Одна из важнейших целей пародонтологического лечения – ликвидация глубоких пародонтальных карманов, так как внутри них поддерживается анаэробная среда, благоприятная для жизнедеятельности пародонтопатогенных микроорганизмов. Уменьшение глубины карманов достигается регенеративными и резекционными методами. В настоящее время отдают предпочтение регенеративным методам.
Хирургическое лечение пародонтита направлено на удаление инфицированных тканей пародонтального кармана с целью образования длинного соединительного эпителия или соединительно-тканного прикрепления к патологически измененной поверхности корня. Заживление раны после лоскутной хирургии напоминает заживление раны после любого хирургического разреза. Наблюдается образование минимума соединительно-тканного прикрепления к поверхности корня, а соединительный эпителий максимально глубоко мигрирует в апикальном направлении. Возможно формирование альвеолярной костной ткани, однако цемент и периодонтальная связка не образуются. Поэтому особенностью заживления тканей пародонта после обычной лоскутной хирургии является, так же как и после механической обработки корня, образование длинного соединительного эпителия (репарация). Это является приемлемым клиническим результатом лечения. Однако формирование прикрепления соединительной ткани к корневой поверхности является предпочтительней, так как содействует регенерации кости, цемента и периодонтальной связки. Волокна периодонта, входящие внутрь цемента на поверхности зуба, создают барьер, который препятствует миграции эпителия. Без прикрепления соединительной ткани эпителий быстро прорастает апикально, тормозя рост десмодонтальных волокон и препятствуя росту костных клеток. Отсутствие стабильной интегрированной ситуации на границе эпителий-соединительная ткань-биоматериал оставляет этот участок склонным к бактериальной инвазии и инфекции.
|
Репарация – исход процесса заживления тканей, характеризующийся формированием фиброзного рубца.
Регенерация – исход заживления поврежденных тканей, повторяющий оригинальный (природный) образец в своей структуре и функции, который подразумевает реституцию (возвращение в исходное состояние) тканей пародонта и формирование:
- новой кости зубной альвеолы;
- нового цемента;
- новых функционально ориентированных коллагеновых волокон периодонтальной связки.
Четыре типа тканей участвуют в прикреплении к поверхности корня в послеоперационный период: lamina propria десны с десневым эпителием, пародонтальная связка, цемент, альвеолярная кость. Тип клеток, преобладающий в репопуляции на поверхности корня, определяет природу и качество прикрепления и регенерации. Каждый тип клеток ответственен за определенный вид регенерации: кость – анкилоз, десневая соединительная ткань – резорбция корня, периодонтальная связка – регенерация кости, цемента и связочного аппарата, так как только периодонт содержит клетки, которые на поверхности корня вызывают цементогенез и образование периодонтальных волокн. В 1976 г. Melcher доказал, что заживление после пародонтологической операции определяется скоростью репопуляции тканей. Десневой эпителий, соединительная ткань, альвеолярная кость и периодонтальная связка обладают способностью к регенерации над поверхностью корня. Разные клетки, участвующие в процессе заживления, регенерируют со своей, определенной скоростью. Применение мембранных барьеров позволяет исключить нежелательные клетки из процесса регенерации (в данном случае клетки эпителия).
|
Современные технологии хирургического лечения заболеваний пародонта позволяют приостановить деструкцию опорного аппарата зуба и добиться не только репарации, но и определенной регенерации утраченных структур и, как правило, включают применение остеопластических материалов и мембран для направленной регенерации тканей (НРТ).
Направленная тканевая регенерация (НТР) - это вмешательство, направленное на регенерацию утраченных структур пародонта путем избирательного воздействия на ткани (American Academy of Periodontology, 1996). До репозиции и ушивания лоскутов устанавливается физический барьер (мембрана) между лоскутом и обработанной поверхностью корня, который отграничивает десневой эпителий и соединительные ткани, позволяя регенерирующим клеткам периодонтальной связки и/или альвеолярной кости мигрировать в зону дефекта. Условия, при которых возможна биологическая и функциональная регенерация тканей пародонта:
- восстановление биосовместимой поверхности корня (скейлинг и сглаживание поверхности корня, удаление смазанного слоя после инструментальной обработки корня с помощью лимонной кислоты, тетрациклина или ЭДТА);
- устранение эпителиальной ткани из процесса заживления, так как эпителий десны имеет максимальный индекс пролиферации и препятствует тому, чтобы соединительная ткань доходила до поверхности корня.
