1. Дифтерия ротоглотки, типичная, субтоксическая, тяжелая форма. Диагноз поставлен на основании данных клинического осмотра: тяжелого общего состояния, интоксикации, сдавленного голоса, приторно-сладковатого запаха изо рта, распространенного отека в ротоглотке, наличия плотных распространенных на небо и заднюю стенку глотки налетов; отека подкожной клетчатки шеи в области регионарных лимфатических узлов; приглушением тонов сердца; анамнеза: мальчик привит от дифтерии только двукратно в возрасте до 1 года: в 3 мес. АКДС и в 4,5 мес - АДС-М анатоксином, последующие вакцинации ребенку не проводились из-за мед отвода, что не позволило сформироваться достаточному иммунному ответу.
2. Плотность налетов в ротоглотке обусловлена действием экзотоксина дифтерийной палочки, приведшего к выпадению нитей фибрина (фибринозный характер пленки).
3. В периферической крови – изменения характерные для бактериальной инфекции: лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренно ускоренное СОЭ; в общем анализе мочи без патологии.
4. Дополнительные лабораторные исследования: бактериоскопическое (предварительное), ведущее - бактериологическое: мазки из зева, носа на ВL; ПЦР - определение ДНК возбудителя, экспресс-диагностика-латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов; серологическая диагностика (РН, РПГА, РНГА) методом парных сывороток с интервалом в 10-14 дней для выявления нарастания титра антител. ЭКГ. Необходимо пригласить на консультацию ЛОР, невропатолога, кардиолога.
5. Лечение должно проводиться в реанимационном отделении. АПДС в дозе 60 тыс. МЕ в/м и/или в/в, антибиотики – пенициллин или цефалоспорины в/м или в/в, инфузионная терапия в объеме не превышающем физиологическую потребность в жидкости или 2/3 объема (при сердечно-сосудистой недостаточности), направлена на стабилизацию гемодинамики и детоксикацию; гормоны (преднизолон, дексаметазон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут (по преднизолону), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы).
6. Проводится специфическая профилактика АКДС-вакциной в 3-4,5-6 мес., первая ревакцинация в 1,5-2 года, последующие ревакцинации в 6лет АДС-анатоксином, в 14 лет и затем через каждые 10 лет до 60 лет жизни АДСМ-анатоксином.
Задача №32
Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,5°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни температура повысилась до 39,5°С, госпитализирована с диагнозом: паратонзиллярный абсцесс.
Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела мед. отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.
При поступлении состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамичная. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы бледные, чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до ключиц с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространяющиеся на небо и заднюю стенку глотки. В легких- везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 80/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мало мочится. Стул не изменен.
Данные лабораторного обследования.
В общем анализе крови: Нв-120 г/л; Эр-3,5×10¹²/л; лейк.- 14,0×109/л; п-10%; с/я-67%; л.-20%; м.-3%; СОЭ-30 мм/час.
В анализе мочи: цвет соломенно- желтый., отн. плотность 1017, белок 0,1г/л, лейкоциты 5-7 в п/з, эритроциты- единичные в препарате.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной клетчатки?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Составьте план обследования больного.
5. Назначьте лечение.
6. Какие профилактические меры необходимы в данном случае заболевания?
Эталон ответа к задаче 32
1.Дифтерия ротоглотки, типичная, токсическая 1 степени. Инфекционно-токсический шок 1 степени.
Диагноз поставлен на основании типичной клиники: острое начало с фебрильной температурой и интоксикацией, изменений в зеве: боль в горле, типичный сладковатый запах изо рта, отек в ротоглотке, плотные сероватые наложения, распространенные за пределы миндалин на небо и заднюю стенку глотки; отек подкожной клетчатки шеи до второй шейной складки с обеих сторон; анамнеза: девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином возрасте до 1 года, в последующем имела мед. отвод, что не позволило сформироваться адекватному иммунному ответу. ИТШ 1ст. поставлен на основании клинических данных: бледность кожных покровов, адинамия, олигурия, АД 80/50 мм.рт.ст..
2. Отек шейной клетчатки токсического характера, развивается в результате действия дифтерийного токсина на сосуды и повышения их проницаемости.
3. Дифференциальный диагноз с паратонзилярным абсцессом. При паратонзилярном абсцессе резкая болезненность при открывании рта (болевой тризм), на миндалинах гнойные наложения (снимаются, растираются), нередко флюктуация, при инцизии – гной, нет отека подкожной клетчатки, в анализе крови нейтрофильный гиперлейкоцитоз, значительное повышение СОЭ.
4. Дополнительные лабораторные исследования бактериоскопическое (предварительное), ведущее - бактериологическое: мазки из зева, носа на ВL; ПЦР - определение ДНК возбудителя, экспресс-диагностика-латекс-агглютинация для определения дифтерийного токсина в крови, ИФА для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов; серологическая диагностика (РН, РПГА, РНГА) методом парных сывороток с интервалом в 10-14 дней для выявления нарастания титра антител.
5. Лечение должно проводиться в реанимационном отделении. АПДС в дозе 80 тыс.-100 тыс. МЕ в/м и/или в/в, на курс до 250 тыс. МЕ, в первые сутки больной должен получить ¾ курсовой дозы; антибиотики –пенициллин или цефалоспорины в/м или в/в, инфузионная терапия направлена на стабилизацию гемодинамики и детоксикацию; гормоны (преднизолон, дексаметазон) в дозе от 2 до 15 мг/кг/сут (по преднизолону), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы).
6. Противоэпидемические мероприятия – изоляция больного, заключительная дезинфекция, обследование контактных – посев из зева и носа на BL.
Задача №33
Мальчик, 10 лет, болен в течение недели: заложенность носа, повышение температуры тела до 38оС, затем появились боли при глотании. Была диагностирована лакунарная ангина, назначен эритромицин. Эффекта от проводимой терапии не было. Сохранялась высокая температура, наложения на миндалинах, появилась припухлость в области шеи с обеих сторон.
Госпитализирован с диагнозом: подозрение на дифтерию ротоглотки.
При поступлении состояние тяжелое, температура 39оС, лицо одутловатое, носом не дышит, голос с гнусавым оттенком. В области шеи с обеих сторон, больше слева, видны на глаз увеличенные до 2-3 см. заднешейные и переднешейные лимфоузлы, с некоторой отечностью тканей вокруг них. Размеры других лимфоузлов (подмышечных, паховых) диаметром до 1 см. В ротоглотке яркая гиперемия, на небных миндалинах сплошные наложения беловато-желтого цвета, легко снимаются, растираются. Язык густо обложен белым налетом. Дыхание везикулярное. Тахикардия, сердечные тоны звучные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка выступают из подреберья на 3 см.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: Нв-130г/л, эр.-3,8×10¹²/л; ц.п.-0,89, лейк.-14,0×10 9/л, п/я- 8%, сег./я-13%, эоз.-1%, лимф.-40%, мон.-13%, атипичные мононуклеары –25%, СОЭ-25 мм/час.
Реакция гетерогемагглютинации Гоффа-Бауэра-положительная.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Назовите возможные варианты течения заболевания.
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
4. Оцените результаты лабораторного обследования.
5. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз?
6. Назначьте лечение.
Эталон ответа к задаче 33
1. Инфекционный мононуклеоз Эпштейна- Барр вирусной этиологии, типичный средней тяжести.
Характерные клинические симптомы: лихорадка, лакунарная ангина, полиадения, с преимущественным увеличением шейных лимфоузлов, затруднение носового дыхания, гепатоспленомегалия.
2. Стертая, бессимптомная, висцеральная.
3. Исследование крови методом ИФА на антитела (IgM, IgG) к ЭБВ и методом ПЦР на ДНК ЭБВ
4. В общем анализе крови умеренный лейкоцитоз, лимфо-моноцитарного характера, атипичные мононуклеары 25%, СОЭ повышена.
Реакция Гоффа- Бауэра (гетерогемаглютинации с эритроцитами лошади) - положительная при инфекционном мононуклеозе.
5. Дифференциальный диагноз с дифтерией ротоглотки, аденовирусной инфекцией, цитомегаловирусной инфекцией, токсоплазмозом, лимфогрануломатозом и т.д.
6. Этиотропная терапия (ганцикловир, «Виферон» в свечах) патогенетическая, симптоматическая терапия. Антибиотики при наличии наложений в ротоглотке. Кортикостероиды – при выраженном нарушении носового дыхания.
Задача №34
Девочка 3-х лет, страдает атопическим дерматитом. Обострение проявилось сильным зудом, расчесами, мокнутием.
Динамика заболевания: на фоне десенсибилизирующей терапии и применения гормональной мази отмечалось некоторое улучшение. Однако на 3-й день болезни состояние ухудшилось, повысилась температура до 39˚С, ребенок стал беспокойным, нарушился сон, ухудшился аппетит, усилился зуд. На коже появились везикулезные высыпания и ребенок был госпитализирован.
При поступлении в стационар состояние тяжелое, высоко лихорадит, беспокоен, сон непродолжительный, отказывается от еды, выраженный зуд. На коже лица, туловища, ягодиц, в меньшей степени конечностей обширные эритематозные участки с мокнутием, следы расчесов. На лице на фоне пораженной кожи отмечаются везикулезные высыпания, мелкие, сгруппированные с прозрачным, местами с желтоватым содержимым. Слизистая оболочка полости рта и глотки без патологии. Дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. ЧД-24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС до 160 ударов в 1 минуту. Живот слегка вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 2см, селезенка не пальпируется. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови: Нв -118 г/л, эр.-3,0×10¹² /л, лейк.-18×109 /л, п/я-15%, сег/я.-54%, эоз.-3, лимф.-20%, мон.-8%, СОЭ-43 мм/час.
Серологическое исследование крови методом ИФА:
ЦMВ JgM -отр.; JgG 1:200; ВПГ-1: JgM положит. (1:400) JgG- отр.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Как мог заразиться ребенок?
3. Диагностика заболевания.
4. Дайте трактовку представленным анализам.
5. Назначьте этиотропное лечение: общее и местное.
6. Какие противоэпидемические мероприятия нужно провести?
Эталон ответа к задаче 34.
1. Герпетическая инфекция, атипичная форма: герпетиформная экзема Капоши.
Учитывая фоновую патологию (атопический дерматит, период обострения, сопровождающийся зудом, расчесами, мокнутием), острое начало заболевания с повышения температуры, беспокойства, симптомов интоксикации, появления везикулезных высыпаний на коже - мелких, сгруппированных с прозрачным содержимым на коже с уже имеющимися проявлениями атопического дерматита, обнаружение JgM в крови к вирусу простого герпеса 1 типа поставлен диагноз герпетиформной экземы Капоши.
2. Ребенок мог заразиться воздушно-капельным или контактно-бытовым путем от находящихся в окружении лиц с активной герпетической инфекцией (первичной или реактивацией хронической).
3.Вирусологическое исследование – выделение вируса из содержимого везикул на эмбриональных культурах клеток (на практике применяется редко)
Серологический метод – РСК, РН, РНИФ – определение титров антител в сыворотке крови методом парных сывороток.
ИФА крови для определения иммуноглобулинов класса М к вирусу простого герпеса 1 типа.
ПЦР – определение ДНК вируса в везикулезной жидкости и крови.
Необходима консультация дерматолога.
4. Изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом влево, ускорение СОЭ) объясняются присоединением бактериальной инфекции.
Обнаружение JgG в титре 1:200 при отрицательном JgM к цитомегаловирусу говорит об инфицированности девочки ЦМВ. Обнаружение JgM в титре 1:400 при отрицательном JgG к вирусу простого герпеса 1 типа подтверждает острую герпетическую инфекции.
5. Этиотропная терапия: ацикловир в возрастной дозе в/в, антибиотикотерапия (антибиотик широкого спектра действия – цефалоспорины 3 поколения парентерально), местно на пораженные участки кожи - мазь «ацикловир», антибактериальная мазь «Тридерм».
