Переходя от проблем организации служб психического здоровья к научным аспектам современной психиатрии прежде всего следует сказать о вопросах профилактики, которые, с одной стороны, непосредственным образом связаны с принципами организации психиатрических служб, а с другой — с достижениями фундаментальных наук, с успехами в изучении этиологии и патогенеза психических болезней.
Если успехи вторичной и третичной профилактики преимущественно зависят от практических навыков врача, его опыта и квалификации, то для первичной профилактики психических болезней необходимо знание специфических механизмов их этиологии и патогенеза. Это является основным камнем преткновения для развития широких программ первичной профилактики не только психических болезней, но и всей большой группы хронических неинфекционных заболеваний. И тем не менее уже сегодня благодаря интенсивному развитию фундаментальных исследований, методов молекулярной биологии и генетики удалось расшифровать молекулярную природу ряда болезней, локализовать гены, контролирующие предрасположение к развитию той или иной патологии (хорея Гентингтона, мышечная дистрофия, некоторые формы атеросклероза и др.), тем самым создав методологию выделения специфических групп повышенного риска. Намечаются аналогичные подходы к анализу аффективных психозов, болезни Альцгеймера, шизофрении. По инициативе советских психиатров ВОЗ приняла в этом году программу по созданию научных основ профилактики аффективных психозов и шизофрении с использованием методов молекулярных маркеров. К этой программе, кроме Советского Союза, присоединились ученые 18 стран (США, Франции, Италии, Бельгии, Японии и др.). Все это свидетельствует о том, что в настоящее время благодаря успехам фундаментальных наук мы являемся свидетелями зарождения новой главы современной клинической медицины — преклинической диагностики. В ближайшие годы эти подходы могут стать магистральными в создании научно обоснованных методов первичной профилактики психических болезней эндогенного круга.
Что же можно сделать сегодня? По данных ВОЗ, в настоящее время при адекватной организации соответствующих служб и их повсеместном внедрении можно обеспечить профилактику около 40 % психических заболеваний, включая некоторые формы задержки умственного развития, ряд экзогенно-органических расстройств, интоксикационных, инфекционных психозов, а также пограничных расстройств. Эту проблему следует рассматривать не только как теоретическую возможность, но и как необходимость реализовать ее в конкретных условиях нашей страны.
Не меньшего внимания заслуживают сейчас вопросы вторичной и третичной профилактики. Это касается в равной» мере как их научных основ, так и организации. Хорошо известны усилия, которые предпринимаются в этой области в Ленинграде, Калуге, Томске и других городах, где этим вопросам уделяется внимание и где есть энтузиасты своего дела, успешно развивающие данные направления. Но, к сожалению, это не отражает общей картины по всей стране.
Прямым следствием недостатков в области вторичной и третичной профилактики является достаточно высокий уровень инвалидизации по психическим заболеваниям. В настоящее время во всем мире имеется около 400 млн больных с нарушениями социально-трудовой адаптации, из них вследствие психических болезней — около 40 млн, т. е. 10 % от общего числа инвалидов. В Советском Союзе на начало 1988 г. насчитывалось 1025186 инвалидов по психическим заболеваниям и умственной отсталости. Одна лишь шизофрения дала в нашей стране 409 552 инвалида, т. е. 39,9 % от общего числа инвалидов по психическим болезням. При этом происходит увеличение числа инвалидов I и II групп при снижении доли инвалидов III группы.
Привлекает к себе внимание тот факт, что в стране на 1 млн. с лишним инвалидов имеется всего 76,5 тыс. производственных мест, т. е. меньше 1 места на 10 инвалидов, нуждающихся в трудоустройстве.
Причины высокой инвалидизации и ее структуры и динамики по группам в связи с состоянием системы реабилитации и профилактики требуют специального изучения и серьезного анализа. С этой целью необходимо создать национальные научные программы по социально-трудовой реабилитации и ресоциализации больных и по другим социальным аспектам психиатрии. Для организации таких программ целесообразно в различных регионах страны создать крупные научно-практические реабилитационные центры, где мог бы использоваться уже накопленный в ряде учреждений опыт (в частности, в рамках промышленных предприятий и спеццехов) и были бы созданы новые формы трудовой деятельности больных с учетом происходящих изменений в области производственных отношений.
Не вызывает сомнений, что успешное решение вопросов социально-трудовой реабилитации душевнобольных возможно лишь при пересмотре перечня существующих социально-правовых ограничений, которые были разработаны без достаточного научного обоснования и не отражают происходящих изменений в структуре психической заболеваемости, патоморфоза болезней, а также целого ряда социальных факторов. В этой области имеется широкое поле деятельности для научно-исследовательских учреждений.
