1. Вирусный гепатит В, перинатальное инфицирование, злокачественная форма, печеночная энцефалопатия.
2. Диагноз поставлен на основании анамнеза: ребенок родился от матери с НВs –антигенемией, привит от гепатита В только в роддоме, в возрасте 1 мес., 2 мес. не привит из-за необоснованных медотводов; клиники: (острое начало, короткий преджелтушный период, ухудшение состояния с появлением желтухи, геморрагический синдром, нарушение сознания, тремор, монотонный крик, атония, арефлексия (развитие печеночной энцефалопатии), сокращение размеров печени (симптом «пустого подреберья»); лабораторных данных: гипербиллирубинемия (15 N), снижение активности АлАТ, АсАТ (6-7 N) при нарастании токсикоза, низкий протромбиновый индекс (45%): маркерный спектр: НВsAg- обнаружен, anti-НbcorIgM- обнаружены, anti- HDV IgM – не обнаружены, РНК HВV- обнаружена.
3. Аутоиммунным цитолизом гепатоцитов в результате гиперергической реакции с развитием массивного некроза клеток печени.
4. Сравнительно невысокие цифры показателей АлАТ (6,5N), АсАТ (7,5 N), низкий протромбиновый индекс (45%) на фоне высоких цифр биллирубина (15N) свидетельствуют о тяжести, злокачественности процесса в печени, характерной для развития фульминантного гепатита (биллирубин-ферментная, биллирубин-протеидная диссоциации).
Серологические маркеры РНК HВV, anti-НbcorIgM свидетельствуют об острой HВV -инфекции.
5. Ограничение приема животного белка с пищей; лактулоза внутрь; антибиотики широкого спектра с учетом гепатотоксичности; глюкокортикоидные гормоны (в перерасчете на преднизалон 5-7-10 мг/ кг/сутки) внутривенно или внутримышечно в 6 приемов без ночного перерыва и учета суточного ритма коротким курсом; ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс) внутривенно капельно; внутривенное капельное введение глюкозо-солевых растворов (10% глюкоза, раствор Рингера в соотношении 3:1) с включением реополиглюкина, альбумина с целью дезинтоксикации. Объем инфузии строго индивидуален и зависит от восполнения ребенком физиологических потребностей естественным путем (питье, пища) с учетом функционального состояния почек. При необходимости назначаются мочегонные (лазикс). В состав инфузии входят витамины группы В, рибоксин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота. Инсулин в глюкозу не добавляется. 20% маннит (осмотическая терапия) назначается только при отсутствии нарушения функций почек, так как в противном случае его назначение может привести к повышению внутричерепного давления. Применяются методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гипербарическая оксигенация).
6. Прогноз заболевания неблагоприятный.
Задача 20
Девочка 5 лет, поступила в стационар с направляющим диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает ребенок, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом гепатит. При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см.), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАТ до 85 Ед/л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось.
Из анамнеза: в периоде новорожденности лечилась в стационаре по поводу пневмонии (получала инфузионную терапию, переливание плазмы). Росла и развивалась без особенностей, не привита против гепатита В, остальные прививки по возрасту. ОРВИ болеет 3-4 раза в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались.
При поступлении состояние ребенка удовлетворительное, правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6ºC. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень уплотнена, край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки.
Данные лабораторного обследования:
Биохимический анализ крови: белок общий-70 г/л, альбумины- 30 г/л, глобулины- 40 г/л, билирубин общий- 17мкмоль/л, конъюгированный - 10 мкмоль/л, АлАТ-210 Ед/л, АсАТ-190 Ед/л.,тимоловая проба –5 ед.
Серологические маркеры: anti- НAV IgM - (-), HВsAg-(+),anti-HBcore IgM-(+), HВeAg - (+), ДНК HBV- (+),anti- HCV-(-).
УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и среднеочаговых структур с амплитудой сигнала до ½ от max. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Оцените результаты исследований.
3. Когда и каким путем произошло инфицирование?
4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение и определите прогноз заболевания
6. Проведите профилактические мероприятия.
