Паспортная часть
· Фамилия. Имя. Отчество: Кузьминых Лилия Викторовна
· Возраст: 17.05.75 (40 лет)
· Профессия: ООО «Новолетие», соц. работник
· Адрес: Нытвенский р-он, п. Новоильинский, ул. Куйбышева 65
· Время поступления: 13.03.16, 12:00
· Начало курации: 16.03.16
Жалобы
На момент курации больная предъявляет жалобы на умеренные боли внизу живота в послеоперационной ране.
На момент поступления жаловалась на периодические умеренные боли внизу живота, не иррадиируют, проходят самостоятельно.
Анамнез
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина, детские инфекции (ветряная оспа, паротит).
Венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Операции не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Эпиданамнез. не отягощен
Условия труды и быта удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.
Менструальная функция: менструации с 12 лет, установились сразу по 5 дней, через 24 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация с 01.03.16 по 05.03.16, умеренные, безболезненные.
Половая функция: половая жизнь с 19 лет, в браке. Контрацепция ВМС№ 2, удалена в 2014году, барьерный метод.
Детородная функция: роды – 2 (1997, 1998), беременностей – 2, абортов – нет. Беременность протекала без осложнений. Роды нормальные. Дети злоровы.
Гинекологический анамнез: Венерические заболевания - отрицает. В сентябре 2015г-поставлен диагноз миома матки.
История развития настоящего заболевания: считает себя больной с сентября 2015 года, когда обратилась с жалобами на бесплодие в течение 3 месяцев, и по результатам УЗИ выявлена субсерозная миома матки. И была направлена в ПККБ в гинекологическое отделение для оперативного лечения.
Объективное исследование
Общее исследование: состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Рост 173см, вес 80. Телосложение нормостеническое. При осмотре кожных покровов кожа бледно-розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, высыпаний, расчесов, участков шелушений нет. Кровоизлияний, телеангиоэктазий нет, тургор кожи сохранен.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский. Пальцы и ногти обычной формы, ногти на руках и ногах блестящие, ровные. Опорно-двигательная система без патологии.
Молочные железы нормальной формы, безболезненные, соски пигментированы, отделяемого нет.
Щитовидная железа не увеличена, лимфатические узлы не пальпируются.
Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, патологических отделений нет. Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание умеренной глубины, ритмичное, частота дыхательных движений 16 в мин. Пальпация грудной клетки безболезненна. Границы лёгких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения: Жалоб нет. Одышка и отёки отсутствуют. Состояние вен и артерий без патологических особенностей. Выбухания вен и артерий нет. Границы сердца в пределах нормы. Пальпация области сердца безболезненная. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлено. Пульс на лучевых артериях 78уд. в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление на момент осмотра 120\70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения: Жалоб нет. Аппетит сохранен. Стул оформленный, без патологических примесей. Язык ярко-розового цвета, влажный, без налета. Налётов, трещин, язв в ротовой полости нет. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Печень и селезенка - без особенностей.
Система органов мочеотделения: Нарушения мочеиспускания нет. Количество мочи обычное. При осмотре поясничной области припухлости и покраснения не выявлено. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный.
Нервная система и органы чувств: Сознание ясное. Двигательная сфера без нарушений. Пациентка контактна, разговор ведёт свободно, настроение ровное. Менингеальных симптомов нет.
Органы чувств без патологических изменений.
Гинекологическое исследование: Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута.
При осмотре в зеркалах - слизистая влагалища и шейки матки обычной окраски. Шейка матки с явлениями цервицита, с умеренными молочными выделениями.
При двуручном исследовании выявлено: матка до 6 недель, плотная, кзади, ограниченная в движении, безболезненная. Придатки не пальпируются.
Лабораторные исследования.
Группа крови от 19.02.16
А(II) Rh +
Исследование крови на НСV, HbS, ВИЧ – отр.
