Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения

Лекция

Методы исследования ЖКТ

Анатомо-физиологические особенности системы органов пищеварения - меняющиеся условия функционирования, связь с внешней средой, зависимость от сложной нейрогуморальной регуляции объясняют многообразие патологических процессов со стороны этой системы и сложности диагностики их. Еще недавно, 30-50 лет тому назад, набор методов диагностики болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) был невелик и основывался преимущественно на физикальных приемах. Современные лабораторно-инструментальные методы исследования (эндоскопические, ультразвуковые, радионуклидные, морфологические и др.) существенно улучшили диагностику этих заболеваний. Однако только комплексное обследование больного, а не противопоставление одного метода другому может быть основой точной диагностики этой патологии

Диагностика заболеваний ЖКТ базируется на хорошем знании топографии органов брюшной полости, их отношении к брюшине и проекции на переднюю брюшную стенку.

Условно живот делится на 3 этажа и 9 областей. На представленных рисунках выделены основные топографические области, проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку и отношение их к брюшине.

Диагностический поиск начинается с анализа субъективных ощущений пациента: боли, диспептические нарушения и др.. Особенности болей уже могут сориентировать врача в отношении локализации и характера патологического процесса (см. таблицу 1). В соответствии с ведущим механизмом возникновения различают спастические, дистензионные, перитонеальные и сосудистые боли.

Таблица 1

Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения

По локализации выделяют разлитые (без четкой локализации) и ограниченные (локализованные) боли. Указывают этаж (верхний - эпигастриум, средний- мезогастриум, нижний - гипогастриум), фланк (левый, правый) живота, топографическую зону (правое подреберье, собственно эпигастральная область, левое подреберье - верхний этаж; пупочная, правая и левая околопупочные области - средний этаж; надлобковая, правая и левая паховые области.- нижний этаж). Интенсивность болей может быть различной, от мало- интенсивных до очень сильных, «нестерпимых», а также могут отмечаться боли меняющейся интенсивности. Характер болей в животе бывает самый разнообразный, но всегда можно выделить острые (режущие, колющие, жгучие) и тупые (ноющие, давящие, распирающие) боли. По временным характеристикам выделяют периодические (приступообразные) боли, кратковременные (в минутах), продолжительные (в часах), сезонные (чаще весной и осенью), а также постоянные.

Боли могут быть без иррадиации, а иногда могут давать четкую иррадиацию, т.е. проведение за пределы проекции данного органа. Иррадиация боли далеко за пределы проекции органов связана с наличием в спинальных и талямических центрах анатомической близости афферентных путей иннервации пораженного органа и области, в которую иррадиируют боли. Так, при патологии желчевыводящих путей и печени боли могут иррадиировать в правое плечо и лопатку, при заболеваниях поджелудочной железы – в спину (опоясывающие) или левое плечо и лопатку, при поражении желудка – в спину и поясничную область (остистые и поперечные отростки 10 – 12 грудных позвонков – точки Боаса и Оппеньховского). Условия возникновения болей также имеют важное диагностическое значение. Больные отмечают связь ухудшения самочувствия со временем приема пищи, с характером и объемом ее, с психоэмоциональным перенапряжением, особым положением тела, движениями, физическими нагрузками. По связи со временем приема пищи боли выделяют так называемые ранние, т.е. возникающие до эвакуации содержимого из желудка, характерные для заболевания последнего, и поздние боли, появляющиеся через 1,5 – 2 часа после приема пищи,когда эвакуация содержимого из желудка завершена,типичные для патологии пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки,т.н.»голодные» боли,возникающие натощак и быстро проходящие после приема даже небольшого количества пищи, и ночные боли (как вариант «голодных»), встречающиеся при дуоденальной язве. Эти особенности объясняются как локализацией патологического процесса, так и состоянием основных функций гастродуоденальной зоны («поломка гастродуоденального тормоза»). Нередко отмечается связь с объемом и характером съеденной пищи. Чувство переполнения и тяжести в подложечной области после еды характерно для лиц с хроническими гастритами. Усиление дискомфорта и появление болей после жирной, жареной, сдобной пищи отмечают пациенты с патологией желчного пузыря и желчевыводящих путей, а больные с патологией поджелудочной железы - после приема алкоголя с обильной закуской. Сокогонная пища вызывает ухудшение самочувствия у лиц с язвенной болезнью, грубая, богатая клетчаткой – у пациентов с заболеваниями кишечника и т.д. Рецидивы язвенной болезни нередко спровоцированы психоэмоциональным и физическим перенапряжением, сезонность обострений данной патологии связана с хронобиологической цикличностью. Потеря четкой зависимости болевых ощущений от приема пищи и усиление их при движениях, особых положениях тела, тряской езде помогает распознать висцеральный характер болей.