Эталон ответа к задаче 20
1. Хронический вирусный гепатит В, фаза репликации, умеренная активность, умеренный фиброз.
Диагноз поставлен на основании:
Эпиданамнеза (в периоде новорожденности отмечались парентеральные вмешательства); анамнеза (в течение года беспокоят боли в животе);
Клиники: увеличение печени до 2-х см, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, спленомегалия, на щеках проявления капиллярита, периодических болей в животе.
Лабораторных данных: в биохимическом анализе крови повышение АлАТ в 5 раз.
Серологических маркеров: выявлен HВsAg(+), anti-HBcore IgM(+), HВeAg (+), ДНК HBV (+)
УЗ-исследования: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и среднеочаговых структур с амплитудой сигнала до ½ от max.
2. В биохимическом анализе крови общий билирубин в пределах нормы, но содержание конъюгированной фракции повышено (10 ммоль/л), АлАТ повышена в 5 раз, АсАТ - в 5 раз, тимоловая проба повышена немного –5 ед.(норма - 4 ед.), диспротеинемия (снижение альбуминов, повышение глобулинов).
Выявлены сывороточные маркеры вирусного гепатита В, свидетельствующие об обострении, фазе репликации: HВeAg (+), ДНК HBV (+).
3. Инфицирована в периоде новорожденности, когда проводилась инфузионная терапия, переливание плазмы.
4. С вирусными гепатитами А, С, гликогенозами, гемосидерозом, аутоиммунным гепатитом, болезнью Вильсона-Коновалова.
5. Лечение: Диета (исключение тугоплавких жиров, экстрактивных веществ), щадящий режим, противовирусная терапия – интерферон парентеральный и /или ламивудин в течение 12 мес. Прогноз - серьезный.
6. Обследование всех контактных лиц на НВsAg, при отсутствии инфицирования – вакцинация против вирусного гепатита В. Соблюдение правил личной гигиены (индивидуальные расчески, зубные щетки и т.д
Задача 21
Мальчик 9 лет, в возрасте 1г. перенес тяжелую пневмонию. Лечился в стационаре, получал переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен НВsAg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем наблюдался у педиатра. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция НВsAg.
За 3 месяца до поступления в клинику лечился у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стал быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5°С, потемнела моча.
При поступлении состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце - без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, печень плотная, выступает из-под реберной дуги на 4,0 см., селезенка ниже реберной дуги на 2,0 см. Моча темная.
Данные лабораторного обследования:
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 63 мкмоль/л, коньюгированный- 40 мкмоль/л, АлАТ- 960 Ед/л, АсАТ- 780 Ед/л, тимоловая проба - 15 ед., альбумин- 55%, гамма-глобулины -23%.
Серологические маркеры вирусных гепатитов: НвsAg- (+), anti- HBcore общ. - (+), anti- HBe - (+), anti- HDV- (+), anti HCV- (-), anti- HAV IgM- (-).
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, паренхима повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности, портальная вена с плотными стенками, 7мм в диаметре. Селезеночная вена в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки – 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен - до 26мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз. В чем ошибка первичного диагноза?
2. Каковы возможные пути инфицирования? Каков прогноз заболевания?
3. Объясните причину «потемнения» мочи.
4. Оцените результаты лабораторного и инструментального обследования больного.
5. Назначьте лечение.
6. Проведите профилактические мероприятия в семье.
Эталон ответа к задаче 21
1. Хронический гепатит В, острый гепатит Д (суперинфекция), умеренная степень активности, выраженный фиброз.
Диагноз поставлен на основании:
Эпиданамнеза: 8 лет назад получал переливание препаратов крови, после чего был выявлен НвsAg и повышение АлАТ, все эти годы персистенция НвsAg сохранялась, 3 месяца назад лечился у стоматолога, что указывает на возможность инфицирования вирусом парентерального гепатита Д.
Клиники: симптомы интоксикации, иктеричность склер и кожи, гепатомегалия (+4 см), сплиномегалия (+2 см), темная моча свидетельствуют о развитии острого гепатита (суперинфекция). Телеангиэктазии на коже характерны для хронического гепатита В.
