Практическое занятие№23-24
Тема № 23 «Ведение родов при узком тазе».
Тема № 24 «Клинически узкий таз».
Мотивация изучения темы:
Неправильная форма таза, сужение его размеров могут оказывать непреодолимое препятствие продвижению головки плода. Повседневная клиническая практика показывает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложнения в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, т.е. таз оказывается функционально узким. Поэтому изучение причин, патогенеза, диагностики, прогнозирования этой патологии является важным в акушерской отрасли.
Цели занятия:
Учебные цели:
Знать:
- Особенности ведения родов при узком тазе, уход и наблюдение за роженицей.
- Оценку состояния плода.
- Методы диагностики клинически узкого таза.
Уметь:
- Вести роды при клинически узком тазе.
- Оценивать состояние плода.
- Диагностировать клинически узкий таз.
Иметь практический опыт:
- Оценивания функциональных возможностей таза с учетом его размеров, формы, предполагаемой массы плода.
. Этапы занятия:
| № | Название этапа | Время этапа |
| Организационный этап | 3 мин | |
| Основной этап. Проверка исходного уровня знаний | 65 мин | |
| Заключительный этап. Подведение итогов занятия | 7 мин | |
| Задание для самостоятельной работы | 5 мин |
Список литературы:
Основная:
- Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, Акушерство, часть 1, 2007г.
- Бодяжина В.И. Семенченко И.Б. Акушерство. – Изд. 7-е. – Ростов н/Д Феникс, 2011.-341-347 стр
Дополнительная:
1. Славянова И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учеб. пособие / - 11 –е изд. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – стр3 30-335
2. Плуталова Р.И., Зюзина Н.Н., Курьянова Г.В., Павлова О.Ю. Практические манипуляции в акушерстве и гинекологии. Ростов-на-Дону.: Феникс.,2008.
Интеграционные связи (внутри- и межмодульные, внутридисциплинарные, связь с другими учебными дисциплинами):
| Дисциплина | Знать | Уметь |
| Теория и практика сестринского дела | Основные этические принципы философии сестринского дела. Уровни, элементы эффективного общения. Зоны комфорта. Условия, способствующие и препятствующие эффективному общению медсестры с пациентом. Обучение в сестринском деле Правила заполнения медицинской документации. | Общаться с пациенткой Заполнять медицинскую документацию |
| Безопасная середа для персонала и пациента | Обеспечение инфекционной безопасности. Дезинфекция | Проводить дезинфекцию |
| Культура речи в профессиональном общении. | Использование культуры речи в профессиональном общении | Использовать культуру речи в профессиональном общении |
| Анатомия и физиология | Анатомо — физиологические особенности женских половых органов | Определять отделы репродуктивной системы и их функции |
| Фармакология Акушерство | Антибактериальная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия, утеротоники, кровоостанавливающие препараты. Определение схваток | Выписывать рецепты Определять силу, продолжительность, частоту схваток |
| Основы латинского языка с медицинской терминологией | Медицинскую терминологию. | Использовать клиническую латинскую терминологию |
| Психология общения | Этику и деонтологию в гинекологии | Общаться с пациентками и коллегами |
Тема 23 «Ведение родов при узком тазе».
Задание 1
Выберите из перечисленных ситуаций абсолютные показания к операции кесарева сечения.
1. Сужение таза 1 степени.
2. Сужение таза 2 степени.
3. Сужение таза 3 степени.
4. Сужение таза 3 степени + крупный плод.
5. Сужение таза 2 степени + тазовое предлежание.
6. Сужение таза 4 степени.
7. Сужение таза 1 степени + рубец на матке с сомнительной полноценностью.
8. Сужение таза 1 степени + гипоксия плода, головка в плоскости выхода из малого таза.
9. Сужение таза 2 степени + гипоксия плода, головка прижата ко входу в малый таз.
10. Сужение таза 2 степени + мертвый плод.
11. Сужение таза 2 степени + позитивный признак Вастена.
12. Сужение таза 2 степени + негативный признак Вастена.
13. Сужение таза 1 степени + признак Вастена вровень, родовая деятельность активная.
14. Сужение таза 2 степени, размер наружной конъюгаты 19 см.
Задание № 2
Решите ситуационные задачи (одну по списку, т.е 1 –Мазур, 2 – Маричева, 3 – Марушевская, 4 –Смазнова, 5 – Терещенко, 6 –Хмара, 7 –Шкарбун, 8 –Щербакова).
Задача №1.
Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.
