Общие сведения
Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 16 лет
Место работы: учащаяся.
Домашний адрес: г. Москва
Дата поступления в клинику: 3 октября 2007 г.
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на появление плотного линейного гиперпигментированного очага в области волосистой части головы и лба.
Anamnesis morbi
Впервые отметила появление плотного линейного очага в области волосистой части головы и лба 4 года назад, субъективные ощущения отсутствовали. После консультации дерматолога была направлена в ДКБ №8, где при обследовании обнаружили склеротическое поражение пищевода и желудка, и был поставлен диагноз: системная склеродермия. Назначенное лечение: сосудистые препараты, фонофорез с гидрокортизоном (без эффекта). Госпитализировалась 2 раза в год для обследования и коррекции терапии. Весной 2006 г. обнаружила появление нового очага на спинке носа и межбровной области, в связи с чем была направлена в Клинику детских болезней, где получала лечение метотрексатом с положительным эффектом. В октябре 2007 г. была вновь госпитализирована в Клинику для обследования и коррекции терапии.
Перенесённые заболевания
ОРВИ, ветряная оспа (в 6 лет). Аппендэктомия в 2005 г. Контактов с желтушными больными и больными туберкулёзом не было. Переливаний крови не было.
Аллергологический анамнез
Аллергических реакций не отмечает.
Семейный анамнез
Мать здорова, отец здоров.
Anamnesis vitae
Беременность матери 2 физиологическая, роды 1. Родилась ]]г., вес 3700 г, рост 58 см. Закричала сразу. Вскармливание грудное до 6 мес. Физическое и психическое развитие по возрасту. Привита по календарю. Реакция Манту – всегда отрицательная. Последняя реакция Манту 28.09.07 г. – 7 мм.
|
|
Общий осмотр
Общее состояние на момент обследования удовлетворительное.
Положение в постели: активное.
Выражение лица: доброжелательное, не отражает каких-либо болезненных процессов.
Рост, масса тела, телосложение, конституция: телосложение нормостеническое. Рост 169 см, вес 56.5 кг, ИМТ=19.7.
Кожа и слизистые оболочки: обычной окраски. Единичные телеангиэктазии на коже груди; на коже волосистой части головы, лба, спинке носа выражен плотный линейный очаг (по типу «саблевидного удара») в стадии дисхромии, атрофии, умеренного фиброза.
Подкожная клетчатка: развита нормально. Отёков нет.
Лимфатические узлы: при пальпации определяются подчелюстные, подмышечные, паховые л/у эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Костно-мышечная система: развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный. Суставы правильной конфигурации, безболезненные, активные и пассивные движения в полном объёме. Позвоночник не искривлен.
Интеллектуальное развитие: по возрасту. Внимание концентрирует, память сохранена, настроение ровное, мышление по возрасту. Сон не нарушен.
Речь: внятная.
Рефлексы: живые, вызываются симметрично, патологических рефлексов– нет. Менингеальных симптомов нет.
Состояние по органам и функциональным системам
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, патологического отделяемого нет. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. Лопатки на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание смешанного типа, с частотой 18 дыхательных экскурсий в минуту. Дополнительная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна, эластичность не нарушена. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии лёгких выявляется ясный лёгочный звук. Границы лёгких в пределах возрастной нормы. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание.
|
|
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется на уровне 5 межреберья на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрасту.
При аускультации сердца тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений 80 уд/мин. Шумов в сердце нет.
Исследование сосудов: осмотр сосудов шеи – без изменений, вены не набухшие. При аускультации артерий патологические изменения не выявлены. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, ритмичный, с частотой 80 уд/мин. АД на левой руке 110/60 мм.рт.ст., на правой 100/60 мм.рт.ст.
Система пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, язык слегка обложен налётом белого цвета. Живот не увеличен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Печень пальпируется у края рёберной дуги, край печени мягкий, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10/8/7 см. Желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии селезёнки по 10 ребру – длинник 8 см. Селезёнка не пальпируется.
|
|
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Б/Х анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Иммунологические пробы
5. Ревмопробы
6. УЗИ брюшной полости и почек
7. ЭКГ
8. ЭГДС
Результаты лабораторных и инструментальных исследований больного
Общий анализ крови (4.10.07 г.)
WBC 5.0*103 /мм3
RBC 4,18*106/мм3
HGB 11.6 L g/dL
HCT 34,8 L %
NY палочкояд. 1 %
сегментояд. 54 %
LY 35 %
MO 9 %
EO 1 %
BA -
Цв. Показатель 0.83
СОЭ 9 мм/Н
Б/Х анализ крови (4.10.07 г.)
Общий белок 76 g/L
Мочевина 3,6 ммоль/л
Креатинин 69 мкмоль/л
ХС 3.8 ммоль/л
Глк 4.9 ммоль/л
АСТ 22 U/L
АЛТ 21 U/L
Билирубин общ. 7.9 мкмоль/л
-прямой 0
-непрямой 7.9
Общий анализ мочи (4.10.07 г.)
Цвет сол-жёлтый
Реакция 6.0
Уд.вес 1.026
Прозрачность полная
Белок/глк -
Эпителий плоск. ед. в п/з
Лейкоциты 0-1 в п/з
Слизь умер. количество
Ревмопробы (4.10.07 г.)
РФ (кач) отр.
Антистрептолизин-О 0 МЕ/мл
СРБ кол отр.