Лабораторных данных: повышение билирубина в 3 раза, АлАТ в 24 раза, АсАт – в 19 раз – изменения типичные для гепатита.
Серологических маркеров: НвsAg (+), anti- HBcore общ. (+), anti- HBe (+), anti- HDV.
Ошибка первичного диагноза в том, что безжелтушной формы острого вирусного гепатита В у мальчика не было, инфицирован он был 8 лет назад вирусный гепатит В у него протекал как первично-хронический.
2. Вирусным гепатитом В ребенок был инфицирован 8 лет назад при переливании крови, вирусом гепатита Д – 3 месяца назад во время лечения у стоматолога. Прогноз очень серьезный, вероятнее всего неактивный хронический вирусный гепатит В трансформируется в активный В+Д.
3. Потемнение мочи связано с появлением в крови и в моче конъюгированного билирубина, проходящего через почечный фильтр.
4. Повышение билирубина в 3 раза свидетельствует о нарушении обмена билирубина и соответствует легкой желтушности кожи и склер, повышение АлАТ в 24 раза, АсАт – в 19 раз является проявлением цитолитического синдрома, повышение тимоловой пробы до 15 ед указывает на диспротеинемию.
Серологические маркеры НвsAg (+), anti- HBcore общ. (+), anti- HBe (+), anti- HDV (+) свидетельствуют о хроническом гепатите В вне репликации и супер-инфекции гепатитом Д.
УЗ – исследования (печень увеличена, паренхима повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности, портальная вена с плотными стенками, 7мм в диаметре) свидетельствует о фиброзе печени.
5. Диета (стол №5 по Певзнеру), постельный режим, внутривенная дезинтоксикация (глюкозно-солевые растворы, коллоиды (альбумин), в V= 800-1000 мл с добавлением витаминов групп В, С, К, контрикал, гепатопротекторы.
6. Обследование контактных, при отсутствии инфицирования – вакцинация против ВГВ вакциной Энджерикс –В.
Задача 22
Мальчик, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что ребенок в 6 летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8 летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на НВsAg, анти-HBcor общ, анти-HAV IgM были отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты.
При поступлении состояние среднетяжелое. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиэктазии,желтухи нет. Зев чистый, в легких и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из- под реберной дуги на 2,5 см; селезенка на 0,5 см.
Данные лабораторного обследования:
Биохимический анализ крови: билирубин общий-12 мкмоль/л, коньюгированный -5 мкмоль/л, АлАТ- 200 Ед./л, АсАТ- 170 Ед/л., общий белок- 82 г/л.
Общий анализ крови: Нв-130 г/л; эр-4,0×10¹²/л; ц.п.- 0.9, лейк.- 4.8×109 /л; п/я-1%; сег./я.-39%; эоз..-1%; лимф.-57%; мон.-2%; СОЭ-3 мм/час.
Серологические маркеры: HВsAg - (-), анти – HBcore общ - (-), анти- HDV- (-), анти- HCV- (+), PHК HCV- (+).
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок, стенки без изменений.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Оцените результаты лабораторных и инструментальных исследований.
3. Какие дополнительные исследования Вам потребуются?
4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
Какой прогноз заболевания?
5. Назначьте лечение.
6. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.
Эталон ответа к задаче 22
1. Диагноз: хронический вирусный гепатит С, высокой активности, фаза репликации, умеренный фиброз.
Диагноз поставлен на основании:
Эпиданамнеза: 4 года назад лечился в реанимационном отделении по поводу последствий автокатастрофы.
Анамнеза болезни: 2 года назад впервые выявлено увеличение печени и повышение активности трансаминаз в 3 раза. Наблюдался с диагнозом «хронический вирусный гепатит ни А, ни В».
Клинических данных: телеангиэктазии на коже лица, правой руки, печень уплотнена, увеличена (+2,5см), селезенка (+0,5см), умеренно-выраженные проявления астено-вегетативного синдрома (слабость, повышенная утомляемость)
Лабораторных данных: в биохимическом анализе крови повышение АлАТ в 5 раз, АсАт в 4 раза.