1. Оцените состояние роженицы? Чем осложнилось течение родов?
2. Какова форма таза и степень ее сужения?
3. Какова истинная конъюгата?
4. Что делать?
Задача №2
Роженица, 25 лет, роды третьи. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500 г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 3000 г. Сейчас схватки начались 8 часов назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении температура 36,7, пульс 84. Схватки через 4-5 минут по 30-40 секунд средней силы. Рост роженицы 148 см. Размеры таза 23-25-27-17. Положение плода продольное, 2-я позиция. Сердцебиение плода 140 в минуту. Признак Вастена положительный. Головка плода прижата к входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Выражена конфигурация костей черепа.
1. Какой период родов?
2. Возможны ли самопроизвольные роды?
3. Какова форма таза? Степень сужения?
4. Что делать?
5. Правильно ли велись вторые роды? Что не было учтено?
Задача №3
Поступила на роды женщина 35 лет, повторнобеременная. Первая беременность закончилась абортом на третьем месяце беременности. Вторая беременность закончилась родами, роды были длительными – 36 часов. Плод весом 2500 г. умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Женскую консультацию посетила 8 раз. Размеры таза: 25-27-30-17. Схватки короткие, по 25-30 сек через 6-8 мин. Воды отошли 26 часов тому назад. Головка плода прижата к входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 в минуту, временами не прослушивается. Моча выведена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки матки полное, края ее отечны. Головка плода прижата к входу в малый таз. На головке – большая родовая опухоль. Мыс достигается. Диагональная конъюгата 10,5 см.
1. Какова форма и степень сужения таза, период родов и о чем свидетельствует признак Вастена?
2. Оцените состояние плода?
3. Правильным ли было ведение беременной врачом женской консультации?
4. Что делать?
5. Первичной профилактикой, каких осложнений будет являться правильно выбранный метод родоразрешения?
Задача № 4.
Повторнобеременной 39 лет с отягощенным акушерским анамнезом (аборты) предстоят третьи роды. Размеры таза 25-28-31-20см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150. В родах 20 часов, безводный промежуток 6 часов. Схватки каждые 2-3минуты по 40 секунд, болезненные. Симптом Вастена положительный. Контракционное кольцо на 1 см. ниже пупка, нижний сегмент болезненный при пальпации. Вагинально: раскрытие маточного зева полное, головка прижата ко входу в малый таз, лицевая линия в правом косом размере, подбородок кзади лоб кпереди. Мыс не достижим.
1. Диагноз?
2. Как оценить данную ситуацию?
3. Тактика врача в сложившейся ситуации?
4. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?
5. Критерии клинического несоответствия таза?
Задача № 5.
Роженица 26 лет поступила в род. дом в 1 периоде родов. Роды 2. Первые роды закончились рождением мертвого плода. Ромб Михаэлиса уплощен. Размеры таза: 26-26-31-17 см. Индекс Соловьева 15 см., схватки сильные, через 2 минуты по 40-45 сек. Размер Цангемейстера 17 см. Сердечные тоны плода 150 уд/в мин. При влагалищном исследовании найдено: открытие шейки матки на 8 см., плодный пузырь сохранен. Головка прижата ко входу в м. таз. Диагональная конъюгата 10,5 см.
1. Диагноз.
2. Тактика ведения родов.
3. Чем Вы руководствуетесь при выборе тактики ведения родов?
4. Какие осложнения встречаются в раннем послеоперационном периоде. после операции кесарева сечения?
5. На которые сутки после операции кесарева сечения родильница выписывается домой при нормальном течении послеоперационного периода?
Задача № 6.
Первородящая, 20 лет, поступила с родовой деятельностью, беременность доношенная. В анамнезе 2 аборта, последний - криминальный, осложнившийся эндометритом. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, справа ниже пупка, ритмичное, 124. Воды целые. Размеры таза 25 - 26 - 30 - 17 см. Через 3 часа после поступления излились околоплодные воды. Вагинально: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, головка малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне, мыс достигается согнутым пальцем. Появился (+. симптом Вастена. Контракционное кольцо пальпируется на 4 см ниже пупка. При полном открытии и хорошей родовой деятельности нет поступательного движения головки в течение 3-х часов.
1. Диагноз?
2. Были ли допущены ошибки врачом женской консультации при ведении беременной?
3. Были ли допущены ошибки врачом родильного дома?
4. Тактика врача в ведении роженицы в сложившейся ситуации?
5. Критерии клинического несоответствия таза?
