Студентка 45-2группы
Факультета Общей Медицины
Султанбаева Жансая
Куратор:
Подпись:
Алматы,2015 год
Пациентка: Сыргалы Айым Толегенкызы
Возраст 22 года (1993 г.р.)
Группа крови: В (III)
Rh фактор:Rh(+)положит.
№ историй болезни:4022/2697
Жалобы при поступлении
Hа схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся 02.06.2015 в 12.00. Воды целы.
Анамнез
Общий: родилась по счету 3 ребенком. Масса тела при рождении 3500. Особенностей внутриутробного развития не было. Наследственность не отягощена. До года находилась на грудном вскармливании. В детском и подростковом возрасте росла и развивалась нормально. Условия труда и быта удовлетворительные. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, ОРВИ, грипп. Кровь не переливалась, гормонами не лечилась. Аллергический анамнез: аллергия на антибиотики группы пенициллинов.
Специальный:
1. Менструации начались с 13 лет по 5 дней. Менструальный цикл составляет 26 дней, регулярный, безболезненный, умеренного количества. После начала половой жизни менструальный цикл не изменился. Последняя нормальная менструация с 26/08/14 по 31/08/14
2. Половая жизнь с 20 лет. Брак 1 по счету, зарегистрирован. Способы контрацепции: презерватив. Мужу 26 лет. Здоров.
3. Гинекологический анамнез не отягощен.
4. Беременность 1 по счету, роды 1.
5. Течение настоящей беременности:
a) Дата последней менструации
b) Течение первой половины беременности: нормальное,без патологии
c) Дата первого шевеления 1 января
d) Впервые обратилась в женскую консультацию 25/09/14, где был поставлен диагноз: беременность 5 недель. Женскую консультацию посещала регулярно - в первую половину беременности 1 раз в месяц, с 20 по 30 недели- 1 раз в 2 недели, с 30 недели- 1 раз в неделю. Дата предоставления дородового отпуска 13.03. 2015г.
e) Прибавка массы тела за беременность 12кг.
Объективное исследование.
1. Состояние удовлетворительное. Рост 175 см, вес 86,4 кг. Температура тела 36,6. Периферические отеки отсутствуют.Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Нормостенический тип телосложения. Молочные железы умеренно нагрубевшие, соски чистые.
2. Сознание ясное. Адекватно отвечает на поставленные вопросы. Менингеальные симптомы отсутствуют.
3. При аускультации сердца тоны сердца ясные,шумов нет. ЧСС 80 в минуту. АД на правой руке и левой руке одинаковое, равное 120/80 мм.рт.ст.
4. Дыхание через нос свободное,при пальпации грудной клетки болезненность отсутствует,при аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Хрипов нет.
5. Язык влажный, розовый. Тошноты, рвоты нет. Аппетит сохранен,непереносимости продуктов нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул в норме.
6. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Специальное обследование.
1. Наружное акушерское обследование:
- Живот увеличен, овоидной формы. Наибольший диаметр овоида совпадает с продольной осью туловища. Окружность живота 107 см, высота стояния дна матки над уровнем лона 38см. Расстояние от лона до мечевидного отростка 41 см.
- Положение плода продольное(situs longitudinalis), I позиция(position prima), передний вид(visus anterior), прилежащая часть головка(praesentatio capitis) прижата ко входу в малый таз в состоянии сгибания.
- Сердцебиение плода ясное, ритмичное 139 ударов в минуту, выслушивается слева ниже пупка.
- Характер родовой деятельности- схватки через 7-10 минут по 15-20 секунд умеренной силы, слабо болезненны.
- Открытие шейки матки по Щатц - Унтербергеру- 1 поперечный палец
- Предполагаемая масса плода:
Формула Стройкова: 3650 г.
- Предпологаемый срок родов
по последней менструации- 02.06.15 г.
по первому шевелению- 01-02.06.15 г.
2. Влагалищное исследование: наружные половые органы без особенностей, влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена, цервикальный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел, оболочки умеренно плотные, количество передних вод достаточное. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз.
Верхний край лобкового симфиза, мыс крестца, безымянная линия таза достижимы, емкость таза достаточная.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см
Диагноз: беременность 1, 40недель, роды 1 (продольное положение плода, первая позиция, передний вид затылочного вставления)
План ведения родов.
Учитывая неосложненный акушерско-гинекологический анамнез, возраст женщины (22 года), незначительные осложнения во время беременности, отсутствие экстрагенитальной патологии, достаточно хорошо развитую родовую деятельность, средние размеры плода, хорошую емкость таза, предполагаемую массу плода (3550-3650) планируется вести роды через естественный родовой путь с профилактикой гипоксии плода и кровотечения.
Дальнейшее течение и ведение родов.
Во время первого периода родов необходимо наблюдать за общим состоянием женщины (общее самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД), за развитием родовой деятельности (по частоте и длительности схваток, по раскрытию шейки матки по Шатц-Унтербергеру), выслушивать сердцебиение плода, следить за излитием околоплодных вод.
02.06.2015 12:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через 7 минут по 15 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке -120/80 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Открытие по Шатц-Унтербергеру на 1 поперечный палец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 139 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, пропускает 1 поперечный палец. Околоплодные воды целы. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременность 1, 40неделя, роды 1, первый период родов.
13:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-7 минут по 20секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 82 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/75 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 2 поперечных пальца. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 141 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 2 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.
14:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части жи-вота через 6 минут по 25секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки по Шатц-Унтербергеру на 4 поперечных пальца. Сердцебие-ние плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, пропускает 4 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.
15:00. Жалобы на схваткообразные боли в нижней части живота через 5-6 минут по 30секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 80 ударов в минуту. АД на правой и левой руке-120/70 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Раскрытие шейки матки на 5 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 142 ударов в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, размягчена, раскрыта на 5 см. Плодный пузырь цел. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная.
Диагноз: беременности 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов.
16:00. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота через каждые 3 минуты по 30-35 секунд. Состояние удовлетворительное. Пульс 83 ударов в минуту. АД слева и справа- 120/80 мм.рт.ст. Головной боли нет, зрение ясное. Открытие шейки матки 6 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140 в минуту.
Влагалищное исследование: влагалище свободное, шейка матки сглажена, открыта на 6 см. Плодный пузырь цел - амниотомия - излилось умеренное количество светлых вод. Определяется головка стреловидным швом в поперечном размере. Ведущая точка-малый родничок. Положение плода продольное, первая позиция, передний вид, предлежащая часть- головка, прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. Диагноз: беременность 1, 40 неделя, роды 1, первый период родов, амниотомия.
Во втором периоде родов необходимо также следить за общим состоянием женщины, за характером схваток и потуг, за продвижением головки, за сердцебиением плода, оказывать акушерское пособие по рождению плода.
16.20. Состояние роженицы удовлетворительное. Жалобы на сильные боли в нижнем отделе живота и в промежности во время схваток. Головной боли нет, зрение ясное. Схватки носят потужной характер, потуги через 2-3 минуты по 50 секунд, достаточной силы. Головка плода врезывается. Сердцебиение плода в период между потугами ясное, ритмичное, 131 ударов в минуту, выслушивается над лоном.
16:25. Состояние удовлетворительное. Жалобы на сильные боли внизу живота и промежности во время потуг. Головной боли нет, зрение ясное. Схватки носят потужной характер, потуги через 1-2 минуты по 50 секунд. Головка плода прорезалась. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 139 ударов в минуту, выслушивается над лоном.
16.30. В правильном биомеханизме родов в переднем виде затылочного предлежания родился живой доношенный мальчик массой 3640г, ростом 53 см, окружность головки 36 см, окружность груди 35 см. Закричал сразу после пережатия пуповины. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
В третьем периоде родов необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, наблюдать за визуальными признаками отделения последа, следить за выделением отделившегося последа, оценивать общее состояние женщины (самочувствие, частота пульса и дыхания, величина АД).
Произведена катетеризация мочевого пузыря, получено примерно 100 мл светло-желтой мочи.
Через 10 минут появились признаки отделения последа и послед выделился самостоятельно по Шультце. Послед целый, со всеми дольками и оболочками, пуповина длинной 60 см.
При осмотре родового канала в зеркалах шейка матки, слизистая влагалища и его стенки не повреждены. Промежность цела.
Общая кровопотеря в родах 150 мл. АД одинаковое на обеих руках-125/70 мм.рт.ст. Пульс 85 ударов в минуту. Температура тела 36,7С.
Первичная обработка новорожденного.
Произведено обтирание новорожденного стерильной пеленкой, стерильным отсосом удалена слизь из носа и рта ребенка. Пуповина отсечена на расстоянии 10 см от пупочного кольца. На основание пуповины в 0,5 см от пупочного кольца положена стерильная металлическая скоба Роговина, остаток пуповины отсечен на расстоянии 2 см, поверхность среза пуповины обработана раствором перманганата калия.
Произведена профилактика офтальмобленорреи путем закапывания в конъюнктивальный мешок каждого глаза по 1-2 капли 30% натриевой соли альбуцида.
Произведены измерения ребенка: рост 53 см, вес 3640г
Продолжительность родов по периодам.
Продолжительность родов – 4ч 45 мин.
I. период 4ч.
II. период 35 мин.
III. период 10 мин.
Окончательный диагноз.
Беременность первая, срок - 40 недель, роды первые, головное предлежание, первая позиция, передний вид, беременность протекала с наибольшим осложнением (угроза прерывания беременности при сроке 20 недель), роды протекали без осложнений, акушерско-гинекологический анамнез не отягощен. Ребенок родился при правильном биомеханизме родов, в переднем виде затылочного вставления – живой, доношенный мальчик, массой 3640 г, ростом 53см, окружность головки 36см, грудки 34см, закричал сразу после пережатия пуповины, по шкале Ангар 7/8 баллов.
Эпикриз родов.
Родильница Сыргалы Айым Толегенкызы 22 года, поступила 02.06.15г. в 12:00 в родильное отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. На основании данных наружного акушерского исследования (головное предлежание, первая позиция, передний вид, головка предлежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; поставлен следующий клинический диагноз:
Беременность, 40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, первая позиция, передний вид. Роды вели через естественные родовые пути, с профилактикой кровотечения и гипоксии плода. Родился мальчик 3640г. 53 см, по шкале Ангар 7/8 баллов.
Рекомендации по гигиене послеродового периода.
Родильница в послеродовой период должна строго соблюдать правила личной гигиены, ежедневно принимать душ, менять белье. Постельное белье меняют каждые 2-3 дня. Питание кормящей женщины должно быть калорийным, сбалансированным, с включением витаминов и микроэлементов.