Методом ИФА выялены анти- HCV (+), PHК HCV (+).
УЗ –исследования - печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности.
2. Биохимический анализ крови - повышение АлАТ в 5 раз, АсАт в 4 раза.
Выявление анти-HCV методом ИФА является скриннинговым тестом. Выявление PHК HCV подтверждает диагноз и указывает на репликацию вируса.
3. Определение генотипа вируса и вирусной нагрузки (количественный метод определения вируса) для решения вопроса о противовирусной терапии.
4. Дифференциальный диагноз проводится с хроническими вирусными гепатитами В, Д, гликогенозами, аутоиммунным гепатитом, уточняется после серологического исследования на маркеры вирусных гепатитов.
5. Диета (исключение тугоплавких жиров, экстрактивных веществ), щадящий режим. Противовирусная терапия: парентеральный интерферон, желательно пегилированный (пегассис, пегинтрон) в течение 12 мес. Комбинированная противовирусная терапия: пегинтрон+ребетол (рибавирин) 9-12 мес. (в зависимости от генотипа вируса гепатита С).
6. Наблюдение врача инфекционного кабинета поликлиники в течение всей жизни 3-4 раза в год при обострении, 1-2 раза в ремиссиию. При необходимости – госпитализация для обследования и лечения.
Задача №23
Ребенок 7 мес. болен в течение 3-х дней. Температура 38-39˚С, беспокойный, аппетит снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести: температура 38,3˚С, веки отечны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа белая пленка, легко снимается и растирается, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2-х см, безболезненные, плотно-эластичные. Зев гиперемирован, увеличены миндалины, фолликулы на задней стенке глотки. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС-132 ударов в мин. Печень +3,5см, селезенка +1,5 см. Стул кашицеобразный, непереваренный, до 3-х раз в сутки.
Данные лабораторного обследования:
Общий анализ крови: Нв-133 г/л, эр- 4,3×1012/л, ц.п.-О,93, лейк.- 8,9×109/ л, п - 3%, с-25%, э-2%, л-66%, м-4%, СОЭ-14мм/ч
Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАТ - 32 U/л, AcAT - 40 U/л.
Мазок из носоглотки на антигены респираторных вирусов (МФА) - грипп –не выявлен, парагрипп - отрицательныя, аденовирусы – выявлен антиген аденовируса.
Рентгенограмма органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, легочные поля без очаговых и инфильтративных теней.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Какие другие клинические формы встречаются при этом заболевании?
3. Дайте трактовку прилагаемым анализам.
4. Проведите дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
5. Назначьте лечение.
6. Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Эталон ответа к задаче № 23
1. Аденовирусная инфекция: ринофарингоконъюнктивальная лихорадка, энтерит, среднетяжелая форма.
Диагноз поставлен на основании клинических проявлений: наличие умеренно выраженного интоксикационного синдрома, ярких катаральных явлений, коньюнктивита, распространенной лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома, учащенного стула энтеритного характера и лабораторных методов обследования: обнаружение антигена аденовируса в реакции иммунофлюоресценции.
2. Клинические формы аденовирусной инфекции: катаральная, кератоконьюнктивит, аденовирусная пневмония, мезаденит, гепатит, тонзиллофарингит.
3. В клиническом анализе крови отмечается незначительный относительный лимфоцитоз, что типично для вирусной этиологии заболевания. В биохимическом анализе крови патологии не выявлено. Этиологический диагноз подтвержден реакцией иммунофлюоресценции, который позволяет обнаружить специфический аденовирусный антиген в эпителиальных клетках дыхательных путей. Исследование проводится с первых дней болезни в мазках-отпечатках со слизистой нижних носовых раковин.