Задача № 7.
Первородящая 22 года. Поступила в родильный дом во 2-ом периоде родов. размеры таза 25-29-31-17 см. Предполагаемая масса плода 3900 гр. Роды в чисто ягодичном предлежании. Введены спазмолитики. Начато ручное пособие по Цовьянову. Плод родился до угла лопатки. Рождение плечиков затруднено.ю приступили к оказанию классического ручного пособия. Ручки освобождены. Головка не извлекается, исчезла пульсация пуповины.
1. Ваш диагноз?
2. Тактика?
3. Какие были допущены ошибки?
4. Причины гибели плода?
5. В чем опасность длительного стояния головки в одной плоскости таза?
Задача №8
Повторнобеременная первородящая 26 лет. Срок беременности 38-39 недель. Поступила с излитием околоплодных вод около часа назад, отмечала тянущие боли внизу живота в течение 3 часов. Объективно состояние удовлетворительное, ад 120/80 мм.рт.ст, пульс 84 в минуту. Размеры таза 23-26-29-19см. Окружность живота 99см, высота стояния дна матки 40 см. Вагинально: раскрытие маточного зева 7 см, головка прижата ко входу в малый таз. Плодного пузыря нет. Мыс достижим. Подтекают светлые околоплодные воды.
1. Диагноз?
2. Тактика ведения?
3. Какие могут развиться осложнения?
4. Как изменится тактика при отсутствии продвижения головки при полном раскрытии маточного зева?
5. В чем опасность длительного стояния головки в одной плоскости таза?
Задача №9.
Первородящая 32 лет. Беременность 5-я, роды первые, в срок. Размеры таза 23-25-28-18. Головка плода прижата к входу в малый таз, сердцебиение плода не выслушивается. В родах 14 часов. Вагинально: открытие маточного зева полное, головка прижата к входу в малый таз, малый родничок слева спереди, большой справа сзади, плодного пузыря нет, диагональная конъюгата 11 см. Продолжительность второго периода родов 1 час. Потуги через 1 – 2 минуты, по 50-60 сек, хорошей силы. Роженица крайне беспокойна, кричит. Контракционное кольцо на 2 поперечных пальца ниже пупка, расположено косо. Нижний сегмент матки болезненный при пальпации.
1. Диагноз?
2. Дальнейшая тактика ведения родов?
3. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?
Тема № 24 «Клинически узкий таз».
Задание № 1
Ответьте на поставленные вопросы
1.Дайте определение понятия «клинически или функционально узкий таз».
2.Перечислите методы диагностики клинически узкого таза.
3.Какой способ родоразрешения показан при клинически узком тазе и мертвом плоде?
4.Какой способ родоразрешения показан при сужении таза 3 степени и живом плоде?
5.Какой способ родоразрешения показан при сужении таза 4 степени и живом плоде?
6.Назовите условия, при которых анатомически узкий таз будет клинически нормальным.
7.Назовите условия, при которых таз нормальных размеров является клинически узким.
Задание № 2
Решите тестовые задания
1.Диагноз функционально узкого таза ставится на основании оценки
А.Размеров и формы таза
Б.Величины головки плода
В.Всего перечисленного
Г.Вставления головки плода.
Д.Характера родовой деятельности.
2.Клинически узкий таз обычно диагностируется
А.В начале первого периода родов
Б.При отрицательном признаке Вастена
В.Во время беременности
Г.При полном или почти полном раскрытии маточного зева
Д.По характерной форме матки.
3.Для функциональной оценки таза, кроме данных его измерения, большое значение имеет
А.Анализ анамнестических данных
Б.Оценка размеров плода
В.Оценка роста роженицы
Г.Оценка формы живота
Д.Всего перечисленного
4.Узкий таз является противопоказанием
А.К акушерским щипцам
Б.Всему перечисленному
В.К вакуум-экстракции плода
Г.К поворотам плода
Д.К извлечению плода за тазовый конец
5.Роды при узком тазе характеризуются
А.Значительной частотой внутричерепных травм у новорожденных
Б.Высоким процентом оперативных вмешательств
В.Всем перечисленным
Г.Высокой частотой травм мягких родовых путей
Д.Длительным течением
6.У роженицы с сужением таза первой степени роды могут произойти через естественные родовые пути
А.При активной родовой деятельности
Б.При нормальных размерах головки плода
В.При правильном вставлении головки плода
Г.При всем перечисленном
Д.При достаточных возможностях к конфигурации головки плода
7.Родоразрешение операцией кесарева сечения проводится в плановом порядке при сочетании 1 степени сужения таза
А.С переношенной беременностью
Б.С крупным плодом
В.С юным возрастом первородящей
Г.С гипотрофией плода
Д.С тазовым предлежанием плода.