Исследование кала на я/глист от 10.03.16- отр
Анализ крови:
| Тест | 10.03.16 | норма | Ед.изм. |
| WBC | 5.9 | 4.0-9.0 | 10е9\L |
| RBC | 4,06 | 3.9-4.7 | 10e12\L |
| HGB | 120-140 | g\L | |
| MCH | 28.0 | 27-31 | pg |
| PLT | 180-400 | 10e9\L | |
| LYMPH | 32,5 | 19-37 | % |
| MONO | 4,0 | 3-11 | % |
| SOE | 2-15 |
Биохимия крови:
| Тест | 10.03.16 | норма | Ед.изм. |
| Общ белок | 66,0-88,0 | г\л | |
| Креатинин | 53-115 | Мкмоль\л | |
| Общ. Билирубин | 9,0 | 3,0-21,0 | Мкмоль\л |
| Холестерин | 4,1 | 0,0-5,2 | Ммоль\л |
| АлАТ | 0,0-31,0 | ЕД/л | |
| АсАТ | 0,0-32,0 | ЕД/л | |
| Глюкоза | 5,0 | 4,10-5,90 | Ммоль\л |
Коагулограмма:
| Тест | 10.03.16 | норма | Ед.изм |
| Время свертывания | 3`20 | 5-10 | минут |
| АЧТВ | 23,9 | 24-35 | сек |
| Протромбиновое время | 13,8 | 14-17 | сек |
| Концентрация фибриногена | 3,0 | 2-4 | г\л |
| Тромбиновое вермя | 14.4 | 11-17,8 | сек |
Анализ мочи:
| тест | 10.03.16 | Норма |
| Цвет | Желтый | Желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Реакция | Кислая | 4-7 |
| Белок | Отр | Отр |
| Эпителий плоский | 4-7 | До 10 |
| лейкоциты | 3-4 | До 6 |
Мазок на степень чистатыот 09.03.16
Лейкоциты- 1-2
Флора – скудный мазок/ грам+
Эпителий -1-2
Кольпоскопия от 10.03.16
Заключение: заживающий эндоцервикоз.
ФГ от 20.04.15
УЗИ органов малого таза от 14.03.16
Заключение: матка 50х57х78мм, миометрий не однородный, миоматозный узел справа 59мм, субсерозные, М-Эхо 11мм, контуры не ровные. Эндометрий не однородный. Шейка без особенностей. Правый яичник 30х15х17мм, без особенностей. Левый яичник 28х17х19мм, без особенностей. Трубы не определяются.
ЭКГ от 10.03.16
Заключение: синусовый ритм, метаболические изменения на задней стенке левого желудочка.
5. Диагноз и его обоснование:
Диагноз:
Основной: Субсерозная миома матки.
Осложнения: нет.
Сопутствующие: нет
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб на периодические умеренные боли внизу живота, не иррадиируют, проходят самостоятельно.
Данные анамнеза заболевания: считает себя больной с сентября 2015 года, когда обратилась с жалобами на бесплодие в течение 3 месяцев, и по результатам УЗИ выявлена субсерозная миома матки
Выявленное увеличение матки до 6 недельного срока беременности, неоднородная плотность матки;
Дифференциальная диагностика миомы матки:
Миому матки следует дифференцировать от рака или саркомы тела матки, с доброкачественной или злокачественной опухолью, исходящей из яичника, с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, с беременностью.
При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью, прежде всего, следует обратить внимание на плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволит исключить беременность. Кроме того, глубокое изучение анамнеза, учет вероятных и предположительных признаков беременности, положительная реакция на хорионический гонадотропин, ультразвуковое исследование могут помочь в уточнении диагноза.
При дифференциальной диагностике миомы матки (чаще субсерозное расположение узла) и опухоли яичника следует обратить внимание на консистенцию опухоли, подвижность, бугристую поверхность образования. Ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия – основные методы для уточнения диагноза.
При дифференциальной диагностике миомы матки и саркомы матки обращают на себя внимание быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы больной на бели гнилостного характера, боли в нижних отделах живота, значительное похудание, анемия, не связанная с кровотечением, ухудшение общего состояния больной. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Большую помощь в диагностике оказывают, ангиография, хромоцитоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография.