4. В отличие от других ОРВИ аденовирусная инфекция характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, яркими катаральными явлениями, довольно длительным волнообразным течением, полиморфизмом клинических форм. Для гриппа характерен выраженный токсикоз и «сухой катар», для парагриппа – умеренная интоксикация с умеренными катаральными явлениями преимущественно с поражением гортани, для РС-инфекции – незначительная интоксикация и поражение нижних дыхательных путей с развитием бронхиолита, для риновирусной инфекции – отсутствие интоксикации и выраженная ринорея. При инфекционном мононуклеозе, в отличие от аденовирусной инфекции отсутствует катаральные явления, коньюнктивит, диарея, увеличиваются преимущественно шейные лимфоузлы, более выражен гапатолиенальный синдром, в периферической крови - лейкоцитоз лимфомоноцитарного характера, более 10% атипичных мононуклеаров.
5. Лечение включает противовирусную терапию (инферфероны, стимуляторы эндогенного интерферона, офтальмоферон в конъюнктивальный мешок) отхаркивающие средства, сорбенты, биопрепараты, ингаляции с антисептиком, сосудосуживающие капли в нос.
6. Мероприятия в очаге включают: изоляцию больного до клинического выздоровления, ежедневную влажную уборку и проветривание, заключительная дезинфекция не проводится, наблюдение за контактными в течение 12 дней, карантин накладывается только с разрешения эпидемиолога, специфическая профилактика не разработана.
Задача №24
Мальчик 2 лет заболел остро: температура тела 38°С, влажный частый кашель, насморк. К вечеру мать заметила отечность век. Через 2 дня состояние резко ухудшилось - усилился насморк, повысилась температура тела до 39°С, появился цианоз носогубного треугольника, одышка. Участковый врач осмотрел ребенка и госпитализировал по тяжести состояния.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, выражены катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Веки обоих глаз гиперемированы, отечны, конъюнктивы с выраженными фолликулами, отмечается помутнение роговицы правого глаза. Полиадения. В легких с обеих сторон выслушиваются сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы, ЧД-36 в 1мин. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 уд/мин. При пальпации кишечника отмечается урчание, разжиженный стул до 4-х раз без патологических примесей. Печень пальпируется ниже реберной дуги на 2,5 см., селезенка - на 1,5 см. Менингеальных симптомов нет.
Данные лабораторно – инструментального обследования:
Общий анализ крови: Нв-120 г/л, эр.- 3,9×10 12 /л, лейк.- 6,9 ×10 9 /л, п/я –6%, сег./я – 47%, эоз.- 2%, лимф.-35%, мон.-10%, СОЭ –15 мм/час.
Рентгенограмма органов грудной клетки: - усиление сосудистого рисунка.
Кал на патогенную кишечную группу – отрицательный.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Чем обусловлено поражение глаз, полиадения, диарея у данного больного?
3. Какие формы конъюнктивита могут быть при этом заболевании?
4. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения этиологии заболевания?
5. Специалиста какого профиля нужно пригласить на консультацию?
6. Назначьте лечение.
Эталон ответа к задаче № 24
1. Аденовирусвная инфекция, тяжелая: кератоконньюнктивит, бронхит, энтерит.
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с температуры и выраженных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, патологических изменений со стороны конъюнктивы и роговицы правого глаза, полиадении, гепатолиенального синдрома, разжиженного стула, признаков дыхательной недостаточности и аускультативной картины в легких, типичных для бронхита а также данных рентгенографии грудной клетки (усиление сосудистого рисунка).
2. Поражение глаз, полиадения, диарея обусловлены тропностью аденовируса к лимфоидной ткани и эпителиотропностью.
3. Катаральная, фолликулярная, пленчатая.
4. Для уточнения заболевания необходимо использовать вирусологический метод (с первых дней болезни вирус выделяют из конъюнктивальных, носоглоточных смывов, фекалий и крови больного в культуре тканевых клеток человека), метод иммунофлюоресценции для определения антигена вируса в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей. Серологические методы – РСК, РТГА, РН, которыми определяют титры специфических антител. Исследуют парные сыворотки в первые дни болезни и через 10-14 дней, нарастание титров в 4 и более раза в динамике заболевания подтверждает аденовирусную инфекцию. Высокочувствительные методы ИФА, РИА и ПЦР пока не получили широкого применения в практике.
