S.E. Kjeldsen, A.-E. Stenehjem,
I. Os, Ullevaal University Hospital, Oslo, Norway
T. Hedner, Sahlgrenska University Hospital, Goeteborg, Sweden
G.T. Mclness, Western Infirmary, University of Glasgow, UK
Повышение АД, и особенно систолического, существенно повышает кардиоваскулярный риск у пожилых людей (> 65 лет) и требует лечения по меньшей мере у лиц моложе 80. В еще более старшем возрасте АГ также является доминирующим риск-фактором, хотя до сих пор неясно, продлевает ли лечение жизнь пациентов, даже если предотвращает инсульты и сердечную недостаточность (СН). Среди лиц в возрасте 70 и более лет частота АГ достигает и даже превышает 50 %, и в большинстве случаев речь идет об изолированной систолической АГ (САД > 140 мм рт.ст., ДАД < 90 мм рт.ст.). Большую чувствительность пожилых к спонтанному или лекарственно-индуцированному снижению АД связывают с замедленным функционированием у них барорецепторов и со снижением реакции сердца и сосудов на катехоламины.
Диагностические проблемы. 1) Частота клинически значимой вторичной гипертензии у пожилых людей не превышает 1–5 %. 2) Речь может идти о псевдогипертензии — у тех, кто, несмотря на высокие показатели АД, имеет минимальные изменения сосудов глазного дна, и тех, кто испытывает необычное постуральное головокружение, несмотря на все предосторожности при назначении препаратов. В таких случаях отмечают наибольшее несоответствие между внутриартериальным кровяным давлением и давлением, измеренным на руке с помощью манжеты. Показатели АД у пожилых очень вариабельны, поэтому до начала лечения требуется большее количество измерений, чем в общей популяции. АД следует измерять и в положении сидя, и в положении стоя, учитывая высокую (до 30 %) частоту падения АД на 20 мм рт.ст. и более у пациентов с САД > 160 мм рт.ст. Установленное при таких измерениях АД и принимают за исходное. Авторы обращают внимание на то, что появление даже легкого головокружения у пациентов пожилого возраста должно побудить врача пересмотреть назначенное лечение.
Измерение АД в различных условиях. Как и когда применять амбулаторный мониторинг АД, детально оговорено в рекомендациях Европейского общества гипертензии (ESH, 2003). Амбулаторные показатели АД — значимый предиктор сердечно-сосудистой смертности (независимый от офисных данных и других факторов риска) у лиц пожилого возраста вообще и тех, кто страдает систолической АГ, в частности. Феномен «белого халата» — различия между офисными и амбулаторными показателями АД — отмечается у значительной части пожилых пациентов с систолической АГ; клиническая значимость его обсуждается.
Известно, что у большинства людей кровяное давление в ночное время снижается; с возрастом это снижение менее выражено, а у столетних вообще исчезает. Данные об измерениях АД у пожилых людей в домашних условиях малочисленны. В исследовании Ohasama (2004) показано, что этот показатель является более значимым предиктором смертности и развития мозговых инсультов, чем данные скрининга АД, и может считаться полезным. Однако нередкие в пожилом возрасте физические и интеллектуальные ограничения могут повлиять на широту применения домашнего мониторирования АД.
Общий кардиоваскулярный риск. Когда начинать антигипертензивную терапию у пожилых. Оценка общего кардиоваскулярного риска у пожилых пациентов проводится с помощью метода, предложенного Европейским обществом гипертензии и Европейским обществом кардиологов (рекомендации 2003 г.). Информация о лечении АГ у лиц старше 80 лет незначительна; в этом возрасте применение антигипертензивных средств следует ограничивать случаями имеющихся сопутствующих заболеваний и поражения органов-мишеней.
Плацебо-контролируемые исследования. Основанные на данных РКИ рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов по ведению АГ (2003) почти не оставляют сомнений в преимуществах антигипертензивной терапии у пациентов пожилого возраста: независимо от того, имеется ли систолодиастолическая или изолированная систолическая АГ, лечение редуцирует и сердечно-сосудистую заболеваемость, и смертность. В ряде исследований (наиболее известные — SHEP, STOP-Hypertension, Syst-Eur) показаны преимущества применения диуретиков, бета-блокаторов, антагонистов кальциевых каналов, ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов, в т.ч. и при изолированной систолической АГ.
Сравнительные исследования. В первых пяти крупных сравнительных исследованиях (INSIGHT, NORDIL, STOP-Hypertension-2, ALLHAT, LIFE; всего 58 тыс. пациентов с АГ) различий по первичной кардиоваскулярной конечной точке между новыми и старыми лекарственными средствами отмечено не было, и сложилось впечатление о значимости именно снижения АД и хорошей переносимости терапии.
