Сестринская история болезни.
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________
Отделение: _________________________________
Дата поступления_________________________ Время выписки: ______________________
I. Биографические данные
- Ф.И.О._________________________________________________________________
- Как обращаться к пациенту________________________________________________
- Дата рождения______________ (полных лет) ____
- Пол___________________________
- Домашний адрес. Телефон_________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Семейное положение_____________________________________________________
- Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон)__________________________________________________
__________________________________________________________________________
- Профессия, должность ___________________________________________________
- Социальное положение___________________________________________________
- Образование____________________________________________________________
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар:_________________________________________
2. Жалобы пациента на день осмотра: _________________________________________
3. Проблемы пациента: _____________________________________________________
История настоящего заболевания
1. Считает себя больным: ___________________________________________________
2. Что провоцирует ухудшение_______________________________________________
3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного_____________________________
4. Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты,
5. физические факторы и т.д.)________________________________________________
6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников) _______________________________________________________________________
История жизни
1. Перенесенные заболевания: _______________________________________________
Травмы, операции: ______________________________________________________
2. Факторы риска для здоровья:______________________________________________
3. Наследственность: ______________
4. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)_______
5. Употребление алкоголя___________________________________________________
6. Экологические факторы: ___________
7. Профессиональные факторы: _____________
8. Аллергический анамнез: ________________
9. Условия жизни: ___
10. Увлечения, привычный досуг
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Физическое состояние
Сознание ________________________
Состояние_______________________
Положение_______________________
Телосложение____________________
Состояние питания________________
Рост ______________
Вес_______________
Температура тела__________________
Кожа и видимые слизистые оболочки:______________________________
Придатки кожи: ________________________________________________
Периферические лимфоузлы: ____________________________
Костно-мышечная система:_______________________________
Система дыхания:
Дыхание через нос________________
Число дыханий ________________
Ритм____________________
Кашель__________________
Последнее рентгенологическое обследование ____________
Система органов кровообращения:
Пульс____________________
Артериальное давление
На левой руке __________ мм рт. ст
На правой руке ________мм рт. ст.
Боль в области сердца: ___________________________________________
Головная боль:________________
Сердцебиение: ____________________
Головокружение: ___________________
Онемение и чувство покалывания конечностей: __________________
Пищеварительная система:
Язык: _________________________
Зубы: __________________________
Глотание: _______________________
Аппетит:
Рвота: _____________________________
Стул: _______________________________
Характер кала: ___________________________
Живот____________________________________________
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: ____________________________________________
Дизурические расстройства: ____________________________________
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: _________________________
Распределение подкожно-жировой клетчатки: ______________________
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: _____________________________________
Ориентировка в окружающем: __________________________________
Зрение: ________________________________
Слух: __________________________________
Координация движений: ___________________
Сон: ______________________
IV. Лист сестринского наблюдения
Дни курации | |||
1 день/ дата | 2 день/ дата | 3 день/ дата | |
Приоритетная медицинская проблема на день курации | |||
Режим | |||
Диета | |||
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | |||
Кожные покровы (окраска) | |||
Сознание | |||
Пульс | |||
АД | |||
ЧДД | |||
Температура тела | |||
Аппетит | |||
Стул | |||
Мочеиспускание | |||
Сон | |||
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются) |
(Объективные методы обследования пишем в единицах измерения)
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).
Ф.И.О., возраст пациента __________________________________________________________
Отделение ____________________________
Врачебный диагноз: __________
Сестринский диагноз: __________
Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Действия медицинской сестры | Периодичность, кратность | Итоговая оценка результата |
Настоящие: Приоритетная: Потенциальные: | Краткосрочные: Долгосрочные: | Независимые: Зависимые: Взаимозависимые: |
(День курации может быть через 2-3 день с момента госпитализации пациента)
(Цели, вмешательства, кратность, итоговую оценку пишем по приоритетной проблеме)
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 2 (дата курации).
Ф.И.О., возраст пациента __________________________________________________________
Отделение ____________________________
Врачебный диагноз: __________
Сестринский диагноз: __________
Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Действия медицинской сестры | Периодичность, кратность | Итоговая оценка результата |
Настоящие: Приоритетная: Потенциальные: | Краткосрочные: Долгосрочные: | Независимые: Зависимые: Взаимозависимые: |
(День курации может быть через 2-3 дня с момента первого общения с пациентом)
(Цели, вмешательства, кратность, итоговую оценку пишем по приоритетной проблеме)
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 3 (дата курации).
Ф.И.О., возраст пациента __________________________________________________________
Отделение ____________________________
Врачебный диагноз: __________
Сестринский диагноз: __________
Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Действия медицинской сестры | Периодичность, кратность | Итоговая оценка результата |
Настоящие: Приоритетная: Потенциальные: | Краткосрочные: Долгосрочные: | Независимые: Зависимые: Взаимозависимые: |
(День курации может быть через 2-3 дня после второго дня курации)
(Цели, вмешательства, кратность, итоговую оценку пишем по приоритетной проблеме)
Лабораторные и инструментальные исследования
Ф.И.О. больного ____________________________
Диагноз: ______________________________
Название исследования | Дата | Цель исследования | Роль м/с в подготовке пациента |