6. Большое значение имеет санитарно-просветительская работа по формированию гигиенических навыков, закаливание, пресечение путей передачи инфекции, повышение иммунитета. Особое внимание необходимо уделять детям, страдающих атопическим дерматитом.
Задача №35
Девочка 3 лет заболела остро с подъема температуры до 37,5°С, появления на коже туловища и конечностей высыпаний. Высыпания сначала были единичные, пятнисто-папулезные, но к концу дня сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым, окруженные венчиком гиперемии.
Динамика заболевания: в последующие дни девочка продолжала лихорадить, сыпь подсыпала.
Эпид. анамнез: в детском саду имеются случаи подобного заболевания.
При осмотре участковым врачом на 3 день болезни: состояние ребенка средней тяжести. На коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы необильные высыпания: везикулы с прозрачным содержимым, окруженные венчиком гиперемии не склонные к слиянию, некоторые элементы подсохли с образованием мелких корочек, имеются единичные мелкие папулы. Слизистая полости рта чистая. Катаральных явлений нет.
В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин -120 г/л, эритроциты - 4,8×1012/л, цветовой показатель- 0,95, лейкоциты - 5,3×109/л, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные - 32%, эозинофилы– 1%, лимфоциты-62%, моноциты-2% СОЭ – 5мм/час.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Назовите источник инфекции и пути передачи.
3. Какие возможны осложнения?
4. Перечислите атипичные формы ветряной оспы.
5. Назначьте лечение.
6. Какие противоэпидемические мероприятия необходимы в детском саду
Эталон ответа к задаче № 35
1. Ветряная оспа приобретенная, типичная, средней тяжести.
Диагноз поставлен на основании эпид. анамнеза (случаи аналогичного заболевания в детском саду), острого начала заболевания с повышения температуры и появления на первый день болезни пятнисто-папулезных элементов сыпи на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, быстро превращающиеся в везикулы, окруженные венчиком гиперемии, не склонные к слиянию, которые в дальнейшем подсыпали, наличие ложного полиморфизма сыпи, а также отсутствие изменений в периферической крови.
2. Источник инфекции – больные ветряной оспой в детском саду. Пути передачи: воздушно – капельный.
3. Специфические осложнения: ларинготрахеит, энцефалит, нефрит, миокардит, синдром Рея. Септические осложнения: абсцессы, флегмоны, лимфадениты и т.д.
4. К атипичным формам ветряной оспы относятся: рудиментарная, генерализованная (висцеральная),геморрагическая, гангренозная.
5. Лечение симптоматическое (антигистаминные препараты), местное (обработка элементов сыпи бриллиантовой зеленью).
6. В коллективе устанавливается карантин на 21 день. Дети, не болевшие ветряной оспой, отстраняются от посещения детского сада с 11 по 21 день с момента контакта с больным. Дети, перенесшие ветряную оспу, школьники и взрослые карантинным мероприятиям не подвергаются. Допуск в коллектив переболевшего ребенка разрешается после клинического выздоровления, но не ранее чем через 5 дней после последнего высыпания.
Задача №36
Девочка 5 лет посещает детский сад. Заболела остро с подъема tº до 37,5°С и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи, которая через несколько часов стала везикулезной с прозрачным содержимым. В последующие 2 дня tº была 38°С, сыпь на тех же участках подсыпала, подобные высыпания обнаружены и на слизистой полости рта.
Динамика заболевания: на 4-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: tº-40°С, беспокойная, отказывается от еды, количество сыпи на коже увеличилось. На коже в области спины появилась значительная зона гиперемии, инфильтрация тканей, резкая болезненность. Слизистые полости рта- единичные везикулы. В легких аускультативно без патологии. Тоны сердца - звучные, ритмичные. Менингеальных симптомов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено.
Данные лабораторного обследования
Общий анализ крови: гемоглобин-132 г/л, эритроциты - 4,4×1012/л, цветовой показатель - 0,95, лейкоциты- 17,5×109/л, палочкоядерные –3%, сегментоядерные–82%, эозинофилы – 1%, лимфоциты-12%, моноциты-2%, СОЭ –35 мм/час.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Чем обусловлена болезненность и инфильтрация тканей в области спины?