Что касается исследований пациентов в среднем возрасте > 65 лет, то это LIFE, SCOPE, SHELL, VALUE и ASCOT. В исследовании LIFE было показано преимущество применения лозартана перед атенололом у пациентов с гипертрофией левого желудочка (допускалось применение тиазидного диуретика), особенно выраженное в 2 подгруппах — у лиц с сахарным диабетом 2-го типа и у лиц с изолированной систолической АГ. Исследование SCOPE продемонстрировало и снижение АД, и редукцию частоты мозговых инсультов при применении кандесартана у пожилых. На основе данных исследования SHELL был сделан вывод о схожих исходах лечения диуретиками и антагонистами кальция именно при изолированной систолической АГ. Представляют интерес результаты исследования VALUE: по влиянию на достижение первичной кардиальной конечной точки различий между валсартаном и амлодипином не отмечено, хотя на фоне применения валсартана сохранялось более высокое АД. Это исследование показало необходимость достижения целевого АД < 140/90 мм рт.ст. в течение 3–6 месяцев терапии для предотвращения развития или декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Наконец, комбинация амлодипина с периндоприлом ассоциировалась с редукцией смертности и некоторых конечных точек, в то время как на фоне комбинации атенолола с диуретиком бендрофлуметиазидом АД было несколько выше (исследование ASCOT).
Целевое АД и преимущества аддитивного применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) и статинов. Целью исследования НОТ (5987 пациентов, средний возраст 70,6 ± 3,9 года, 54 % женщин, исходный уровень АД 175 ± 15 / 105 ± 4 мм рт.ст.) было установление связи между уровнем целевого ДАД (< 90, < 85, < 80 мм рт.ст.) и кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью у пациентов с АГ, а также оценка влияния на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность низких доз АСК (75 мг/сут.). Результаты следующие: 1) интенсивное снижение АД ассоциировалось с низкой частотой сердечно-сосудистых событий; 2) добавление АСК значительно снижало частоту больших кардиоваскулярных событий (особенно в случаях инфаркта миокарда), при этом влияния на частоту мозговых инсультов и фатальных кровотечений не было отмечено, а нефатальные большие кровотечения участились вдвое; 3) гиполипидемический эффект аторвастатина у пожилых пациентов выражен не меньше, чем у более молодых.
Лечение АГ у пациентов старше 80 лет. Предварительные выводы по этому вопросу позволяют сделать результаты исследования HYVET-PILOT: 1283 пациента из 10 стран Европы в возрасте старше 80 лет со стойким АД 160–219/90–109 мм рт.ст. Основой назначенной антигипертензивной терапии были либо тиазидные диуретики, либо ингибиторы АПФ, а 3-я группа получала плацебо. Допустимая аддитивная терапия — ретардные формы дилтиазема. Целевое АД — ниже 150/80 мм рт.ст., наблюдение до 13 мес. Комбинированная терапия сопровождалась редукцией числа мозговых инсультов на 53 % и смертности от них на 43 %. В то же время оценка общей смертности не позволила исключить негативного влияния на нее активного лечения АГ; для окончательного вывода ожидаются результаты исследования HYVET. Таким образом, на сегодня полностью не решен вопрос о диагностике и лечении АГ у очень пожилых людей: в случае неосложненной АГ у лиц старше 80 лет речь может идти о взвешенности каждого конкретного клинического решения с учетом множества риск-факторов, упомянутых выше.
Выводы
1) Антигипертензивная терапия снижает кардиоваскулярную заболеваемость и смертность у пожилых пациентов как с систолодиастолической, так и с изолированной систолической АГ.
2) У пациентов старше 80 лет лечение АГ редуцирует частоту фатальных и нефатальных кардиоваскулярных событий, но не снижает общую смертность.
3) В большинстве проведенных на сегодня РКИ у пожилых с систолодиастолической АГ оценивали эффект лечения vs плацебо или vs отсутствия лечения; терапию 1-й линии преимущественно проводили диуретиками или бета-блокаторами. В исследованиях по изолированной систолической АГ для терапии 1-й линии применяли диуретики или дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Во всех этих исследованиях отмечено преимущество активной антигипертензивной терапии перед плацебо или отсутствием лечения.
4) Другие антигипертензивные средства применяли лишь в сравнительных РКИ, причем показаны преимущества применения по меньшей мере одного представителя из каждого класса антигипертензивных средств — диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина.
5) Начало антигипертезивной терапии у пожилых должно соответствовать общим рекомендациям. Наличие определенных риск-факторов, поражения органов-мишеней и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии может повлиять на выбор препарата первой линии. Более того, для достижения целевого САД < 140 мм рт.ст. многие пожилые пациенты нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии.