Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 11.06.2020 № 417
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
| Регистрационный номер | место для фото (35 х 45 мм) |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) | |||||||||||||||||
| Вид на жительство серия | № | ||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | |||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | |||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П. | |||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||
Заявление о выдаче вида на жительство подано в соответствии с:
(необходимо отметить основания подачи заявления)
| проживаете в Российской Федерации не менее одного года на основании разрешения на временное проживание (п. 1 ст. 8 115-ФЗ 1) |
| родились на территории РСФСР и состояли в прошлом в гражданстве СССР (пп. 1 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) |
| имеете родителя, сына или дочь, состоящих в гражданстве Российской Федерации и постоянно проживающих в Российской Федерации (пп. 4 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) | |
| признаны носителем русского языка (пп. 7 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) |
| сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР (пп. 8 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) |
| являетесь высококвалифицированным специалистом либо членом его семьи (пп. 9 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) |
| осуществляли трудовую деятельность в Российской Федерации, дающую право на упрощенный порядок приема в гражданство (пп. 10 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) | |
| имеете документ о высшем образовании и о квалификации с отличием, подтверждающий успешное освоение в Российской Федерации образовательной программы высшего образования, имеющей государственную аккредитацию, по очной форме обучения (пп. 11 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) | |
| проживаете в Российской Федерации, и у Вас было прекращено гражданство Российской Федерации (пп. 12 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) |
| проживаете в Российской Федерации, и в отношении Вас отменено решение о приобретении гражданства Российской Федерации (пп. 13 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) | |
| являетесь лицом, указанным в ч. 1 или 3 ст. 41.1 62-ФЗ 2 (пп. 14 п. 2 ст. 8 115-ФЗ) |
| х | являетесь гражданином Республики Беларусь (п. 1 ст. 4 Соглашения между Российской Федерацией и Республикой Беларусь) |
Сведения о заявителе:
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность: | ||||||||||
| Фамилия (рус.) | Луцко | |||||||||
| Фамилия (лат.) | LUTSKO | |||||||||
| Имя (имена) (рус.) | Татьяна | |||||||||
| Имя (имена) (лат.) | TATSIANA | |||||||||
| Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) | Александровна | |||||||||
| Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | Да | х | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные: | |||||||
| Фамилия | ||||||||||
| Имя | ||||||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||||||
| Причина изменения | Дата изменения | |||||||||
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 1 на | л. | |||||||||
| 2. Дата рождения | ХХ.ХХ.1984 | Страна рождения | Белорусская ССР | |||||||
| Место рождения | город Минск, Минская область | |||||||||
Страница 2 из 3 заявления о выдаче вида на жительство
| 3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Государство | Республика Беларусь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основание приобретения | по проживанию. Ранее состояла в гражданстве СССР, утрачено в 1991 году в связи с распадом | Дата приобретения | 1991 год | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место приобретения | Республика Беларусь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Основание утраты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Являюсь лицом без гражданства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место утраты | Дата утраты | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | Мужской | х | Женский | 5. Документ, удостоверяющий личность:паспорт | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | МР | Номер | ХХХХХХХ | Дата выдачи | ХХ.ХХ.2015 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Орган, выдавший документ | Центральным РОВД города Минска/Министерство внутренних дел | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Семейное положение: | х | Женат (замужем) | Холост (незамужняя) | Вдовец (вдова) | Разведен(а) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Номер свидетельства о браке (разводе) | VI-МЮ № ХХХХХ | Дата выдачи | ХХ.ХХ.2019 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Место выдачи | Кутузовский отдел ЗАГС Управление ЗАГС Москвы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Сведения о близких родственниках заявителя указаны в Приложении № 2 на | л. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации (наименование организации указывается так, как она называлась в период работы в ней заявителя), либо номера войсковой части (учреждения) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт). В случае, если заявитель не работает, указывается адрес места жительства (пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2017 | По настоящее время | ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ | Российская Федерация, город Смоленск, улица Матросова, дом ХХ, офис ХХ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности представлены в Приложении № 3 на | -- | л. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Уровень образования: | Профессиональное образование: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее образование: | среднее профессиональное образование | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дошкольное образование | высшее образование – бакалавриат | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| начальное общее образование | х | высшее образование – специалитет, магистратура | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| основное общее образование | высшее образование – подготовка кадров высшей квалификации, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| х | среднее общее образование | имею ученую степень: | кандидата наук; | доктора наук | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (при наличии): не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | Действительно до | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Страница 3 из 3 заявления о выдаче вида на жительство
| 11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание: | ||||||||||||||||||
| Вид дохода | Величина | Наименование валюты | ||||||||||||||||
| 1. Доход по основному месту работы | Российский рубль | |||||||||||||||||
| 2. Доход от иной деятельности | не имею | |||||||||||||||||
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | не имею | |||||||||||||||||
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | не имею | |||||||||||||||||
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы | не имею | |||||||||||||||||
| Указать какие: | ||||||||||||||||||
| 6. Иные виды дохода | не имею | |||||||||||||||||
| Указать какие: | ||||||||||||||||||
| 12. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите: | ||||||||||||||||||
| Да | х | Нет | ||||||||||||||||
| где осуждены | ||||||||||||||||||
| когда осуждены | срок наказания | дата отбытия наказания | ||||||||||||||||
| 13. Адрес места жительства (пребывания) | Индекс | ХХХХХХ | ||||||||||||||||
| Субъект | Российская Федерация | |||||||||||||||||
| Район | Московская область | |||||||||||||||||
| Населенный пункт | ХХХХХХХХХХХ | |||||||||||||||||
| Улица | ХХХХХХХХХХ | |||||||||||||||||
| Дом | Корпус | Строение | Квартира | |||||||||||||||
| Телефон | +7 964 5ХХ ХХ 88 | Адрес электронной почты | ХХХХХ@inbox.ru | |||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||||||||||||||||
| Нотариально заверенный перевод паспорта; заключение врача психиатра-нарколога; сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции; медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний; справки 2НДФЛ (справка о наличии банковского вклада); квитанция об уплате госпошлины | ||||||||||||||||||
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан
в Российской Федерации».