3. Какие еще осложнения возможны при данном заболевании?
4. Оцените результат анализа периферической крови и составьте план дальнейшего обследования ребенка.
5. К консультации какого специалиста необходимо прибегнуть?
6. Существует ли активная иммунизация против данного заболевания?
Эталон ответа к задаче № 36
1. Ветряная оспа, тяжелая форма, осложненная флегмоной спины.
Диагноз ветряной оспы поставлен на основании острого начала заболевания с повышения температуры и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезно-везикулезной сыпи, которая подсыпала толчкообразно в течение последующих 2 дней, наличие энантемы такого же характера на слизистой ротовой полости. Появление на 4 день болезни интоксикационного синдрома и местных изменений в виде болезненности и инфильтрации тканей в области спины, а также воспалительные изменения со стороны периферической крови в виде лейкоцитоза нейтрофильного характера и ускоренного СОЭ свидетельствуют о развитии септического осложнения - флегмоны спины.
2. Болезненность и инфильтрация тканей в области спины обусловлены развитием септического осложнения - флегмоны спины.
3. При ветряной оспе могут развиваться осложнения специфические (ларинготрахеиты, ларинготрахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, нефриты, миокардиты, синдром Рея) и неспецифические (абсцессы, флегмоны, лимфадениты, отиты, пневмонии, сепсис).
4. В общем анализе крови имеет место нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, что обусловлено вторичной бактериальной инфекцией – флегмоной мягких тканей спины.
В плане дальнейшего обследования ребенка: серологическое исследование крови методом ИФА для обнаружения антител класса М к вирусу ветряной оспы, методом парных сывороток (РСК) для выявления нарастания титра антител, ПЦР отделяемого везикулы и крови для обнаружения ДНК возбудителя, мазки–отпечатки с везикул для обнаружения вирусных антигенов методом иммунофлюоресценции, возможно вирусологическое исследование содержимого везикул, бак. посев отделяемого инфицированных везикул и с кожи в области флегмоны.
5. Необходима консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении флегмоны мягких тканей спины.
6. Постельный режим, диета по возрасту. Этиотропная терапия включает назначение ацикловира (зовиракса), антибиотиков широкого спектра действия, например цефалоспоринов 3 поколения (цефатоксим из расчета 100 тыс./кг/ сутки парентерально), патогенетическая терапия - инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, симптоматическая – жаропонижающие средства, десенсибилизирующие, анальгетики при необходимости, местное - обработка элементов сыпи бриллиантовой зеленью, полоскание рта растворами антисептиков.
Да. Вакцинация от ветряной оспы не включена в национальный календарь профилактических прививок РФ, вакцинация по эпидпоказаниям в течение 48 часов от момента контакта (не позднее 96 часов). Применяется живая ослабленная вакцина «Варилрикс» и «Окавакс».
Задача№37
Девочка 6 лет, посещающая детский сад заболела остро, с повышения температуры до субфебрильных цифр и появления сначала пятнисто-папулезной мелкой, затем везикулезной сыпи без излюбленной локализации. Осмотрена участковым врачом.
Эпидемический анамнез. В детском саду несколько случаев заболевания детей с везикулезными высыпаниями.
Динамика заболевания: в последующие 3 дня температура периодически повышалась до 39,9С и сопровождалась обильным подсыпанием новых везикулезных элементов, окруженных венчиком гиперемии на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях, единичные элементы были на слизистой ротовой полости.
Динамика заболевания: на 5-6 день состояние улучшилось, новые элементы не возникали, старые подсыхали с образованием корочки.
Однако на 8-ой день болезни девочка потеряла сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3ºС. Экстренно госпитализирована в стационар.
При поступлении состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамична. На коже лица, туловища, конечностей элементы высыпаний, покрытые корочками, единичные поверхностные рубчики. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Ходит неуверенно, покачивается, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин-136; эритроциты- 4,2×10¹²/л; лейкоциты-5,5×109/л; эозинофилы-3%, палочкоядерные-2%; сегментоядерные-25%; лимфоциты-65%; моноциты-5%; СОЭ-7 мм/час.
Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает редкими каплями, цитоз - 10×106/л, из них нейтрофилов- 2×106/л, лимфоцитов – 8×106/л, белок – 0,45 г/л, глюкоза – 3,2 мкмоль.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте диагноз?
2. Оцените результаты проведенного обследования?
3. Какие дополнительные исследования нужны для уточнения диагноза?
4. Консультации каких специалистов Вам необходимы?
5. Назначьте лечение.
6. Предполагаемый прогноз заболевания.
Эталон ответа к задаче № 37
1. Ветряная оспа приобретенная, типичная, негладкое течение, осложненное ветряночным энцефалитом.
Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза: контакт с больным ветряной оспой в детском саду, указание на клинически типичные проявления ветряной оспы в анамнезе, клиника энцефалита: общеинфекционный синдром - температура, общемозговая и очаговая симптоматика - нарушение сознания у больной ветряной оспой на 8 день болезни, кратковременные судороги, мозжечковые нарушения (церебеллит) в виде атаксического синдрома, дизартрии, а также положительные пальце-носовая, коленно-пяточная пробы и проба Ромберга; лабораторные данные: в общем анализе крови относительный лимфоцитоз, нормальная СОЭ, что свидетельствует о вирусной инфекции, при исследовании ликвора - отсутствие лабораторных данных за наличие воспаления мозговых оболочек и повышение уровня белка.
2. Общий анализ крови: относительный лимфоцитоз, что свидетельствует о вирусной инфекции. Данные люмбальной пункции ликвор прозрачный, цитоз в норме, умеренное повышение содержания белка, что подтверждает у больного энцефалит.
3. Серологическое исследование крови методом парных сывороток (нарастание титра к вирусу варицелла-зостер в 4 и более раза), ИФА крови для обнаружения антител к вирусу ветряной оспы класса иммуноглобулинов М, ПЦР ликвора с обнаружением ДНК возбудителя, возможно вирусологическое исследование ликвора.
4. Необходимы консультации невролога, реаниматолога, окулиста
5. Постельный режим, противовирусные препараты (ацикловир, валацикловир), глюкокортикоиды, дезинтоксикационная и регидратационная терапия, противосудорожные препараты, препараты, восстанавливающие микроциркуляцию, иммунотропные препараты, ноотропы, витамины.
6. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Остаточные явления формируются очень редко.
Задача №38
Девочка 4 лет, посещающая детский сад заболела остро с повышения температуры тела до 38,7°С, была однократная рвота, жалобы на боль в горле. К вечеру родители заметили у ребенка покраснение лица, сыпь на коже. Госпитализирована в стационар.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести, температура тела -38,2°С. Жалуется на головную боль и боль в горле.
На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, шероховатая, на боковых поверхностях туловища, внизу живота, в паховых складках, на сгибательных поверхностях конечностей обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне. Отмечается синдром сгущения сыпи в местах естественных сгибов, линии Пастиа. Выраженный белый дермографизм.
В зеве яркая отграниченная гиперемия мягкого неба, миндалины гипертрофированы, в лакунах легко снимающийся гнойный налет. Язык-у корня обложен густым белым налетом, с кончика и боков начинает очищаться, становится ярким, с выступающими грибовидными сосочками на очистившейся поверхности.
Пальпируются увеличенные и умеренно болезненные подчелюстные лимфоузлы, эластичной консистенции, кожа вокруг лимфоузлов не изменена.
Дыхание через нос свободное, катаральные явления не выражены.
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД-24 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 130 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
Стул оформлен. Мочеиспускание не нарушено.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин -135 г/л, эритроциты- 3,4×1012/л, лейкоциты - 16,0×109/л, палочкоядерные–11%, сегментоядерные –64%, эозинофилы–0, лимф.- 23%, моноциты-2%, СОЭ –32 мм/час.
Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки - выделен β-гемолитический стрептококк группы А.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Каков предположительный источник инфекции?