5. Требуется консультация окулиста.
6. Лечение включает противовирусную терапию (интерфероны, индукторы эндогенного интерферона, офтальмоферон в коньюнктивальный мешок), отхаркивающие средства, β-агонисты через небулайзер, сорбенты, биопрепараты, ингаляции с антисептиком, сосудосуживающие капли в нос.
Задача № 25
Мальчик 4 мес. заболел 5 дней назад, когда появился небольшой насморк, редкий сухой кашель, температура 37,3- 37,5 С. Обратились к участковому врачу, который назначил симптоматическую терапию. На 5-й день состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, кашель стал влажным, приступообразным. Врачом скорой помощи доставлен в стационар.
При поступлении состояние тяжелое. Бледный, цианоз носогубного треугольника. Дистантные хрипы. Отмечается втяжение межреберных промежутков, эпигастрия, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, число дыханий – 68 в минуту. Перкуторно – над легкими коробочный оттенок звука, при аускультации выслушивается масса влажных мелкопузырчатых хрипов с обеих сторон, выдох удлинен, тоны сердца ритмичные, тахикардия до 150. Живот мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный.
Данные лабораторно – инструментального обследования:
Общий анализ крови: Нв-120 г/л; эр-4,0×10¹²/л; лейк.- 6,8×109 /л; п/я-1%; сег./я.-39%; эоз..-1%; лимф.-57%; мон.-2%; СОЭ-3 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: Эмфизематозное вздутие грудной клетки, уплощение купола диафрагмы, горизонтальное положение ребер, легочный рисунок усилен, перибронхиальные периваскулярные уплотнения, лобулярные вздутия. Очаговых и инфильтративных теней не определяется.
Мазок из носоглотки на антигены респираторных вирусов (МФА) - выявлен антиген RS-вируса.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите обоснование диагноза.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния больного?
4. Объясните патогенез основного синдрома
5. Оцените результаты лабораторно-инструментального исследования
6. Назначьте лечение.
Эталон ответа к задаче № 25
1. Респираторно-синцитиальная инфекция, тяжелая, бронхиолит, ДН-2
2. Диагноз поставлен на основании подострого начала заболевания с появления умеренно выраженных катаральных явлений и субфебрильной температуры, типичных клинических проявлений: наличие бронхиолита (крепитирующие хрипы с двух сторон, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, кробочный оттенок перкуторного звука, отсутствие признаков токсикоза) с развитием ДН 2 степени, что подтверждается данными рентгенографии грудной клетки и лабораторных методов обследования: выявление антигена RS-вируса методом иммунофлюоресценции в мазке-отпечатке из носа.
3. Тяжесть состояния больного обусловлена развитием бронхиолита с ДН 2 степени, а также ранним возрастом ребенка.
4. RS-вирус, обладая тропностью к мелким бронхам и бронхиолам, вызывает гиперплазию эпителиальных клеток и гиперсекрецию слизи, тем самым вызывая их обструкцию с развитием дыхательной недостаточности.
5. Данные рентгенографии грудной клетки (эмфизематозное вздутие грудной клетки, уплощение купола диафрагмы, горизонтальное положение ребер, легочный рисунок усилен, перибронхиальные периваскулярные уплотнения, лобулярные вздутия, очаговых и инфильтративных теней не определяется) позволяют диагностировать обструктивный бронхит, данных за пневмонию нет.
6. Лечение включает противовирусную терапию: интерфероны, индукторы эндогенного интерферона; патогенетическую (ингаляционная небулайзерная терапия с лазолваном, глюкокортикоидами), отхаркивающие средства, симптоматические средства (сосудосуживающие капли в нос), физиолечение, массаж грудной клетки.
Задача № 26
Девочка, 5-х лет, посещает детский сад, где зарегистрированы случаи острых респираторных заболеваний. Заболела остро, температура тела до 40С, сухой резкий болезненный кашель, заложенность носа, жалобы на сильные головные боли, боли в ногах, дважды рвота на высоте лихорадки. Госпитализирована.
