Язвенная болезнь желудка и
Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся язвообразованием в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Этиология и патогенез
Существует несколько теорий развития язвенной болезни: сосудистая, механическая, воспалительная, пептическая, теория «ацидоза», нервно-вегетативная, нервно-рефлекторная, рефлюксная, кортиковисцеральная, теория нейрогуморальных расстройств.
В настоящее время наиболее распространена инфекционная теория язвенной болезни, согласно которой в качестве этиологического фактора выступает обсемененность слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pilori.
Патогенез язвенной болезни обусловлен протеолитической деструкцией слизистой оболочки желудочным соском в местах с нарушенной трофикой, которая происходит в результате изменений в соотношении агрессивных и защитных факторов.
К агрессивным факторам относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока, нарушение эвакуации из желудка и дуоденогастральный рефлюкс.
К защитным — продукцию слизи, физиологическую регенерацию слизистых оболочек, состояние местного кровообращения и трофики.
Большое значение в развитии язвенной болезни принадлежит дополнительным или часто повторяющимся психоэмоциональным перенапряжениям (таким как тревога, конфликты, переутомление), погрешностям в питании (еда всухомятку, нерегулярный прием пищи, употребление грубой и острой пищи, еда на ходу, недостаток белков и витаминов), курению и злоупотреблению алкоголем, лекарственным воздействиям. Имеет место и наследственная предрасположенность к данному заболеванию.
Классификация
По клинической форме:
1) острая (или впервые выявленная);
2) хроническая.
По течению:
1) латентная;
2) легкая (редкие рецидивы);
3) среднетяжелая (1-2 рецидива за год);
4) тяжелая (3 и более рецидивов в год или непрерывно рецидивирующая).
По фазе заболевания:
1) обострение (рецидив);
2) неполная ремиссия;
3) ремиссия.
По стадии развития язвы:
1) активная;
2) рубцующаяся;
3) стадия «красного» рубца;
4) стадия «белого» рубца;
5) длительно нерубцующаяся.
По локализации язвы:
1) в желудке: кардиальная, субкардиальная, антральная, пилорического отдела, тела желудка, передней стенки желудка, задней стенки желудка, малой кривизны желудка, большой кривизны желудка;
2) в двенадцатиперстной кишке: луковицы (постбульбарная), передней стенки, задней стенки.
Клиническая картина
Основным клиническим симптомом язвенной болезни в типичных случаях является боль в эпигастральной или пилородуоденальной зоне. Боль характеризуется периодичностью и связана с приемом пищи.
Для дуоденальной язвы характерны «голодные», поздние и ночные боли. Боли могут иррадиировать в спину, правую половину грудной клетки, правое подреберье. Обычно боль стихает после приема небольшого количества пищи, молока, соды, тепловых процедур. На высоте болевого приступа возможна рвота кислым содержимым, после которой боль уменьшается. Нередко пациенты сами вызывают рвоту с целью купирования боли.
Больные часто жалуются на изжогу, отрыжку кислым и запоры. Подобный характер диспепсических жалоб обусловлен гиперацидным состоянием желудочной секреции при дуоденальной язве.
Желудочные язвы протекают чаще на фоне неизмененной или даже умеренно сниженной кислотной проекции. При локализации язвы в желудке боль возникает сразу или через 20-30 мин после еды (ранние боли). Считается, что чем выше расположена язва, тем раньше появляется боль. Боль может иррадиировать за грудину, в левую половину грудной клетки или в левое подреберье. Наблюдаются отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, вздутие живота, быстрое насыщение.
Для язвенной болезни, особенно для дуоденальной локализации язвы, характерны сезонность обострений (весной, осенью), их связь с нервно-эмоциональным перенапряжением, тяжелой физической нагрузкой, погрешностями в диете, курением и употреблением алкоголя. У больных могут отмечаться повышенная утомляемость, раздражительность, потливость, расстройства сна. Имеется тенденция к гипотонии и брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва.