8.При третьей и четвертой степенях сужения таза показано родоразрешение путем операции
А.Кесарева сечения
Б.Операции акушерских щипцов
В.Перфорации головки
Г.Перинеотомии
Д.Вакуум-экстракции плода.
9.Несоответствие головки плода размерам таза матери может возникнуть
А.При крупном плоде
Б.При неправильном вставлении головки
В.При предлежании плаценты
Г.При рубце на матке
Д.При гидроцефалии
10.К признакам несоотвествия головки плода размерам таза матери относятся
А.Отсутствие поступательного движения головки плода при полном раскрытии маточного зева
Б.Слабость родовой деятельности
В.Признак Вастена «вровень» или «положительный»
Г.Нарушение мочеиспускания
Д.Неправильное вставление головки плода.
11.При несоответствии размеров таза матери и головки живого плода показано
А.Применение родостимулирующей терапии
Б.Укладывание женщины на бок, соответствующий позиции плода
В.Применение акушерских щипцов
Г.Родоразрешение операцией кесарева сечения
Д.Родоразрешение плодоразрушающей операцией
12.Оценку признака Вастена следует проводить
А.В начале первого периода
Б.После излития околоплодных вод
В.При раскрытии маточного зева 4 см
Г.При полном или почти полном раскрытии маточного зева
Д.При головке плода прижатой ко входу в малый таз.
Задание 3
Решите ситуационные задачи
Задача 1
Роженица находится во II периоде родов в течение 1 часа, Беременность пятая, роды четвертые, предполагаемая масса плода 4300 г. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 160 ударов в 1 минуту. Схватки потужного характера через 3 мин. по 35 - 40 с. Размеры таза 25 - 28 - 31 - 20 см. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода отталкивается от входа в малый таз. Кости черепа плода плотные, швы и роднички выражены плохо. Мыс не достижим.
Ваша тактика?
А - продолжить выжидательное ведение родов с функциональной
оценкой таза;
B - консервативное ведение родов в сочетании с лечением
внутриутробной гипоксии плода;
C - приступить к стимуляции родовой деятельности окситоцином;
D - предоставить женщин медикаментозный сон с последующей
родостимуляцией простогландинами;
E - произвести операцию кесарева сечения.
Задача 2
В отделение патологии беременности поступила первобеременная 26 лет. Срок беременности 38 недель. Размеры таза: 23 - 25 - 29 - 18, диагональная конъюгата - 11 см. Данные эхографии: плод в головном предлежании, предполагаемая масса плода 3200 г, плацента III степени зрелости с множественными кальцинатами в дне матки. При допплерометрии выявлены нарушения в системе мать - плацента - плод II степени и маловодие.
Каков план родоразрешения?
А - провести лечение фетоплацентарной недостаточности, начать вести
роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой
таза;
В - с учетом небольших размеров плода провести родоразрешение
через естественные родовые пути;
С - на фоне лечения фетоплацентарной недостаточности провести
амниотомию и приступить к родовозбуждению окситоцином;
D - выполнить кесарево сечение в экстренном порядке;
Е - провести лечение фетоплацентарной недостаточности, выполнить
кесарево сечение в плановом порядке.
Задача 3
Через 30 минут после начала II периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. Артериальное давление 120 / 65 мм рт ст. Схватки через 2 - 3 мин. по 50 - 55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезнена при пальпации в нижнем сегменте. Размеры таза 26 - 27 - 33 - 18 см. Сердцебиение плода глухое, 100 - 110 уд. в 1 мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Стреловидный шов отклонен кпереди; достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне.
1. Наиболее вероятный диагноз?
А - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
В - клинически узкий таз, начавшийся разрыв матки;
С - клинически узкий таз, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты;
D - плоскорахитический таз II степени сужения, острая внутриутробная
гипоксия плода;
Е - разрыв матки.
2. Тактика врача?
А - закончить роды путем наложения полостных акушерских щипцов;
В - провести плодоразрушающую операцию;
С - экстренное чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в
нижнем маточном сегменте;
D - экстренное чревосечение, нижнесрединная лапаротомия, кесарево
сечение, экстирпация матки;
Е - чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем
маточном сегменте, надвлагалищная ампутация матки с трубами.