При поступлении состояние тяжелое, t - 39,8oС, кожа бледная, кисти и стопы холодные, петехии на лице и шее, склеры инъецированы. Скудные слизистые выделения из носа, сухой кашель, цианоз носогубного треугольника, ЧД-24 в мин. В легких жёсткое дыхание, тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС-126 в мин.
Зев гиперемирован, единичные геморрагии на твёрдом, мягком нёбе и задней стенке глотки. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Стул оформленный. Сознание ясное.
Данные лабораторно – инструментального обследования:
В общем анализе крови: Нв-120г/л, эр-3,6×10¹²/л, ЦП-0,89, тромб-302×109/л, лейк-3,2×109/л, п-2%, с-30%, л-60%, м-8%, СОЭ-5 мм/ч
Рентгенограмма грудной клетки: гомогенное затемнение слабой интенсивности передневнутреннего сегмента нижней доли левого легкого.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Оцените анализ периферической крови и рентгенограмму грудной клетки.
4. Составьте план дальнейшего обследования.
5. Назначьте лечение.
6. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?
Эталон ответа к задаче № 26
1. Грипп, типичный, ринит, трахеит, тяжелая форма, сегментарный отек левого легкого.
2. Диагноз поставлен на основании: эпиданамнеза (контакт в детском саду с больными ОРВИ), клиники (острое начало заболевания с гипертермии, токсикоза с гемодинамическими нарушениями (похолодание конечностей, бледность, рвота, выраженная головная боль и боли в мышцах) при скудных катаральных явлениях: сухого резкого болезненного кашля), склерита, геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи на коже верхней половины туловища), характера периферической крови, рентгенологических изменений в легких в виде сегментарного отека.
3. В общем анализе крови отмечается лейкопения, лимфоцитоз и незначительно замедленная СОЭ, что подтверждает вирусную этиологию заболевания. На рентгенограмме грудной клетки гомогенное затемнение передневнутреннего сегмента нижней доли левого легкого расценено как сегментарный отек легкого.
4. В плане дальнейшего обследования экспресс-методы: иммунофлюоресцентный (обнаружение в клетках цилиндрического эпителия в мазках-отпечатках со слизистой нижних носовых ходов антигена гриппа) и
ПЦР (обнаружение РНК вируса гриппа в мазках из носоглотки), а также серологический метод(определение нарастания уровня антител в парных сыворотках, взятых на 3-4 день болезни и через 8-10 дней, диагностическим считается нарастание титров антител не менее чем в 4 раза) и реже вирусологический метод (выделение вируса на куриных эмбрионах), рентгенография грудной клетки через 2-3 дня в динамике, консультация ЛОР-врача.
5. Постельный режим, механически и химически щадящую, молочно-растительную диету, обильное витаминизированное питье. Этиотропная терапия: озельтамивир (тамифлю), патогенетическая терапия –поливитаминно-минеральные комплексы, симптоматическая - жаропонижающие средства на основе ибупрофена и парацетамола при необходимости в комбинации с спазмолитиками, сосудосуживающие капли в нос, отхаркивающие средства.
6. Да, существует. Вакцинация проводится инактивированными или живыми вакцинами ежегодно детям, посещающим дошкольные учреждения, учащимся 1-11 классов, студентам высших и средних профессиональных учебных заведений, медицинским работникам, работникам образования, транспорта, коммунальной сферы и взрослым старше 60 лет. Вакцины: «Гриппол» и «Гриппол плюс», «Ваксигрипп», «Флюарикс», «Инфлювак», «Бегривак».
Задача №27
Девочка 9 мес. заболела остро, с подъема температуры тела до 38,5˚С, грубого «лающего» кашля, осиплости голоса. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу.
При поступлении температура 38,2˚С, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД-60 в мин) инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, эпигастрия и нижнего конца грудины. Отмечается цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осипший. Из носа слизистое отделяемое. Зев гиперемирован. Беспокоит частый непродуктивный кашель. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС-100-130 в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе.
Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подскладочного пространства, отек голосовых связок.
Данные лабораторного обследования.
Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: Парагрипп (+), Грипп (-), РС(-), Адено (-).
Общий анализ крови: Нв-130 г/л, Эр-3,5×1012/л, цв.пок.-0,89, лейк.-8,3×109/л, п/я-3%, с-31%; эоз.-2%; лимф.-55%; мон.-9%; СОЭ-10 мм/час.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Чем обусловлена тяжесть состояния?
3. Каков патогенез основного синдрома?
4. Дайте трактовку прилагаемым анализам и результатам проведенных исследований.
5. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
6. Назначьте неотложную и плановую терапию.
Эталон ответа к задаче № 27
1. Парагрипп, ларинготрахеит, тяжелая форма, стеноз гортани III степени.
Диагноз поставлен на основании типичной клиники: острого начала заболевания, наличие умеренно выраженного интоксикационного и катарального синдрома с преимущественным поражением гортани и трахеи с развитием стеноза гортани (охрипший голос, лающий кашель, одышка инспираторного характера). О 3 степени стеноза свидетельствует одышка с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, эпигастрия и нижнего конца грудины, цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи, приглушенность сердечных тонов, аритмия, выпадение пульсовой волны на вдохе, а также данные прямой ларинго-скопии. Этиологическое подтверждение - реакция иммунофлюоресценции (обнаружен антиген парагриппа).
2. Тяжесть состояния обусловлена степенью стеноза гортани - 3 степени с развитием дыхательной недостаточности.
3. Патогенез стенозирующего ларинготрахеита связан с тропностью вируса парагриппа к слизистой гортани, вследствие чего развивается отек и инфильтрация слизистой гортани и подскладочного пространства, обтурация дыхательных путей слизью, рефлекторный спазм мускулатуры гортани.
4. Общий анализ крови соответствует возрастной норме. В реакции иммунофлюоресценции обнаружен вирус парагриппа, что позволяет лабораторно подтвердить диагноз. При прямой ларингоскопии обнаружены морфологические изменения, обусловливающие клинику стеноза гортани.
5. Острое начало, фебрильная температура, наличие катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, отсутствие постепенного развития клиники стеноза гортани, афонии, беззвучного кашля, типичных для дифтерии дыхательных путей, отсутствие фибринозных пленок по данным ларингоскопии позволяет снять диагноз «дифтерия гортани». Отсутствие отягощенного аллергического анамнеза, других аллергических проявлений (отек Квинке, аллергический ринит и др.), наличие катаральных явлений исключает аллергический ларинготрахеит. При инородном теле гортани начало болезни внезапное, нет признаков ОРВИ, в просвете гортани обнаруживается инородное тело. Эппиглоттиту предшествует незадолго перенесенное заболевание (тонзиллит, стоматит), отмечается выраженная интоксикация, болезненный кашель, повышенная саливация, при ларингоскопии – надгортанник с признаками воспаления.
6. Больной подлежит лечению в отделении реанимации. Назначение неотложной терапии включает назотрахеальную интубацию, кислородотерапию, глюкокортикоиды (ингаляционно через небулайзер и парентерально), седативные средства, сердечные. Плановая терапия предусматривает назначение антибиотиков широкого спектра действия, отхаркивающие средства, витаминно-минеральные комплексы.
Задача №28
Девочка, 8 лет, почувствовала небольшую боль в горле при глотании, температура тела 37,8°C. Участковый врач диагностировал ангину, назначил: полоскание раствором фурациллина, ампициллин по 200 тыс. 4 раза в сутки внутрь, проведен посев слизи из зева и носа на ВL. Наложения на миндалинах определялись в виде островков на поверхности обеих миндалин, с трудом снимались шпателем, не растирались между предметными стеклами.
Девочка привита против дифтерии: 1-ая вакцинация в 3 мес. АКДС-вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в течение нескольких часов. 2-ая вакцинация в 5 мес.-АДС-М анатоксином. 3-ая ревакцин