Управление по вопросам миграции ГУ МВД России по
Г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области
(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
М.П. 2 | Место для фотографии 1 |
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Постоянно проживаю на территории
Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации. Супруг является гражданином Российской Федерации
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство) <4> | Не прошу |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства) | Не предоставляю |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Иванова Ольга Ивановна, по свидетельству
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежнюю фамилию, имя,
о рождении Петрова Ольга Ивановна, фамилия изменена в связи со вступлением 
в брак 01.01.2012 года, имя и отчество не меняла
отчество (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 01.01.1991 года, Республика Беларусь, по свидетельству о рождении - город Иванов, Гомельская область, БССР
3. Пол женский
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданка Республики Беларусь, приобретено по факту рождения и постоянного
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
проживания, иного гражданства не имела и не имею
1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве не имею
(если да, то указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР 21 декабря 1991 года.
В гражданстве Российской Федерации не состояла
 |
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о
восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения или обязательство об отказе от имеющегося гражданства 5 отказ от гражданства
Республики Беларусь не требуется
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Национальность белоруска
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению
подготовки образование высшее, диплом КА№11111, регистрационный номер 111 от 1 июля 2013 года, квалификация инженер по специальности «*специальность*», федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «*институт*», Санкт-Петербург
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака серии I-ЛЮ №1111111, выдано 01.01.2012 года, Отдел ЗАГС Ивановского райисполкома Гомельской области
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Приложение к пункту 14 |
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу не зависящих от заявителя причин. Документом, подтверждающим невозможность отказа от гражданства иностранного государства, является решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение. Указание этих документов не требуется, если заявитель состоит в гражданстве государства, с которым существует международный договор Российской Федерации, предусматривающий возможность сохранения имеющегося иного гражданства при приобретении гражданства Российской Федерации. Отказ гражданина Украины от гражданства Украины подтверждается нотариально заверенной копией заявления об отказе от гражданства Украины, направленного в дипломатическое представительство или консульское учреждение Украины в Российской Федерации, а также квитанцией о заказном почтовом отправлении этого заявления.
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 02.2015 | 08.2019 | не училась, не работала | Республика Беларусь, Гомельская область, город Иванов, бульвар Иванова, дом 11, квартира 1 |
| 08.2019 | 12.2019 | не училась, не работала | Постоянно: Республика Беларусь, Гомельская область, город Иванов, бульвар Иванова, дом 11, квартира 1 По миграционному учёту: Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Иванова, дом 1, корпус 1, квартира 111 |
| 12.2019 | по настоящее время | не учусь, не работаю | Постоянно по виду на жительство: Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Иванова, дом 1, корпус 1, квартира 111 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7
Личные сбережения
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3.Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Иные виды дохода: вклад в ПАО «Сбербанк» | 155501 рубль 25 копеек |
6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта "и" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства - квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов "ж" и "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" не заполняется.
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9
не осуществляю
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период, и его код по ОКВЭД)
| В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | В период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер10
Не осуществляю
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "ж" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта "з" части второй статьи 14 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред.1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11
Не осуществляю
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
| По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | По состоянию на "__" ____.____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря ____ г. | |
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _______________________ (наименование _______________________ юридического лица) | |||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) _______________________ (наименование юридического лица) | |||
| Сумма уплаченных _______________________ (наименование юридического лица) налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) |
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
111111111111, свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе, выдано 01.01.2019 года в Межрайонной инспекции Федеральной налоговой службы России №11 по Санкт- Петербургу
22. Владеете ли русским языком русским языком владею свободно
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, не призвана на военную или на
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу