета.
7. морганиевые желудочки без изменений.
8. межчерпаловидное пространство без изменений, слизистая оболочка бледно – розового цвета.
9. черпаловидные хрящи подвижны, слизистая оболочка бледно-розового цвета.
10. черпало-надгортанные складки бледно-розового цвета.
11.грушевидные синусы свободны, раскрываются хорошо.
12. подскладковое пространство свободное; слизистая оболочка бледно – розового цвета, влажная.
13. при фонации смыкание голосовых складок полное.
14. дыхание свободное.
7) Отоскопия:
1. наружный слуховой проход широкий, свободный.
2. барабанная перепонка перламутно – серого цвета со всеми опозновательными пунктами.
8) Акуметрические методы исследования:
1. слуховой паспорт: АД Тесты АС
__________________________________________
6м Ш.Р. 6м
___________________________________________
> 6м Р.Р. >6м
___________________________________________
40 С128 – В(40 сек) 40
20 С128 – К(20сек) 20
___________________________________________
30 С 2048 (30сек) 30
____________________________________________
+ о.Ринне +
____________________________________________
о.Вебера ^
____________________________________________
N о.Швабаха N
Заключение: слух нормальный справа, слева.
9) Исследование вестибулярного анализатора:
1.вестибулярный спонтанный нистагм отсутствует.
2.вестибулярное головокружение отсутствует.
3.вегетативные реакции (побледнение, тошнота, рвота и др.) отсутствуют.
4.защитные реакции:
а) в позе Ромберга устойчив.
б) при ходьбе по прямой закрытыми глазами вперед и назад отклонений нет.
в) при пальце - указательной пробе отклонений нет.
г) при пальце - пальцевой пробе отклонений нет.
д) фланговая походка выполняется.
ж) адиадохокинез отсутствует.
Заключение: оба вестибулярных анализатора функционируют нормально.
5. Дополнительное обследование:
3.нарушение обоняния 1 степени (0,5% р-р уксусной кислоты), справа.
4. при рентгенографии ОНП вуаль гомогенная справа в верхнечелюстной и решетчатой пазухе.
5. при пункции верхнечелюстной пазухи получен гной справа.
18. клинический анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ,
19. анализ мочи: норма.
24. анализ крови на RW, ВИЧ, НВS, НСV - отрицательный.
26. при посеве отделяемого из носа, ОНП на флору (мазок) определяется бактериальная флора.
Клинический диагноз: Острый правосторонний гнойный гаймороэтмоидит
7. Обоснование диагноза:
1. жалобы: болезненность в области пазух, гнойное отделяемое, головная боль
2. анамнез заболевания: острое, после перенесенного ОРВИ
3. общий статус: состояние удовлетворительное,
4. ЛОР – обследование: гиперемия и отек в области пазух, болезненность при пальпации, снижение обоняния справа, гнойное отделяемое из среднего носового хода.
5. дополнительное обследование: гомогенная вуаль на РГ ОНП в области гайморовой и решетчатой пазухи справа, получение гноя при пункции верхнечелюстной пазухи, воспалительные изменения в анализе крови, бактериальная флора при посеве.
8. Сопутствующий диагноз: нет
9.Рекомендованное лечение (наблюдение): антибиотикотерапия АБ широкого спектра, затем этиотропная терапия по результату посева, сосудосуживающие препараты местно, эвакуация гноя по Проэтцу, антигистаминная терапия, обезболивающие и противовоспалительные средства.