|
Показанием к проведению НТР в пародонтологии является наличие дефекта, правильный выбор которого имеет решающее значение для получения положительного результата. Наибольшая эффективность регенерации возможна при дефекте фуркации II класса в зубах с высоким уровнем кости в межзубных промежутках, а так же вертикальном внутрикостном дефекте с 2-3 стенками глубиной более 5 мм. Противопоказаниями для мембранной техники являются:
- большие дефекты;
- равномерная горизонтальная убыль костной ткани;
- одностеночные костные дефекты;
- недостаточная зона прикрепленной десны;
- перфорация лоскута;
- неудовлетворительная гигиена полости рта.
В настоящее время существует 2 типа барьерных мембран: нерезорбируемые и резорбируемые. Нерезорбируемые мембраны требуют двухэтапного применения. Для тяжелых случаев, когда есть риск смещения мембраны внутрь дефекта, разработаны мембраны, укрепленные титановой арматурой. Впервые рассасывающиеся мембраны были применены в 1993 г. и позволили избежать повторных операций для удаления мембран.
Существуют две основные разновидности рассасывающихся мембран: синтетические и коллагеновые. Наиболее известны коллагеновые мембраны (например, Био-Менд и Био-Гайд), в большей степени, представляющие собой коллаген 1 типа.
Синтетические рассасывающиеся мембраны можно разделить на две подгруппы: сульфат кальция (гипс «Капсет») и полимерные мембраны (ATRISORB, RESOLUT).
Идеальная мембрана должна обладать следующими характеристиками:
- безопасность в плане передачи инфекции;
- биосовместимость (отсутствие токсических и иммуногенных свойств);
- простая адаптация к поверхности корня и кости;
- жесткость (мембрана не должна погружаться в костный дефект);
- проницаемость для некоторых молекул, но не для клеток;
- неподвижность после интеграции в тканях;
- длительная устойчивость для сохранения пространства в тканях;
- контролируемая биологическая резорбция;
- дополнительные противомикробные и биостимулирующие свойства.
В качестве трансплантатов в пародонтологии используют различные биологические материалы: аутокость, аллокость, брефокость, ксеногенную кость, коллагеновые препараты и др.
Основные качества, которыми должен обладать материал, имплантируемый в кость:
1) хорошая переносимость тканями и отсутствие нежелательных реакций;
2) пористость - обеспечивает прорастание кости;
3) биодеградация - во избежание ослабления или инфицирования материала после образования кости;
4) возможность стерилизации без изменения качества;
5) доступность и низкая цена.
Все материалы для восстановления тканей пародонта по происхождению делятся на:
1) аутогенные (донором является сам пациент);
2) аллогенные (донором является другой человек);
3) ксеногенные (донором является животное);
4) аллопластические (синтетические, в том числе полученные из природных минералов, кораллов).
Согласно другой известной классификации, составленной на основе выраженности индуктивного потенциала, все материалы для замещения костной ткани можно разделить на:
1. Остеоиндуктивные - способные вызывать:
а) остеогенез б) цементогенез в) рост пародонтальной связки;
2. Остеокондуктивные – способные играть роль пассивного матрикса для новой кости;
3. Остеонейтральные – абсолютно инертные материалы, которые используются только для заполнения пространства, биологически совместимые чужеродные тела в толще тканей, которые не являются опорой для новой кости.
Остеоиндуктивные
1) аутотрансплантаты:
- внеротовые (подвздошная кость, ребро);
- внутриротовые (костная стружка, бугры, зона экстракции, ветвь нижней челюсти).
2) аллотрансплантаты:
- деминерализованная лиофилизированная кость;
- лиофилизированная кость
Остеокондуктивные:
1) аллотрансплантаты:
- деминерализованная лиофилизированная кость;
- лиофилизированная кость
2) аллопластические материалы;
3) ксеноимплантаты
- пористый гидроксиапатит.
