Я, ___________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
зарегистрирован___ по адресу: ____________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________________,
(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе, доверенность от "__" ________ ____ г. N ___ (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
в целях выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся достижениях, привлечение к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер», даю свое согласие на обработку ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер» (в том числе автоматизированную/не автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу моих персональных данных, органам и организациям: вышестоящим по отношению к ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер» органам власти и управления образованием, правоохранительным органам, в случаях, установленных законодательством РФ и в пределах полномочий указанных органов и организаций, способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, следующих персональных данных
| № | Персональные данные | Согласие |
| Фамилия | Да | |
| Имя | Да | |
| Отчество | Да | |
| Год, месяц, дата и место рождения | Да | |
| Паспортные данные/ свидетельства о рождении | Да | |
| Адрес места жительства и регистрации | Да | |
| Контактные телефоны, e-mail | Да | |
| Образование | Да | |
| Сведения о местах учебы | Да | |
| Фотографическое изображение | Да | |
| Достижения | Да | |
| Поощрения | Да |
|
|
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных, письменно уведомив об этом руководство ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер»
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку персональных данных руководитель ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер» обязан направить в адрес вышестоящие по отношению к ГАУ ДО ТО «ДТиС «Пионер» органы власти и управления образованием, правоохранительные органы информационное письмо о прекращении обработки персональных данных в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор должен уведомить учреждение, направившее письмо, а учреждение – субъекта персональных данных.
______________________________ ________________________
(подпись) ФИО
«________»_________ 20_____ г.
Приложение 7
Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в оздоровительной организации «Областной детский оздоровительно-образовательный лагерь «Остров детства»
Я, ___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)
|
|
«_______» _________________________ __________ года рождения,
проживающий(-ая) по адресу:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)
контактные телефоны: ___________________________________________________________________
Даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку
___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель)
«_______» ___________________________ __________ года рождения,
чьим законным представителем Я являюсь, проживающего по адресу:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(фактический адрес проживания ребенка)
При оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации, в том числе при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (COVID 19).
Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступное для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи с учетом предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID 19).
|
|
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем Я являюсь, медицинскому работнику АНО «ОДООЛ «Остров детства».
Информационное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в АНО «ОДООЛ «Остров детства» с «____» ___________ до «____» ____________ 2021 года.
_______________ __________________________________________________________
Подпись Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
_______________ врач-педиатр АНО «ОДООЛ «Остров детства» Тропина Е.П.
Подпись
«______» _______________________ 2021г.
Перечень
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для оказания медицинской помощи при организации отдыха детей:
1. Опрос, с выявлением жалоб, сбора анамнеза, уточнением эпидемиологического анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия, измерение массы тела и его длины.
4. Термометрия бесконтактная.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе: внутрь, внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Приложение 8
СОГЛАСИЕ