ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ
Эпидемический паротит - острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением слюнных желез, реже других железистых органов, а также нервной системы.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель эпидемического паротита — РНК-вирус, относящийся к семейству парамиксовирусов. Антигенная структура вируса стабильна, поэтому он не имеет антигенных вариантов. Вирус сравнительно устойчив во внешней среде. При комнатной температуре он сохраняет свою активность в течение нескольких дней, при низких температурах— до 6–8 месяцев. Нестоек: быстро погибает при высушивании, под воздействием высоких температур, ультрафиолетового излучения, стандартных концентраций дезинфицирующих растворов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции – больной человек (как манифестными, так и стертыми, субклиническими формами болезни). Больной заразен с конца инкубационного периода по 9 сутки от начала заболевания (наиболее опасен больной в первые 3-5 дней болезни).
Путь передачи – воздушно-капельный, допускается контактно-бытовой (через предметы обихода, инфицированные слюной больного, но этот путь не имеет существенного значения).
Индекс контагиозности – 50-85%.
Наибольшая заболеваемость отмечается в возрастной группе от 3 до 6 лет.
Характерна осеннее-зимняя сезонность, периодические подъемы заболеваемости через 3-5 лет.
Иммунитет стойкий, как после манифестных форм, так и после атипичных. Повторные случаи не встречаются.
ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота инфекции – слизистые оболочки полости рта, носоглотки и верхних дыхательных путей. Вирус попадает в кровь, возникает первичная виремия, гематогенным путем вирус попадает в слюнные железы и другие железистые органы. Излюбленная локализация – слюнные железы, где происходит его наибольшая репродукция и накопление. Со слюной вирус выделяется в окружающую среду. Первичная виремия не всегда имеет клинические проявления, в дальнейшем она поддерживается повторным более массивным выбросом возбудителя из пораженных желез (вторичная виремия), что обусловливает поражение многих органов и систем: ЦНС, поджелудочной железы, половых органов. Клинические симптомы поражения органов могут появиться в первые дни болезни, одновременно или последовательно. Сохраняющаяся виремия за счет повторного поступления вируса в кровь объясняет появление этих симптомов в более поздние сроки болезни.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По типу:
1. типичные:
Железистая – изолированное поражение только железистых органов
Нервная – изолированное поражение только ЦНС (серозный менингит, менингоэнцефалит)
Комбинированная – поражение ЦНС и железистых органов (серозный менингит + паротит, субмаксиллит + панкреатит + менингоэнцефалит и др.)
2. атипичные: стертые, субклинические.
По тяжести: легкую, среднетяжелую, тяжелую (показатели тяжести – распространенность поражения желез и выраженность поражения, степень поражения ЦНС, степень общей интоксикации).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период от 11 до 21 дня. Начало заболевания острое с повышения температуры до 38-390С, интоксикации. Иногда в начале болезни могут быть продромальные явления: недомогание, головная боль, миалгии, снижение аппетита. Лихорадка длиться 4-7 дней. Вовлечение новых желез сопровождается новым подъемом температуры, «ползучий» характер процесса характерен для эпид.паротита.
Наиболее часто поражаются околоушные железы (паротит), реже подчелюстные и подъязычные. Пораженные слюнные железы увеличиваются в размерах, заполняют ретромандибулярную ямку (при паротите), подчелюстной участок (при субмаксиллите), или пальпируются в виде плотного инфильтрата под языком. Они умеренно болезненны при пальпации, тестообразной консистенции.
Поражение околоушных желез может быть односторонним и двусторонним. Обычно увеличивается железа с одной стороны, через 1-2 дня – с другой стороны. За день до увеличения желез может отмечаться болезненность при жевании и глотании в области пораженной железы. В дальнейшем характерны сухость в ротовой полости, боль в ухе, усиливающаяся при жевании и разговоре. Боль особенно выражена спереди и сзади мочки уха, в ретромандибулярной ямке, при поколачивании по углу нижней челюсти и в области сосцевидного отростка (точки Филатова). Кожа над пораженной железой напряженная, блестящая, но гиперемия отмечается редко. Отечность может распространяться на шею. Болезнь достигает максимального проявления в течение 3-х дней, затем размеры желез постепенно нормализуются. Характерный признак – отечность и гиперемия слизистой оболочки в области наружного отверстия протока околоушной железы (симптом Мирсу).
Субмаксиллит встречается у каждого четвертого больного с паротитной инфекцией. Чаще сочетается с поражением околоушных желез, редко бывает первичным и единственным проявлением. Припухлость располагается в подчелюстной области, иногда сопровождается отеком подкожной клетчатки, распространяющимся на лицо и шею. Субмаксиллит чаще двусторонний, слизистая рта не изменена.