3. Оцените результаты анализов.
4. Какие осложнения могут быть при этом заболевании?
5. Назначьте лечение.
6. Какие мероприятия необходимо провести дома и в детском саду?
Эталон ответа к задаче №38
1. Скарлатина типичная, средней тяжести.
Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания с повышения температуры до фебрильных цифр, наличия интоксикации (головная боль, рвота, температура), гнойного тонзиллита с яркой отграниченной гиперемией ротоглотки («пылающий зев»), регионарного лимфаденита, обильной мелкоточечной сыпи с излюбленной локализацией на гиперемированном фоне, синдрома сгущения сыпи, линий Пастиа, симптома Филатова, выраженного белого дермографизма, изменений языка (яркий, сосочковый), а также лабораторных данных (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ и выделение β-гемолитического стрептококка группы А при исследовании мазка из зева).
2. Предположительный источник инфекции – больной стрептококковой инфекцией или носитель β-гемолитического стрептококка группы А в группе детского сада.
3. В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, характерные для бактериальной инфекции. При бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки выделение β-гемолитического стрептококка группы А, что подтверждает этиологию заболевания.
4. Специфические осложнения: токсические (инфекционно-токсический шок), инфекционные (тонзиллиты, лимфадениты, отиты, ларингиты, бронхиты, септицемия, менингит) и аллергические (аллергический миокардит, гломерулонефрит, ревматизм).
5. Постельный режим в острый период болезни. Этиопропная терапия – бензилпенициллин из расчета 50-100 тыс./кг/сутки, патогенетическая терапия – дезинтоксикация в виде обильного питья, симптоматическая терапия - жаропонижающие препараты, десенсибилизирующие, местное лечение тонзиллита.
6. В очаге инфекции проводят текущую дезинфекцию, проветривание, влажную уборку, кварцевание. Реконвалесцентов скарлатины не допускают в детские дошкольные учреждения и первые два класса школы в течение 12 суток после клинического выздоровления. На контактных дошкольников и школьников 1-2-го классов накладывают карантин на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной с проведением всего комплекса противоэпидемических мероприятий. Если больной не госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются в коллектив после 17 дней от начала контакта и обязательного медосмотра (зев, кожа и др.).
Задача №39
Ребенок 6 лет, посещает детский сад. Заболел остро с подъема температуры до 38°C, отмечалась рвота, снижение аппетита. Жалобы на боли в горле.
Эпид. анамнез: воспитатель в группе больна ангиной.
При осмотре участковым врачом: температура тела 38,5°C. На коже лица, туловища, конечностей - розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая отграниченная гиперемия, миндалины гипертрофированы, гиперемированы. Язык обложен белым налетом. Увеличены переднешейные лимфоузлы.
Динамика заболевания: к 5-му дню сыпь исчезла, нормализовалась температура. Мать прекратила лечение, т.к. посчитала, что ребенок здоров.
Через 2,5 недели – повторное повышение температуры тела до 38°C, головная боль, бледность, слабость, моча цвета «мясных помоев». Ребенок госпитализирован.
При поступлении в стационар состояние тяжелое. АД 140/80 мм. рт. ст.
Мальчик вял, бледен, лицо одутловатое. Пастозность голеней, стоп.
Сыпи нет, на кончиках пальцев рук и ног крупно-пластинчатое шелушение. Зев застойно гиперемирован, миндалины гипертрофированы 1-2 степени, налетов нет. В легких хрипов нет, тоны сердца приглушены, ритмичные.
Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены.
Стул нормальный. Мочится редко, мало.
Данные лабораторного обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин - 100 г/л; эритроциты - 3,1×10¹²/л; лейкоциты -11,0×109/л; эозинофилы - 6%, палочкоядерные - 7%; сегментоядерные - 60%; лимфоциты-22%; моноциты-5%; СОЭ-32 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность-1020, белок – 0,033г/л, глюкоза - нет, лейкоциты – 10-15 в поле зрения., эр.- 50-80 в поле зрения, местами скопления, цилиндры гиалиновые –2-3 в поле зрения.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
2. Укажите источник инфекции?