Этиология и патогенез
Нарушения экскреции и метаболического превращения эстрогенов, а также соотношения фракций эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола - в лютеиновую фазу) приводят к морфологическим изменениям в миометрии. Масса миометрия может увеличиваться в результате как гиперплазии гладкомышечных клеток, которая инициируется эстрогенами, так и гипертрофии этих клеток. Наряду с эстрогенами рост миомы стимулирует прогестерон. Гипертрофия гладкомышечньгх клеток при миоме матки аналогична таковой во время беременности и может возникать только при сочетанном воздействии сравнительно высоких концентраций эстрадиола и прогестерона. В лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность миомы, кроме того, он воздействует на рост миомы путем индуцирования факторов роста. В ткани миомы рецепторов эстрадиола и прогестерона больше, чем в неизмененном миометрии. Нарушение обмена половых стероидов в миоматозных узлах вызывает аутокринную стимуляцию клеток при участии так называемых факторов роста. Медиаторами действия эстрогенов в ткани миомы матки являются инсулиноподобные факторы роста I и II.
Наряду с гормональными аспектами патогенеза миомы матки немаловажную роль играют изменения иммунной реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, выраженные изменения гемодинамики малого таза, а также наследственная предрасположенность. Зоны роста миомы формируются вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных очагов в миометрии. В увеличении миомы значительную роль играют фенотипическая трансформация гладких мышечных клеток и дегенеративные изменения в условиях нарушенной микроциркуляции. Зачатки миоматозных узлов могут образовываться на эмбриональном этапе. Рост клеток-предшественниц продолжается много лет на фоне выраженной активности яичников под действием эстрогенов и прогестерона. Миомы неоднородны по структуре. В зависимости от соотношения мышечной и соединительной ткани узлы подразделяют на миомы, фибромы и фибромиомы.
Лечение и профилактика
Произведена операция от 14.03.16:
Надлобковая лапаротомия. Консервативная миомэктомия.
· Диета. Стол № 15.
· НПВС. Оказывает выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие.
· Rp.: Sol. Xefokami 5%-2 ml
D.t.d. № 10 in ampullis.
S. По 2 мл в/м 2 раза в день
· Трамадол. Опиоидный анальгетик.
Rp.: Sol. Tramadoli 5%-2 ml
D.t.d. №10 in ampullis.
S. По 2 мл в/м 2 раза в день.
· Цефтриаксон. Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия.
Rp.: Ceftriaxoni 1000 mg
D.t.d. №10
S. Два раза в день в/м, предварительно растворив содержимое ампулы в 2 мл лидокаина.
· Лидокаин по химической структуре относится к производным ацетанилида. Обладает выраженным местноанестезирующим и антиаритмическим действием.
Rp.: Sol. Lidokaini 2%-2 ml
D.t.d. №10 in ampullis
S. Для разведения цефазолина 2 раза в день в/м.
· Парацетамол. Анальгетик-антипиретик. Обладает анальгезирующим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием.
Rp.: Tabl. Paracetamoli 500 mg №10
D.S. По 1 таблетке утром и вечером.
Дневник
16.03.2016: Состояние после нижнесрединной лапаротомии
Состояние удовлетворительное.
Жалобы на ноющие боли внизу живота Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительный, с частотой 76 в минуту. АД 125/80 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез в норме.
Status localis: повязка сухая, области послеоперационной раны признаков воспаления нет.
Прогноз
Прогноз после удаления миомы матки сомнительный. Необходима консультация онколога. После консервативного хирургического лечения больные нуждаются в диспансерном наблюдении для своевременного выявления рецидивов опухоли. Кроме того, возможно возникновение рака в оставшейся части органа. Очень важно после операции регулярно показываться гинекологу.
Эпикриз
Больная Черепанова Наталья Ревмировна., 50 лет поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение ккб Г. Перми с жалобами на ноющие боли внизу живота. В общеклинических анализах крови и мочи изменений не обнаружено. При лечении в гинекологическом отделении в июне 2015 года выявлена опухоль правого яичника и миома матки, по поводу чего 09.02.16 была проведена операция «Экстирпация матки с яичниками, резекция сальника». Послеоперационный период протекал без особенностей, больная готовится к выписке. Прогноз для жизни благоприятный сомнительный, необходима консультация онколога.
Список используемой литературы
· Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова, посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, -СПб,: Издание ГПМА, 2002. – 224 с.
· Савицкий Г.А. О формировании новой терапевтической доктрины при миоме матки/Пути развития современной гинекологии.- М., 1994.-144 с.
· Сметник В. П. // Пробл. репродукции. - 1995. - # 2.- С. 8 - 14