Остеонейтральные:
- аллопластические материалы:
1) рассасывающиеся (бета-трикальций фосфат)
2) нерассасывающиеся (непористый гидроксиапатит, дурапатит)
Данное деление материалов по способности к остеоиндукции является весьма условным. Поиск лишенных отрицательных свойств заменителей биологических трансплантатов привел к использованию кальцийфосфатных материалов - гидроксиапатита и трикальцийфосфата.
Материалы на основе гидроксиапатита:
1) естественные (Остеограф/N, Bio-Oss)
- животного происхождения, получают из костей крупного рогатого скота;
- рассасываются путем клеточной резорбции при замещении собственно костью;
- предпочтительны для использования в пародонтологии.
2) синтетические рассасывающиеся (Гидроксиапол)
- рассасываются в жидкостях тканей вне зависимости от заполнения дефектов собственно костью;
- недорогая альтернатива естественному гидроксиапатиту, применяется для заполнения 2-3-стеночных дефектов.
3) синтетические нерассасывающиеся (Остеограф/D)
- применяется для заполнения лунок после удаления, где планируется имплантация;
- применяется для создания объема альвеолярного гребня и обеспечения опоры съемному протезу.
Одним из современных остеоиндуктивных материалов, используемых в пародонтальной хирургии, является Emdogain – биорезорбируемый материал, состоящий из протеинов матрицы эмали с уникальным эффектом биоимитации, способствующим предсказуемому росту твердых и мягких тканей. Это фармакологически надежный препарат, особенно с точки зрения иммуногенности. Запускает в дентине процесс, сходный с процессом естественного развития зуба, способствует формированию цемента.
Способ выполнения операции направленной регенерации с применением мембраны:
1) активное полоскание полости рта антисептическим раствором, антисептическая обработка слизистой оболочки в месте проведения местной анестезии;
2) проведение местной анестезии;
3) направление разреза:
- разрез строго внутри пародонтального кармана
- по возможности лоскут с сохранением сосочков
- в определенных случаях вертикальные боковые разрезы относительно дефекта, на расстоянии ширины зуба;
4) препарирование слизисто-надкостничных лоскутов, полное обнажение костного дефекта;
5) кюретаж грануляционной ткани;
6) тщательный скейлинг и сглаживание поверхности корня или кондиционирование корня, например, лимонной кислотой, раствором тетрациклина или ЭДТА;
7) выбор соответствующей мембраны и её припасовывание. Мембрана должна полностью покрывать дефект и выступать на 2 мм;
8) плотная фиксация мембраны петельным швом на смежных зубах;
9) удлинение лоскута после осторожного разделения надкостницы;
10) лоскут фиксируют без натяжения горизонтальными и вертикальными матрацными швами над мембраной.
Послеоперационное лечение.
Необходимо разъяснить пациенту трудности процесса заживления раны.
Послеоперационная противоинфекционная профилактика:
- пациент дважды в день в течение 4-6 недель проводит полоскание 0,1-0, 2% раствором хлоргексидина;
- не использовать зубную щетку на оперированном участке.
- в течение первых 2 недель контроль заживления раны через каждые 2-3 дня, при необходимости осторожное удаление зубного налета;
- при обнажении мембраны пациент должен дважды в день использовать гель хлоргексидина. Ни в коем случае не пытаться проводить вторичное покрытие мембраны!
- удаление швов через 4-6 недель.
В случае применения нерезорбируемой мембраны её хирургическое удаление проводят через 4-6 недель:
- разрез внутри кармана после местной анестезии;
- создание небольшого слизисто-надкостничного лоскута;
- рассечение петлевидного шва;
- удаление мембраны с помощью пинцета;
- осторожный кюретаж внутренней стороны лоскута с помощью универсальной кюреты;
- репозиция и фиксация лоскута межзубными узловатыми швами.
Учебно –методический материал:
1) Методические указания по теме: «Хирургические методы лечения заболеваний пародонта».
2) Цветной атлас «Пародонтология», Герберт Ф. Вольф, Эдит М. Ратейцхак, Клаус Ратейцхак, 2008.
3) Компьютерная презентация «Пародонтальная хирургия. Занятие 2».