При объективном исследовании обращает внимание на обложенность языка серо-белым налетом. При пальпации живота определяются локальная резистентность мышц и болезненность в эпигастральной области или пилородуоденальной зоне.
Симптоматические язвы рассматриваются как осложнение различных патологических процессов, которые приводят к поражению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Стрессовые язвы развиваются при распространенных ожогах (язвы Кулинга), кровоизлияниях в мозг, черепно-мозговых травмах, после нейрохирургических операций (язвы Кушинга), полостных операций, а также при инфаркте миокарда и сепсисе. Лекарственные язвы возникают при применении медикаментозных средств, способствующих язвообразованию (НПВС, глюкокортикостероидов).
Симптоматические язвы могут развиваться при некоторых эндокринных заболеваниях — гиперпаратиреозе, гастринопродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Симптоматические язвы нередко образуются у больных с тяжело протекающими хроническими заболеваниями внутренних органов — хронической декомпенсированной сердечной, легочной, печеночной, почечной, недостаточностью, атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, циррозом печени, хроническим панкреатитом.
Для симптоматических язв характерны большие размеры, множественность, отсутствие цикличности обострений, острое и малосимптомное течение с частым развитием осложнений.
Осложнения
К основным осложнениям язвенной болезни относят следующие.
1. Язвенное желудочное кровотечение — проявляется рвотой свежей кровью или массами, имеющими вид кофейной гущи. При эвакуации в кишку более 200мл крови появляется жидкий дегтеобразный стул («мелена»). Отмечаются также слабость, снижение артериального давления, тахикардия, жажда, сухость во рту, холодный пот. При кровопотере более 1500мл за короткое время развиваются коллапс и гиповолемический шок.
2. Пенетрация язвы — в зависимости от локализации язва может распространяться в малый сальник, поджелудочную железу, печень, толстую кишку. При этом отмечается усиление боли, она становится постоянной, перестает зависеть от приема пищи и не проходит после приема антацидных лекарственных препаратов; боль может иррадиировать в спину и в подреберья. Появляется субфебрилитет; при пальпации определяются выраженная болезненность и напряжение мышц передней стенки живота в области локализации патологического процесса.
3. Перфорация (прободение) язвы в брюшную полость — характеризуется появлением внезапной, интенсивной («кинжальной») боли, которая распространяется по всему животу. Могут быть рвота, повышение температуры тела, брадикардия. Больные лежат на боку с притянутыми к животу ногами. При пальпации передняя брюшная стенка напряжена, мышцы ригидны («доскообразный» живот); определяются положительные симптомы раздражения брюшины, исчезает печеночная тупость из-за скопления воздуха под диафрагмой.
4. Развитие пилородуоденального стеноза обусловлено грубыми рубцовыми изменениями после заживления язв. Осложнение характеризуется ощущением тяжести в эпигастрии, отрыжкой кислым, эпизодической рвотой, приносящей облегчение; развиваются истощение и обезвоживание. При осмотре наблюдается усиленная перистальтика желудка, при пальпации определяется шум плеска в эпигастрии натощак или через несколько часов после еды.
5. Малигнизация (трансформация язвы в рак) характерна только для желудочных язв. Патология сопровождается слабостью, снижением аппетита, отвращением к мясу, похуданием, изменением характера болей, которые становятся постоянными, появлением анемии.
Диагностика
Рентгенологическое исследование желудка позволяет выявить главный признак язвенной болезни — «нишу», а также пальцевое втяжение, задержку бария в желудке свыше 6ч, рубцовое сужение привратника, деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки, опухоль желудка и т.д. У части больных язвы рентгенологически не выявляются.
Фиброгастродуоденоскопия непосредственно визуализирует язвенные дефекты слизистой оболочки, позволяет определить их локализацию, глубину, наличие осложнений.
Наличие в анализе крови анемии позволяет заподозрить язвенное кровотечение.
Исследование кала на скрытую кровь помогает диагностировать скрытое язвенное кровотечение.