Профилактика психических болезней не может быть осуществлена без решения целого ряда проблем детства, начиная уже с пренатального периода, когда закладываются основы нашего поведения и психической деятельности, в том числе и их патологических форм.
Диапазон соответствующих проблем очень широк. Это вопросы осложненной беременности, проблемы нежеланного ребенка (как известно, отрицательные эмоции беременной матери могут влиять на судьбу плода), сложные психофизиологические механизмы взаимодействия мать — дитя в раннем постнатальном периоде, проблемы коррекции поведения детей в разных группах высокого риска с помощью не только медицинских, но и психологических, а также педагогических воздействий. В связи с этим объектами пристального внимания психологов и психиатров в плане профилактики стали не столько детские психиатрические учреждения, сколько родильные дома, ясли, детские сады, школы и педиатрические отделения общих больниц. Особого внимания, с этой точки зрения, заслуживают дети, находящиеся в детских домах и спецшколах. Необходима также интеграция наших служб с общеобразовательными школами, особенно с детскими домами, интернатами, ПТУ.
Есть основания полагать, что совместными усилиями детских психиатров и педагогов удастся создать действенные профилактические программы, направленные на оптимизацию нервно-психической сферы детей и подростков.
По современным данным, около 30 % всех детских болезней в той или иной степени связаны с нарушениями нервной и психической деятельности. В связи с этим вмешательство специалистов на самом раннем этапе возникновения нервно-психических нарушений у этой категории детей может оказаться существенным и эффективным способом профилактики широкого круга детских заболеваний вообще. Это делает необходимой дальнейшую интеграцию психологических и психиатрических служб с детскими поликлиниками и стационарами с целью профилактики и психологической коррекции психических нарушений как методов реабилитации больных.
Все это означает, что детские психиатры должны выйти за рамки традиционных форм психиатрической помощи. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что требует интенсивного развития система детской психиатрической помощи в стране и ее перестройка в направлении создания новых форм внебольничных учреждений с учетом необходимой постоянной интеграции их деятельности с общими педиатрическими, педагогическими и другими учреждениями. Многообразие форм помощи и их адекватное распределение по разным регионам страны здесь особенно важны.
В системе внебольничной помощи должны найти свое место и службы, связанные с охраной психического здоровья студенческой молодежи.
Современные медико-демографические прогнозы заставляют также обратить самое пристальное внимание на организацию геронтопсихиатрической помощи, ибо установлено, что общее число страдающих слабоумием пожилых больных к концу текущего столетия возрастет примерно на 50 %. Научные исследования этой проблемы развиваются вокруг двух крупных форм патологии мозга — атрофических процессов и сосудистых нарушений. Но настоящий исследовательский бум возник вокруг поисков причин и механизмов развития старческих атрофии мозга (болезнь Альцгеймера и сенильные деменции). В этой области достигнуты значительные успехи. К сожалению, следует отметить, что в масштабах всей страны объем научных исследований, посвященных профилактике, диагностике и лечению психических нарушений в позднем возрасте остается крайне ограниченным и заметно отстает от такового за рубежом.
Еще менее благополучно обстоят дела с организацией психиатрической помощи престарелым. Общее отставание геронтологической службы страны от современных требований неминуемо ведет и к дефектам в ее психиатрическом секторе. По существу психиатры должны создать совершенно новый большой раздел в системе своих служб. Этому, естественно, должны предшествовать соответствующие научные разработки и создание в стране ряда межведомственных научно-практических программ и медико-социальных мероприятий в области геронтопсихиатрии. К реализации таких программ следует привлечь Министерство социального обеспечения и такие общественные организации, как Фонд милосердия, Комитет ветеранов войны и др.
Многие научные программы в связи с задачами профилактики и организационной психиатрии связаны с развитием инструментальных методов исследования. Применительно к геронтопсихиатрии особое значение приобретает создание диагностических центров, располагающих компьютерными томографами. В такой же плоскости могут быть поставлены вопросы о современных электроэнцефалографах, оснащенных компьютерными системами, об автоматизированных биохимических и других лабораторных блоках. Необходимо также иметь в виду, что в развитии психиатрических служб нашей страны, как и во всем мире, все большее значение будет иметь компьютерное обеспечение. Всеобщая. компьютеризация психиатрических учреждений в нашей стране в ближайшие годы невозможна, но уже сейчас на базе имеющихся в системе психиатрии ЭВМ мы должны начать разработку соответствующих программ, ориентированных на разные аспекты деятельности научных и практических учреждений. Нужно создать центр по организации банка психиатрических программ, ориентированных на потребности нашей страны.