Поражение подъязычных желе з наблюдается редко и только в комбинации с субмаксиллитом и паротитом. Припухлость и болезненность в этом случае – в подбородочной области и под языком.
Увеличение пораженных слюнных желез сохраняется обычно 5-7 дней. Первоначально исчезает болезненность, уменьшается отек, воспалительный процесс заканчивается к 8-10 дню. Иногда болезнь удлиняется до 2-3 недель. Температурная кривая волнообразная, что связано с вовлечением в процесс новых желез или ЦНС.
Следующая частая клиническая форма – орхит, встречающийся у 10-30% заболевших подростков и мужчин. Известно, что это одна из самых частых причин мужского бесплодия. Орхит обычно развивается через 1-2 недели от начала поражения слюнных желез, иногда может быть первичной локализацией инфекции. Сопровождается подъемом температуры, интоксикацией, интенсивными болями в паху, усиливающимися при ходьбе. Яичко увеличено в объеме, уплотнено, резко болезненно при пальпации. Мошонка растянута, отечна, гиперемирована. Чаще процесс односторонний (двусторонний только у 15 %). Выраженная припухлость яичка сохраняется 5-7 дней, затем размеры уменьшаются. Через 1-2 месяца могут появиться признаки атрофии яичка (уменьшение в размерах, изменение плотности).
Нередкая клиническая железистая форма – панкреатит. Обычно развивается на 5-9 день болезни, вслед за поражением слюнных желез. В редких случаях может быть единственным проявлением болезни. В типичных случаях начинается остро, с болевого синдрома различной интенсивности. Боль локализуется в эпигастральной области, около пупка, в левом подреберье, иногда имеет опоясывающий характер, иррадиирует в спину. Нередко сочетается с тошнотой, рвотой, вздутием живота, учащением стула. Сопровождается подъемом температуры. Пальпаторно – болезненность, напряжение мышц верхней половины живота. В крови повышена активность амилазы, липазы, трипсина; в моче – активность диастазы. Течение благоприятное, симптомы исчезают через 5-10 дней, функция поджелудочной железы восстанавливается на 3-4 недели болезни.
Достаточно часто при паротитной инфекции встречается поражение нервной системы. Обычно НС вовлекается в патологический процесс вслед за поражением железистых органов, в редких случаях эта локализация бывает единственным проявлением болезни. Клинически манифестирует серозным менингитом, менингоэнцефалитом, редко невритом или полирадикулоневритом.
Серозный менингит чаще появляется на 7-10 день болезни, после того как симптомы паротита уменьшаются. Начало острое с повышения температуры, головной боли и многократной рвоты. Дети становятся вялыми, сонливыми. С первых дней появляется менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Выраженность клинических проявлений может быть различной. Окончательный диагноз устанавливается по результатам спинномозговой пункции: ликвор прозрачный, вытекает частыми каплями или струей, характерен высокий цитоз лимфоцитарного характера, содержание белка несколько повышено, сахар и хлориды в норме.
Течение менингита благоприятное, через 3-5 дней начинается обратная динамика, через 7-10 дней явления менингита ликвидируются.
Менингоэнцефалит имеет тяжелое течение, наблюдаются общемозговые симптомы, признаки поражения черепных нервов, парезы по гемитипу,мозжечковая атаксия. После перенесенного менингоэнцефалита могут сохраняться гипертензионно-гидроцефальный синдром, эпилепсия, глухота.
К атипичным формам относятся стертая и субклиническая.
Стертая форма характеризуется слабовыраженными проявлениями болезни. Поэтому часто своевременно не распознается. Дети не предъявляют жалоб, температура нормальная или субфебрильная. Появляется набольшая припухлость околоушной железы, которая может остаться незамеченной. Процесс чаще ограничивается поражением слюнных желез, другие органы вовлекаются редко.
Субклинические формы не имеют клинических проявлений, диагностируются в очагах инфекции по нарастанию титра специфических антител в динамике.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1) Вирусологический метод. Вирус можно выделить из крови, слюны, СМЖ, обычно в первые дни болезни. Но метод требует специально оснащенной лаборатории, достаточно трудоемка, в клинической практике используется редко.
2) Серологический метод. Могут использоваться реакции связывания комплемента, реакции нейтрализации, торможения гемагглютинации в парных сыворотках с интервалом 2-3 недели. Нарастание титра в 4 и более раза свидетельствует о паротитной инфекции. Наиболее точен метод ИФА, позволяющий обнаружить при активной инфекции (как типичной, так и атипичной) специфические Ig M антитела, в более поздние сроки Ig G антитела.
3) Общий анализ крови не имеет диагностического значения, обычно имеется лейкопения.
4) При вовлечении в процесс НС имеет значение исследование ликвора; при подозрении на панкреатит паротитной этиологии - определение в крови активности амилазы, липазы, трипсина; в моче – активности диастазы.