Условия купирования болевого синдрома обусловлены ведущими механизмами его возникновения. Так, самостоятельное исчезновение болей в покое или после применения тепла, холода, уменьшение или стихание болей после приема спазмолитических препаратов указывает на их спастический характер. Уменьшение болей в особом положении тела может наблюдаться у лиц с перивисцеритами, стихание болей после рвоты укажет на поражение желудка, улучшение состояния после отхождения газов и стула свидетельствует в пользу дистензионного их характера.

Так, боли, обусловленные заболеванием пищевода, локализуются за грудиной или в межлопаточной области, возникают во время глотания, нередко сопровождаясь дисфагией. При поражении субкардиального отдела желудка боли обычно появляются через несколько минут после еды и локализуются непосредственно под мечевидным отростком. При поражении тела желудка боли возникают через 30 – 40 минут после еды («ранние» боли), а для патологических процессов пилорической части желудка и 12-перстной кишки характерно появление «поздних болей», т.е. через 1,5 – 2 часа после еды, или тех, которые развиваются натощак и уменьшаются или стихают после приема пищи («голодные» боли). Локализуются эти боли справа от пупка.

При поражении тонкого кишечника боли локализуются вокруг пупка и обычно со временем приема пищи не связаны. Боли по ходу толстого кишечника нередко облегчаются после дефекации и отхождения газов, локализуются в основном в нижнем этаже живота и также не имеют четкой связи со временем приема пищи. Боли, обусловленные патологическим процессом в прямой кишке, локализуются в области промежности, возникают или усиливаются во время или после акта дефекации.

Боли при заболеваниях печени и желчевыводящих путей локализуются в правом подреберье, возникают через 1 –3 часа после приема обильной и особенно жирной, жареной пищи. Периодически могут возникать очень резкие, сильные боли – «печеночная колика», у некоторых пациентов эти боли чередуются с ощущением тяжести, давления в правом подреберье или эпигастриальной области. При воспалительном поражении поджелудочной железы боли локализуются в эпигастральной области или левом подреберье, нередко распространяясь в область спины и поясницы и принимая так называемый «опоясывающий» характер.

У большинства больных с патологией органов пищеварения на одно из первых мест в клинической картине болезни выходит различной выраженности диспептические нарушения. Выделяют признаки желудочной диспепсии: затрудение глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), различные виды отрыжки и рвоты, тошнота, изжога, икота, изменения вкуса и аппетита,сухость во рту и повышенная саливация и др. К кишечной диспепсии относятся вздутие живота, урчание, тенезмы, изменения со стороны стула. Анализ диспептического синдрома дает ценную диагностическую информацию. Так, для больного гастритом со снижением кислотообразующей функции характерна отрыжка тухлым, тошнота, рвота, анорексия, а у пациента с сохраненной и повышенной секрецией – частая изжога, кислая отрыжка, сохраненный или повышенный аппетит. Горечь во рту, тошнота, рвота с примесью желчи могут свидетельствовать в пользу заболеваний печени и желчевыводящих путей. При онкопатологии желудка аппетит снижен, появляется отвращение к белковой (мясной) пище. Для желудочного кровотечения могут быть типичны рвота содержимым цвета кофейной гущи (образование солянокислого гематина), мелена (черный дегтеобразный стул за счет образования сульфита железа). Характерные изменения со стороны стула в виде непереваренных кусочков пищи, большого объема каловых пенистых масс могут свидетельствовать о повышении бродильных процессов в кишечнике при хронических энтероколитах, а зловонный мажущий стул темного цвета - показатель гнилостной диспепсии. Диспепсия развивается при ахилии, ахлоргидрии, хронических гастритах, панкреатитах.

На этом заканчивается первый этап диагностического поиска заболеваний ЖКТ, на котором кроме тщательного анализа жалоб пациента предусматривается и изучение динамики течения болезни.

Ценную информацию о патологическом процессе ЖКТ содержит второй этап, на котором проводится изучение объективного состояния больного с применением физикальных методов исследования.

Частный осмотр начинается с полости рта. Вначале осматривается язык, оценивается его форма, размеры, влажность, состояние сосочков, наличие налета, трещинок, язв, афт, окраска (как самого языка, так и уздечки), состояние уздечки языка. При осмотре зубов оценивается прикус, состояние зубов, зубная формула. Затем осматриваются десны, твердое и мягкое небо, зев, миндалины – при этом также обращают внимание на окраску слизистой, ее влажность, налеты, высыпания, при осмотре миндалин – на состояние лакун, фолликул и т.д. Изъязвление в углах рта (хейлоз), сухость губ, «заеды», сглаженность сосочков языка могут свидетельствовать о хроническом процессе со снижением кислотно-пептической активности и содержания гастромукопротеинов, нарушении или дефицитных состояниях фолиевой кислоты, витамина В 12, полигиповитаминозе группы В. Ценную информацию о начальных проявлениях печеночной желтухи можно получить при осмотре слизистой мягкого неба и уздечки языка. Яркий, лакированный язык с пальмарной эритемой, сосудистыми «звездочками» выявляется у больных с хроническими заболеваниями печени при нарушении обмена эстрогенов, в этих случаях у мужчин с циррозом печени при осмотре можно выявить признаки гинекомастии и другие так называемые «малые» симптомы данного заболевания.

