Выписной эпикриз №512
Пациентка Байсымакова К.К 29.11.1960 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 01.06.2017 г по 08.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3.
Жалобы на периодическое повышение артериального давления, боли в области сердца ноющего характера, головные боли, головокружение, отеки на лице, общая слабость.
An.morbi: Страдает артериальной гипертензией в течение 3х лет. Максимальное повышение АД 180/110 мм.рт.ст. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Гипотензивные препараты принимает не регулярно эднит, тромбопол. Оптимальное АД 110/70 мм.рт.ст. Данное ухудшение состояния в течение 2-х недель. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический гастрит, тонзиллит. Состоит у эндокринолога с диагнозом ДТЗ, принимает эутирокс. Операция-удаление поджелудочной железы в 2011г. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен. Наследственность со стороны матери.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-110/70 мм.рт.ст. (лев.р), 120/80 мм.рт.ст (пр.р)
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, частое, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 29.05.2017г: гемоглобин-110 г/л, эритроциты-3,79, ЦП-0,82, гематокрит-33,2%, тромбоциты-230, лейкоциты-3,8, палочкояд-1, с.я-41, м-3, лимф-55, СОЭ-13.
ОАМ от 29.05.2017г: кол-130,0, реакция-кисл, плотность-1013, белок-отр, пл.эпит-2-5, лейк-4-3. БАК от 29.05.2017г: мочевина-7,9, креатинин-69,8, глюкоза-6,0.
Коагулограмма от 29.05.2017г: ПТИ 91,43%, АЧТВ-35,5, Фиб А 3,58, ТВ-16,6, МНО-1,03.
Микрореакция от 26.05.2017г: отр
Кал на я/г от 26.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
Рентген грудной клетки от 30.01.2017г: без особенностей
ЭКГ от 26.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 61 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС. Гипокалиемия.
УЗИ почек от 22.05.2017г: Микролитиаз (пески)
Консультация кардиолога от 14.03.2017г: Межреберная невралгия. АГ III ст, р 3. СНФК II
Консультация невропатолога от 30.03.2017г: ЦВЗ. Гипертензивная энцефалопатия II ст.
Офтальмолог от 30.03.2017г: Ретинопатия
Проведено лечение: MgSo4 2.4% 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, KCL 40% 20,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, КМА 250,0 мл в/в кап, Вазопро 5,0 мл в/в стр, фуросемид 2,0 мл в/м, амлипин 5 мг утром, ас тромбин 100 мг на ночь
Состояние при выписке-удовлетворительное, артериальное давление нормализовалось, головная боль и голокружение уменьшилась. Аппетит сохранен. Отмечает улучшение состоянии. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-64 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты
3. Контроль АД, ЧСС
4. Амлипин 5 мг по 1 таб утром под контролем АД, ЧСС длительно
5. Кардиомагнил 75 мг длительно.
6. ЭхокГ через 6 месяцев
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 08.06.2017г
Выписной эпикриз №513
Пациентка Шахабаева 14.02.1955 г/р прошла курс лечения в дневном стационаре с 01.06.2017 г по 08.06.2017г в ЦРП района Т.Рыскулова.
Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II. СНФК II.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст, риск 3. Хронический пиелонефрит, обострение.
Жалобы на периодическое повышение артериального давления, головная боль в затылке, головокружение, шум в ушах, боли в области поясницы, отеки на лице, общая слабость.
An.morbi: Страдает артериальной гипертензией в течение нескольких лет. Максимальное повышение АД 180/100 мм.рт.ст. Состоит на «Д» учете у уч.врача. Не регулярно принимает гипотензивные препараты экватор, тромбопол. Оптимальное АД 130/80 мм.рт.ст. Данное ухудшение состояния в течение 2-х месяцев. В плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический пиелонефрит. Операция-апендоэктомия. Травма-отр. Инфекционные заболевание (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен.
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы чистые, влажные. Подкожная клетчатка выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-72 в минуту. АД-130/80 мм.рт.ст. (лев.р), 110/70 мм.рт.ст (пр.р)
Система пищеварения: Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание положительный с правой стороны.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 30.05.2017г: гемоглобин-121 г/л, эритроциты-4,15, ЦП-0,90, гематокрит-39,1%, тромбоциты-381, лейкоциты-8,9, палочкояд-2, с.я-68, м-4, лимф-32, СОЭ-13.
ОАМ от 30.05.2017г: реакция-кисл, плотность-1012, белок-отр, пл.эпит-3-4, лейк-5-6.
БАК от 26.05.2017г: креатинин-77,8, глюкоза-5,9.
Коагулограмма от 26.05.2017г: ПТИ 82%, АЧТВ-35,8, Фиб А 5,12, ТВ-14,9, МНО-1,20.
Микрореакция от 26.05.2017г: отр
Кал на я/г от 30.05.2017г: отр
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 13.03.2017г: отр
ЭКГ от 26.05.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 70 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 31.05.2017г: Заключение: Жировой гепатоз. ЖКБ. Панкреатит. Пески в почках.
Проведено лечение: Пентоксифеллин 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, KCL 40% 20,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, КМА 250,0 мл в/в кап, Вазопро 5,0 мл в/в стр, фуросемид 2,0 мл в/м, ас тромбин 100 мг
Состояние при выписке-удовлетворительное, артериальное давление нормализовалось, головная боль и голокружение уменьшилась. Аппетит сохранен. Отмечает улучшение состоянии. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС-70 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты
3. Контроль АД, ЧСС
4. Избегать от переохлаждении
5. Амлипин 5 мг по 1 таб утром под контролем АД, ЧСС длительно
6. Кардиомагнил 75 мг длительно.
7. Индамид 2,5 мг утром через день, под контролем АД, ЧСС
8. Канефрон по 1 таб х 3 разв в день №1 мес
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К