Вопросы организации деятельности почти всех звеньев психиатрической помощи в большой мере зависят от обеспечения психофармакологическими лечебными средствами, ибо сегодня они остаются основным инструментом наших лечебных возможностей. Вместе с тем положение с обеспечением психотропными лекарствами наших больниц и диспансеров сейчас очень тяжелое, что вызывает озабоченность всех психиатров. Достаточно показательны цифры, которые свидетельствуют о том, что за последние 15 лет, включая 1988 г., были апробированы и рекомендованы к применению 70 % импортных и только 30 % препаратов отечественного производства.
В 1989 г. будет выделено по номенклатуре только 49,6 % лекарственных препаратов от затребованного, т. е. необходимого количества лечебных средств. Из них импортных препаратов — 33,8 % и отечественных — 15,8 %. Таким образом, может быть удовлетворена лишь половина наших потребностей.
Поскольку сейчас в связи с общей ситуацией в стране мы не можем рассчитывать на увеличение закупок импортных психотропных препаратов, нам придется серьезно подумать о других возможностях и путях решения проблемы. Прежде всего можно говорить о двух направлениях: 1) повышение качества и увеличение ассортимента препаратов отечественного производства; естественно, это потребует огромных усилий не только медиков, но в большей степени представителей промышленности, химиков, фармакологов и фармацевтов; 2) рационализация и индивидуализация лечения каждого больного, исключение излишнего назначения одновременно многих препаратов в больших дозах, что дало бы большой экономический эффект. Необходимо также интенсифицировать развитие методов немедикаментозной терапии.
В решении этой важной общегосударственной задачи психиатры должны четко и конкретно определить свою роль. Именно они обязаны сформулировать стратегические пути развития клинической психофармакологии и определить, какие классы лекарственных средств и в каких количествах необходимы нам в первую очередь, каков должен быть обязательный минимум наименований этих веществ в аптеках и лечебных учреждениях страны. Психиатры должны создать надежные системы и схемы оптимизации психофармакотерапии как в клинических, так и во внебольничных условиях. Необходимо разработать эффективные методы прогноза психофармакотерапии и изучить механизмы терапевтической резистентности и пути ее преодоления. Крайне важным представляется изучение, развитие и внедрение в практику нелекарственных методов терапии, методов социотерапии и психокоррекции. На новую творческую и одновременно экономическую основу необходимо поставить и отношения с зарубежными фармацевтическими фирмами. Речь идет о том, чтобы сделать наши исследования эффективными и привлекательными для совместных разработок и практически значимыми.
В ближайшее время предполагается создание ряда крупных общесоюзных программ по различным аспектам терапии психических болезней. Есть основание надеяться, что это будет способствовать прогрессу в данной области.
Говоря об организационных и социальных аспектах психиатрии, нельзя не коснуться вопросов законодательства и правовых сторон нашей специальности.
Следует прямо сказать, что в этой области у нас много недоработок. Прежде всего они касаются значительно более медленного развития и совершенствования законодательства по сравнению с прогрессом клинической психиатрии, с темпами изменения научных представлений о структуре психической заболеваемости, классификации болезней, роли социальных факторов и т. д. Мы должны признать, что многие годы в стране не было крупных научных разработок правовых вопросов в области психиатрии.
В связи с этим следует положительно оценить принятый год назад Указ Верховного Совета СССР4 и ряд сопряженных с ним нормативных документов (приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 21 марта 1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»). Единственное сожаление по этому поводу можно высказать в связи с тем, что в подготовке упомянутого документа не принимали активное участие широкие круги психиатрической общественности, как этого требуют сегодня принципы гласности. Такое предварительное обсуждение позволило бы избежать ряда недостатков этих документов. Психиатр в своей деятельности обычно выступает в двойственной роли. Он обязан, с одной стороны, защищать права душевнобольного и ограждать его от посягательств окружающих (общества), а с другой стороны, он в равной степени должен защищать общество от больных. Так вот об этой второй функции психиатра в указе не сказано ни слова. Так же как и не упомянуто о проблеме социальной защищенности самого врача-психиатра. А эта проблема в настоящих условиях будет иметь все большее значение для обеспечения высокого профессионального уровня наших служб.
Нет сомнений в необходимости создания. группы компетентных и опытных специалистов для постоянной работы над вопросами психиатрического законодательства, которое находилось бы в русле идей, направленных на создание правового государства. Нам хотелось бы подчеркнуть, что речь идет именно о постоянной работе, ибо только постоянное внимание к проблемам законодательства может обеспечить его достаточную гибкость и адекватность запросам психиатрической практики и общества в целом.
Работа по совершенствованию законодательства должна проводиться на основе соответствующих научных разработок. В свете этого важно отметить, что недавно в ВНЦ психического здоровья АМН СССР и Институте общей и судебной психиатрии им. проф. Сербского созданы крупные подразделения, сотрудники которых будут заниматься разработкой новых моделей служб психического здоровья, их экономическим обоснованием, а также вопросами нашего законодательства и социальными аспектами психиатрии.
Вместе с тем всегда необходимо помнить, что психиатрия и психически больные в силу специфики их заболевания требуют к себе осторожного отношения, особенно со стороны средств массовой информации. Перед психиатрами стоит задача восстановления образа психиатрии как одной из наиболее гуманных сфер медицины, необходимо раскрыть огромную роль психиатрии в здравоохранении нашей страны и социально-экономической жизни общества — от сохранения интеллектуального потенциала нации до сферы семейных взаимоотношений.
ПОДГОТОВКА КАДРОВ
Все изложенные выше вопросы и соответствующие задачи непосредственно связаны с кадровым потенциалом советской психиатрии. Он определяется в основном двумя уровнями подготовки — вузовским и постдипломным.
Вузовское образование является с позиций требований, предъявляемых к современному психиатру, не более чем базой, т. е. основой, на которой может формироваться психиатр.
В стране имеется 85 кафедр психиатрии, 24 кафедры в институтах усовершенствования врачей; имеются кафедры на факультетах усовершенствования. В 9 НИИ психиатрии также эпизодически проводятся тематические циклы лекций. По численности мы имеем неплохие показатели, но качественная сторона психиатрического образования вызывает беспокойство.
Педагогам в вузах не хватает учебных часов. Программы подготовки студентов медицинских институтов в значительной степени устарели и не отражают современного состояния клинической психиатрии, кафедры слабо оснащены научным, диагностическим оборудованием и компьютерной техникой, педагогические кадры перегружены преподавательской работой, и у них не остается времени для самостоятельной научной работы. Все эти недостатки характерны также и для системы постдипломного образования по психиатрии в институтах усовершенствования врачей.
В погоне за количественными показателями, в спешке в рамках факультетов усовершенствования стали создаваться малочисленные кафедры психиатрии, не обеспеченные ни высококвалифицированными кадрами, ни элементарной клинической и технической базами.
Что касается конкретных предложений в области постдипломного образования, то прежде всего необходимо рассмотреть вопрос о создании крупных научно-учебных комплексов на базе наших НИИ. В стране, как уже говорилось, есть 9 крупных институтов такого рода. Необходимо, чтобы на их клинических и лабораторных базах были созданы научно-учебные комплексы на основе высокопрофессиональных подходов и специализированных программ по различным разделам психиатрии с участием ведущих ученых страны. Должна быть упорядочена также работа кафедр психиатрии усовершенствования и осуществлена их профилизация по уровню и направлениям подготовки специалистов. Это потребует оснащения ведущих кафедр современным оборудованием, компьютерной техникой, доукомплектации высококвалифицированными кадрами, т. е. превращения их в истинные национальные учебные центры страны.
Особого внимания требуют учебные программы по психиатрии для врачей, работающих в системе первичной медицинской помощи. Первый опыт организации учебных курсов для районных врачей общего профиля имеется в ВНЦ психического здоровья АМН СССР Этот опыт должен быть распространен на всю страну.
Кратко охарактеризованные выше мероприятия могут возыметь существенное влияние на уровень служб психического здоровья страны только в том случае, если наше постдипломное образование приобретет непрерывный характер и будет проводиться на принципах новой учебной методологии в продолжение всей деятельности врача. Основными уровнями такой подготовки должны быть следующие: первичная специализация и тематические кратковременные циклы по различным направлениям современной психиатрии для среднего звена практических врачей-психиатров и начинающих ученых. Большой раздел образовательной программы предполагается организовать для врачей общей практики (терапевтов и др.), включая будущих семейных врачей. Еще один уровень — повышение квалификации главных специалистов, организаторов служб психического здоровья, главных врачей больниц и диспансеров. Наконец, речь идет и о систематических высших курсах, интенсивных рабочих встречах ведущих ученых НИИ и кафедр психиатрии на уровне профессорского состава для обобщений новейших достижений мировой психиатрии в ее главных разделах — клиническом, биологическом, социальном и терапевтическом.
Эффективность всех этих уровней будет гораздо выше при использовании новых методов обучения (модульное и др.), многие из которых могут быть введены в наши учебные учреждения на основе ознакомления с наилучшими образцами этих методов, используемых за рубежом. В заключение следует подчеркнуть, что рассмотренные в настоящем сообщении проблемы должны найти свое решение как в организационных мероприятиях общесоюзного и регионального характера, так и в создании ряда специальных научных программ, выполнение которых должно способствовать консолидации научных усилий многих коллективов страны.