Этиология и классификация невралгии тройничного нерва (тригеминальной невралгии)
В настоящее время считается доказанным, что основной причиной возникновения тригеминальной невралгии является компрессия корешка тройничного нерва непосредственно у ствола головного мозга. Во второй редакции Международной классификации головных и лицевых болей невралгия тройничного нерва делится на «классическую» и «вторичную». В группу «классической» невралгии относятся невралгии, вызванные компрессией корешка тройничного нерва, рядом лежащим сосудом, а группу «вторичной» - невралгии тройничного нерва, вызванные опухолями, сосудистыми мальформациями, рассеянным склерозом.
Клиническая картина и диагностика невралгии тройничного нерва
Согласно диагностическим критериям, определенным Международным обществом Головной боли в 1994 году для невралгии тройничного нерва характерны:
- Приступообразная, интенсивная, внезапна, напоминающая удар электрическим током боль. Длительность атаки не более 2 минут.
- Локализация строго ограничена зоной иннервации тройничного нерва, чаще 2 или 3 ветви.
- Приступы стереотипны у каждого пациента.
- Наличие триггерных зон, слабое раздражение которых вызывает типичный пароксизм.
- Наличие триггерных факторов, чаще всего это умывание, разговор, еда, чистка зубов, бритье лица, движение воздуха, простое прикосновение.
- Типичное болевое поведение. Больные, стараясь переждать приступ, замирают в той позе, в которой застал их болевой пароксизм. Иногда растирают зону боли или совершают чмокающие движения. В период приступа больные отвечают на вопросы односложно, едва приоткрывая рот.
- Положительный эффект от приема финлепсина в дебюте заболевания.
- Очаговая неврологическая симптоматики при классической невралгии отсутствует.
Причиной такой боли как правило является сдавление корешка тройничного нерва сосудом в области входа корешка в ствол головного мозга. Реже причиной невралгии тройничного нерва являются опухоли, располагающиеся рядом с тройничным нервом, либо рассеянный склероз.
Для исключения опухоли, сосудистой мальформации, очагов демиелинизации на фоне рассеянного склероза выполняется магнитно-резонансная томография головного мозга. МРТ головного мозга по специальной сосудистой программе с прицельным исследованием мосто-мозжечковых углов в большинстве случаев позволяет подтвердить наличие вазоневрального конфликта при классической тригеминальной невралгии.
| Показан конфликт между корешком тройничного нерва и верхней мозжечковой артерией | Корешок тройничного нерва сдавлен расширенной и дислоцированной основной артерией | Корешок тройничного нерва сдавлен опухолью. У пациента симптоматическая невралгия |
Дифференциальная диагностика
Причины возникновения лицевых болей разнообразны, и их лечение требует мультидисциплинарного подхода. Поэтому для нейрохирурга важно уверенно дифференцировать пациентов, требующих специализированной нейрохирургической помощи. Дифференциальная диагностика невралгии тройничного нерва проводится на основании изучения клинической картины со следующими заболеваниями:
- Невропатия тройничного нерва. Характеризуется длительными, умеренными болевыми ощущениями в зоне иннервации соответствующей ветви, которые могут приступообразно усиливаться. Их продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Всегда выявляется нарушение чувствительности на лице, а при поражении 3-й ветви - слабость жевательной мускулатуры.
- Невралгия языкоглоточного нерва. Проявляется приступообразными болями в корне языка или миндалинах, распространяется на небную занавеску, горло, иррадиирует в ухо, иногда в глаз, угол нижней челюсти, щеку. Сопровождаются гиперсаливацией, гиперемией половины лица, сухим кашлем. Болевые приступы продолжаются от 1 до 3 минут. Обычно провоцируется разговором, кашлем, зевотой.
- Синдром крылонебного узла. Для него характерны приступы острой боли в области глаза, носа, верхней челюсти. Боль может распространяться на область виска, ухо, затылок, шею, лопатку, плечо, предплечье, кисть. Приступы болей сопровождаются выраженными вегетативными симптомами: покраснением и отечностью половины лица, слезотечением, обильной односторонней ринореей. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток.
- Миофасциальный лицевой синдром. Представляет собой сочетание невралгии одного из черепных нервов (боли в лице, языке, полости рта, глотке, гортани) с двигательными нарушениями со стороны жевательных мышц, изменением вкуса, дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. Боли не имеют четких границ, продолжительность и интенсивность их различная: от состояния дискомфорта до резких мучительных ощущений. Усиливает боль эмоциональное напряжение, сжатие челюстей, перегрузка жевательных мышц, утомление. Боли часто сопровождаются потливостью, спазмом сосудов, ринореей, слезо- и слюнотечением, головокружением, шумом в ушах, жжением в языке.
- Невралгия носоресничного нерва. Проявляется сильными болями в области медиального угла глаза с иррадиацией в спинку носа. Сопровождается гиперестезией и отечностью лица, гиперсекрецией слизистой оболочки носа с одной стороны, инъекцией склер, иридоциклитом, кератитом, повышенным слезотечением и светобоязнью.
- Кластерные головные боли. Для них типичны приступы болей в глазнице длительностью от 15 до 45 минут. Боль может иррадиировать в теменную область, челюсти, нос и зубы. Сопровождается птозом верхнего века, миозом, инъекцией конъюнктивы глаза на стороне боли, покраснением лица, выделениями из носа, возникает ночью в одно и тоже время.
- Хроническая пароксизмальная гемикрания. Проявляется кратковременными (до 3 минут) приступами головной болью. Боль мучительная, локализуется в лобной или теменной областях, иррадиирует в ухо, шею, плечо. На ипсилатеральной стороне развивается ринорея, птоз верхнего века, его отек, инъекцией сосудов конъюнктивы, слезотечение. При сильных атаках сопровождается тошнотой, рвотой. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин) всегда купирует приступ.