3. Оцените результаты полученных анализов и составьте план дальнейшего обследования больного.
4. Какие ошибки в лечении больного были допущены?
5. Назначьте лечение.
6. На какой срок изолируется больной скарлатиной?
Эталон ответа к задаче 39
1. Скарлатина типичная, осложненная гломерулонефритом с гематурическим синдромом. Диагноз поставлен на основании эпиданамнеза (контакт с больным ангиной воспитателем в детском саду), острого начала заболевания, боли при глотании, повышения температуры, розовой мелкоточечной сыпи с излюбленной локализацией с насыщением в естественных складках кожи, наличие яркой отграниченной гиперемии в зеве, реакции регионарных лимфоузлов. На 2 неделе болезни появление крупно-пластинчатого шелушения кончиков пальцев рук и ног. Учитывая через 2,5 недели ухудшение состояния (подъем температуры тела до 38°C, головная боль, бледность, слабость, повторная рвота), появление периферических отеков, артериальной гипертензии, развитие олигурии и макрогематурии, воспалительных изменений со стороны периферической крови (анемия легкая, умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ) и общего анализа мочи (лейкоцитурия, эритроцитурия и цилиндрурия) можно диагностировать осложнение скарлатины - гломерулонефрит с гематурическим синдромом.
2. Источник инфекции – больной стрептококковой инфекцией (воспитатель детского сада).
3. В общем анализе крови - легкая анемия, умеренный лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ, что характерно для бактериальной инфекции (скарлатины). В общем анализе мочи -умеренная лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия, характерная для гломерулонефрита с гематурическим синдромом.
Дополнительно необходимы: бактериологическое исследование мазка из зева на патогенную флору для обнаружения β-гемолитического стрептококка группы А; серологическое исследование крови на антистрептококковые антитела, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, посев мочи на стерильность и степень бактериурии 3-х кратно, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок, АСТЛ-О, калий, натрий, хлориды, кальций, липопротеины, триглицериды, СРБ), УЗИ почек, ЭКГ. Консультация нефролога.
4. Ребенок не получил адекватное лечение, т.к. мать прекратила терапию, посчитав преждевременно ребенка выздоровевшим, что обусловило развитие инфекционного-аллергического осложнения в виде гломерулонефрита.
5. Режим постельный, диета гипоаллергенная, а также исключающая поваренную соль, экстрактивные вещества, ограничение приема воды и при наличии азотемии белка, антибиотики (пенициллин), дезинтоксикационная, симптоматическая терапия, витамины.
6. Изоляцию больных скарлатиной осуществляют в стационаре (по клиническим и эпидемическим показаниям) или на дому не менее чем на 10 дней.
Задача №40
Девочка 5 лет заболела остро с повышения температуры до 38,5°C, боли в горле при глотании, снижение аппетита, однократная рвота. После приема парацетамола температура нормализовалась. Вечером на коже лица, кроме носогубного треугольника, туловища, конечностей появилась розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи на гиперемированном фоне кожи, зуда не было. Мать за медицинской помощью не обращалась, сыпь расценила как аллергическую реакцию на парацетамол. В последующие 2 дня продолжала высоко лихорадить, сыпь сохранялась. Госпитализирована.
Эпид. анамнез. Бабушка ребенка накануне перенесла рожистое воспаление кожи лица.
При поступлении состояние девочки тяжелое, вялая, капризная. Выраженная интоксикация. Температура-38,7°C. На гиперемированном фоне кожи – мелкоточечная бледно-розовая угасающая сыпь, преимущественно в естественных складках, стойкий белый дермографизм, кожа сухая, шероховатая. Бледный носогубный треугольник. В зеве – яркая отграниченная гиперемия, миндалины гипертрофированы, в лакунах – гнойный налет. Язык «малиновый», сосочковый. Пальпируется резко болезненный подчелюстной лимфоузел слева 2×3 см, кожа над ним гиперемирована, отмечается флюктуация.
Дыхание пуэрильное, хрипов нет, ЧД- 23 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия ЧСС-125 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул и мочеиспуск