О тяжести и характере заболевания часто можно судить по общему состоянию больного, характерному вынужденному положению, снижению питания, изменениям кожи и видимых слизистых. Большое диагностическое значение имеет осмотр живота. Так, видимая на глаз перистальтика в эпигастрии говорит в пользу затрудненного опорожнения из желудка, что чаще всего наблюдается при стенозе привратника, а выраженная венозная сеть вокруг пупка («голова Медузы») свидетельствует о портальной гипертензии. Увеличенный живот, меняющйй форму при изменении положении тела, с выбухающим пупком, свидетельствует об асците, выбухающее правое подреберье – о гепатомегалии и др.

Оценить видимую перистальтику можно при осмотре живота, наклонившись и осматривая его сбоку. Осмотр живота должен проводиться при хорошем освещении, освободив пациента от одежды (обнажив живот до бедер, прикрыв половые органы). Врач начинает осмотр живота стоя справа от больного, чтобы правильнее оценить форму живота, видимую перистальтику, врач может наклониться и смотреть на брюшную стенку сбоку. Живот осматривается при вертикальном и горизонтальном положении пациента. Больной должен обнажить живот, чтобы осмотру были доступны все его отделы, в том числе надлобковая и подвздошные области. Видимая асимметрия живота может свидетельствовать об объемных процессах или о значительном увеличении органов.

Больные с обострением язвенной болезни желудка и 12 – перстной кишки при болях в животе занимают вынужденное положение на спине или боку, прижимая болезненную область живота и сгибая ноги в коленях, что несколько уменьшает напряжение мышц брюшного пресса. При резких болях в животе, обусловленных заболеваниями поджелудочной железы или язвенной болезнью желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги. Такое положение уменьшает давление пораженного органа на солнечное сплетение.

При общем истощении больного живот может быть равномерно втянут. Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании может быть важным признаком общего разлитого перитонита.

Наиболее информативным физическим методом обследования органов брюшной полости является пальпация живота. Различают два вида пальпации: поверхностную (ориентировочную) и методическую, глубокую, скользящую пальпацию по Образцову – Стражеско. Поверхностная пальпация помогает оценить наличие болезненности, напряжения мышечного пресса, поверхностно расположенные органы и опухолевые образования, выявить диастаз прямых мышц, пупочного кольца, белой линии, грыжи передней брюшной стенки, а также способствует успокоению и расслаблению больного. Пальпацию проводят в положении больного лежа на спине с опущенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и вытянутыми ногами. Голова пациента должна лежать низко, ложе ровное, не слишком мягкое. Пациент дышит глубоко, открытым ртом. Врач садится справа от больного лицом к нему, на уровне тазового пояса, высота сиденья – на высоте его постели. Руки исследователя должны быть теплыми, чтобы избежать рефлекторного сокращения мышц брюшной стенки, ногти коротко острижены.

При отсутствии болей в животе пальпацию начинают с левой подвздошной области, постепенно исследуя все квадранты и зоны живота, проникая только до мышечного слоя. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания. При поверхностной пальпации врач смотрит не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. Попросив больного приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка. В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев.

Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается или исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, чаще всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже патологией самой брюшной стенки.

В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюшины (перитонит) боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подобная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной («доскообразный» живот), а при местном перитоните – локальной. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая пациентом при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина – Блюмберга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке, расположенной на границе наружной и средней трети правой пупочно – остной линии. Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. Так при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается пропальпировать их уже на этом этапе исследования.

После проведения поверхностной пальпации живота исследуют доступные глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку:

- левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

- эпигастральная область: желудок, 12-перстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени;

- правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

- левая и правая боковые области (фланки живота): соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;

- пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть 12 – перстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники;

- левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник;

- надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь и матка при их увеличении;

- правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Обычно ее применяют в следующей последовательности (по частоте поражения органов): сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно – ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, желудок, печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа. Методическая глубокая скользящая пальпация предусматривает обязательное выполнение четырех этапов:

1 этап пальпации – установка рук врача на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа. Правило первого этапа – руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась расположенной перпендикуллярно длинной оси органа. Тогда линия, проведенная через кончики 2 – 5 пальцев, будет параллельна этой оси.

2 этап пальпации – образование кожной складки для обеспечения последующего скольжения. Правило второго этапа – во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по органу.

3 этап пальпации – погружение руки вглубь живота. Правило третьего этапа – во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев вглубь брюшной полости.

4 этап пальпации – скольжение (собственно пальпация), может выполняться двумя способами: в конце выдоха скользят по поверхности органа, выпуская кожную складку, или придавливают орган к задней стенке брюшной полости. В этот момент создается тактильное впечатление об особенностях пальпируемого органа.

Основные отделы желудочно – кишечного тракта пальпируют одной рукой, ободочную кишку, печень, селезенку - бимануально.

Таблица 2