ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основной диагноз: роды 1 преждевременные на 35 неделе беременности.

Осложнения: острый бронхит, миопия высокий степени.

Диагноз беременность поставлен на основании достоверных признаков беременности: по амнестическим данным - последняя менструация 03.06.2019 – 09.06.2019, первое шевеление 6 октября 2019 года. По данным женской консультации – первая явка при сроке 4-5 недель беременности, предполагаемая дата родов 16.03.2020 (первый день последних месячных + 7 дней и минус 3 месяца).

Характеристика схваток (через 7-8 мин по 30с), а так же тот факт, что шейка сглажена, маточное зево открыто на 4 см, позволяет судить о том, что начались преждевременные роды. В такой ситуации проводить токолитическую терапия нецелесообразно, так как роды уже начались.

Так как у пациентки наблюдается сопутствующее заболевание -миопия высокой степени, то есть при естественное родоразрешении есть риск отслоения сетчатки. В такой ситуации есть два выхода: первый - купирование потужного процесса с применением вакуумного насоса или щипцов и второй - кесарево сечение.
Применение акушерских щипцов несет под собой угрозу травматизации новорожденного (отечность и цианоз на мягких тканях головы, гематомы при сильном сжатии щипцов, парез лицевого нерва, повреждение костей черепа ребенка).

С другой стороны, у пациентки наблюдается острый бронхит, что является противопоказанием для КС. НО если использовать экстраперитонеальный доступ, то можно снизить риск развития перитонита.

Показаниями к использованию экстраперитонеального доступа при кесаревом сечении являются (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998):

- хориоамнионит и эндометрит при длительном безводном промежутке;

- острые инфекционные заболевания половых органов и мочевыводящих путей;

- гнойно-септические заболевания любой локализации;

- перитонит в анамнезе;

- мочеполовые и кишечно-половые свищи;

- поливалентная аллергия.
Противопоказания к применению экстраперитонеального доступа:

- несостоятельность рубца на матке;

- угрожающий разрыв матки;

- предлежание или преждевременная отслойка плаценты;

- аномалии развития, опухоли матки или ее придатков;

- выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки.
Исходя из данных анамнеза и обследования, противопоказаний для экстаперитонеального КС нет.

Планируемый ход операции:

Основные этапы экстраперитонеального кесарева сечения следует производить при наполненном мочевом пузыре.

Эпидуральный наркоз
1 этап: Кожу, подкожную основу и апоневроз рассекают поперек по надлобковой складке по Пфанненштилю, прямые мышцы живота разъединяют и широко раздвигают в стороны.

2 этап: Подход к передней стенке нижнего сегмента матки.

3 этап: Вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение ребенка..

4 этап: Восстановление целости нижнего сегмента матки и брюшной стенки.

Планируемые медикаментозные назначения:

1) Эпидуральная анестезия бупивакаином 0.25%

2) Миоплегия: дитилин-200мг (I этап), 50мг (II этап)
43) Основные назначения после извлечения новорожденного:
окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап по 50-60 кап. в мин.
цефтриаксон 1г в/в кап в 200 мл физ. раствора
метроджил 100 мл в/в кап
4) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде:
окситоцин 5ЕД-в/в в 500 мл физ. раствора, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно.

Протокол операции
Операция: экстраперотинеальное кесарево сечение.
Начало операции: 9.30
Извлечение плода: 9. 40
Конец операции: 10.30
Продолжительность операции: 60 минуты.
Подготовка к операции. Кишечник очищен, мочевой пузырь полон.Определение группы крови и резус фактора: группа крови АО(II) Rh + (положительная).
Наркоз: эпидуральный.
Ход операции:
после подготовки рук хирурга мытье с мылом, обработка раствором стерилиума трижды и операционного поля (бетодином), к ожу, подкожную основу и апоневроз рассекли поперек по надлобковой складке по Пфанненштилю, прямые мышцы живота разъединяют и широко раздвигают в стороны. Мочевой пузырь сместили рукой вправо, освобождая при этом переднюю стенку нижнего сегмента матки. Расслаивая околоматочную клетчатку, скользили сначала по боковой стенке края матки, затем по передней стенке нижнего ее сегмента. Так постепенно и осторожно подошли к брюшине пузырно-маточного углубления. При этом оттянутая кверху брюшина вместе с верхушкой мочевого пузыря была смещена в сторону. Натянутые пальцами фасциальные перемычки рассекли ножницами, а двумя пальцами прошли под брюшиной пузырно-маточного углубления и верхушкой мочевого пузыря до противоположного края матки. Околоматочную клетчатку пальцами расслоили кверху до линии интимного прикрепления брюшины к матке. Пальцы при этом скользили по пузырной поверхности нижнего сегмента. Под отслоенный «мост» из брюшины пузырно-маточного углубления и верхушки мочевого пузыря для удобства и безопасности вскрытия нижнего сегмента подвесили зеркало или подъемник и «мост» отвели вправо, тем самым обнажив переднюю стенку нижнего сегмента.

В месте, соответствующем наибольшей окружности головки, рассекли скальпелем переднюю стенку нижнего сегмента максимально осторожно, чтобы не ранить головку ребенка. Обоими указательными пальцами, введенными в раневое отверстие, переднюю стенку нижнего сегмента тупым путем расслоили в стороны до крайних точек, головки, чтобы образовавшееся отверстие соответствовало окружности головки. Боковое зеркало удалили. Брюшину пузырно-маточного углубления с верхушкой мочевого пузыря, теперь уже опорожненного, удерживали отведенной в сторону, что способствовало лучшему доступу к нижнему сегменту и облегчало манипулирование.
Левую «акушерскую полуруку» хирург подвел под головку и вывихнул ее в операционную рану, затем головку захватили плашмя обеими руками и осторожно вывели, при необходимости слегка надавливая на дно матки. Так продолжая тракции, приступили к выведению плечевого пояса, способствуя рождению сначала передней ручки, после чего уменьшенным размером плечики выводятся легче. Выведение туловища ребенка трудностей не представляет.

Извлечен ребенок мужского пола, в 9. 40.

Вес 2790 г, рост 45 см, окружность головки 34 см, груди 35 см. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Пуповина рассечена между двумя зажимами, ребенок передан акушерке. Роженице введен окситоцин 10 Ед в 300 мл физ. раствора в/в кап. и цефтриаксон 1 г. в/в кап. внутривенно. Послед отделен ручным способом. Матка плотная, кровотечения нет.

Целость матки восстанавили двухрядным кетгутовым швом: первый ряд непрерывного шва соединяет края базального слоя эндометрия. Производя проколы иглой со стороны слизистой оболочки, швы завязывают, а узелки и концы кетгутовых нитей погрузили в полость матки. Эта методика сшивания обеспечивает герметичность шва и поэтому предупреждает возникновение септических осложнений. Вторым рядом узловых мышечно-мышечных швов (образующейся встречной складкой) закрывают первый ряд. Ревизия, туалет брюшной полости.Послойно восстановлена передняя брюшная стенка. Непрерывный кетгутовый шов на брюшину. Непрерывный кетгутовый шов на мышцы. Непрерывный шелковый шов на апоневроз. внутрикожный шов на кожу. Асептическая наклейка.
Общая кровопотеря 200 мл.
Моча выведенная катетером, чистая.
Гемодинамика стабильная, АД 120/70 мм рт.ст, PS=86-90 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Описание последа. При осмотре долек и оболочек плаценты было установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м. Вес 650 г.

Оценка новорожденного по шкале Апгар:

Признак ЧСС дыхание цвет кожи тонус рефлексы сумма

Первый туалет новорожденного.
Новорожденному освобождают от слизи верхние дыхательные пути и обтирают его стерильной пеленкой.
1.Обработка пуповины:
Пуповину обработали стерильной салфеткой, наложили скобу Роговина. Ведение открытое.

2.Профилактика гонобленореи.
Профилактика гонобленореи проведена тетрациклиновой мазью под нижнее веко каждого глаза.
3.Антропометрия новорожденного.
Вес 2790 г, рост 45 см, окружность головки 34 см, груди 35 см.

Заключительный диагноз
Срочные оперативные роды в сроке 35 нед. на фоне миопии высокой степени и острого бронхита. Экстраперитонеальное кесарево сечение.

РЕЗЮМЕ РОДОВ.

Беляева Маргарита Владимировна (18 лет) роды первые, преждевременные. Поступила в 8.30. Беременность 35 недель. Положение продольное, затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид.

Назначено экстраперитонеальное кесарево сечение.

9ч 30мин взята на операцию: экстраперитонеальное кесарево сечение

9ч 38 мин, извлечен доношенный мальчик: 2790 г, рост 45 см с оценкой по шкале Апгар –7-8 баллов.
Ручное отделение последа. В ходе операции осложнений не наблюдалось. Длительность операции – 60 мин.
Кровопотеря в родах 200 мл.
15.02.20 в 12.00 родильница переведена в послеродовое отделение.

Ранний послеродовый период
15.02.20 – 11.20.
Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответсвует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных басовых хрипов (острый бронхит). Сердечная деятельность ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические выделения. В 15.00 переводится в послеродовое отделение.
Назначения:
- почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза.
- измерение температуры тела 2 раза в день.
-промедол 2% - 2 мл в/м вечером
- но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
- окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
- цефтриаксон 1 г в\м 2 р\д

Послеродовый период
16.02.20 (1-е сутки после операции) -- 9.00.
Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В легких выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных басовых хрипов. ЧДД=18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, перитонеальных симптомов нет. Повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см. Перистальтика вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера.
Температура тела 37оС.
Назначения:
-режим постельный;
- стол 0;
- промедол 2% - 1 мл в/м 2 раза в день;
- но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
- окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

- цефтриаксон 1 г в\м 2 р\д

- мукалтин 0.05 по 1-2 таблетки перед едой 3 р\д
- туалет раны

17.02.20-- 9.00 (2 день после операции)

Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В легких выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных басовых хрипов, ЧДД=18 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика удовлетворительная. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера.
Температура тела 37оС.
Назначения:
- режим постельный;
- питание: некрепкий куриный бульон, кисель из ягод;
- но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.
- окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
- цефтриаксон 1 г в\м 2 р\д
- мукалтин 0.05 по 1-2 таблетки перед едой 3 р\д
- пациентка должна начинать двигаться. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек.
- туалет раны.

18.02.20—9.00(3-ий день)

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=17 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Матка плотная. Перистальтика удовлетворительная. Мочеиспускание свободное, адекватное. Выделяется молоко. Температура тела 36.6оС.

Назначения:
- режим постельный;
- питание: некрепкий куриный бульон, кисель из ягод, кефир 1%
- окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.
- цефтриаксон 1 г в\м 2 р\д
- мукалтин 0.05 по 1-2 таблетки перед едой 3 р\д
- пациентка должна двигаться.
- туалет раны.

Снятие швов показано на 7-ие послеоперационные сутки, после формирования рубца. Антибиотик в течение 5 суток (считать со дня операции). Мукалтин 5 дней(считая от 15.02.20).

Пока проводится прием а/б и мукалтина,-ребенка кормить искусственными смесями.

Ранний период новорожденности
10.12.2008 (1-е сутки)-9.00.
Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Ребенок активен. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Патологической неврологической симптоматики не выявлено. Мышечный тонус нормальный. Масса тела 2720г.
Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин. Температура 37 0С.
Живот мягкий. Культя пуповины не воспалена, не кровоточит.
Мочеиспускание свободное, до 7 раз в сутки. Стул в виде мекония.
Назначения: совместное пребывания матери и ребенка, обработка кожных складок 70 % спиртом и смазывание стерильным подсолнечным маслом, обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании, пуповинный остаток с наложенной на него скобкой содержать открытым.

ЭПИКРИЗ

Беляева Маргарита Владимировна 18 лет, поступила в роддом в 8.30 с предварительным диагнозом: беременность 35недель, положение плода продольное, затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид, преждевременные роды

Было произведено клиническое обследование, в ходе которого было принято решение об оперативном родоразрешении в ургентном порядке путем экстраперитонеального кесарева сечения.

15.02.2020, 09.30 – операция. В 09.40 извлечен живой доношенный ребенок мужского пола, вес 2790 г, рост 45 см. Оценка по шкале Апгар после извлечения 7 баллов, через 5 минут после извлечения 8 баллов. Операционных осложнений не наблюдалось. Объем кровопотери составил 200мл. Длительность операции 45 мин. Послеоперационный период без особенностей. Заключительный диагноз: срочные оперативные роды на фоне миопии высокой степени и острого бронхита у матери.Новорожденный активный, в период приема антибиотиков находится на искусственном вскармливание.

Рекомендации для женщины:
1) диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства;
2) строгое соблюдение правил личной гигиены (уход за полостью рта, мытье рук, частая смена белья);
3) молочные железы рекомендовано обмывать теплой водой с мылом утром и вечером, после кормления, для предупреждения чрезмерного нагрубания – носить бюстгалтер;
4) прием высококалорийной, богатой витаминами и микроэлементами легкоусвояемой пищи;
5) барьерная контрацепция в течении 6 месяцев;
6) режим труда и отдыха.
Рекомендации по уходу за новорожденным:
1) обработка кожных складок 70 % спиртом и смазывание стерильным растительным маслом.
2) обмывание промежности теплой водой при каждом пеленании:
3) Кормление по требованию

Выписана 26 февраля 2020 года, с декретным отпуском в 56 дней.