ФРАГМЕНТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Потина Вадима Федоровича, 56 лет
Клинический диагноз:
основной диагноз: Вибрационная болезнь II степени от воздействия местной вибрации
осложнения: нет
сопутствующие заболевания: нет
Куратор
студентка 4 курса
__ группы
лечебного факультета
Ярославль, 2009
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия: Потин
Имя: Вадим
Отчество: Федорович
Возраст: 56 лет
Адрес: Ярославская обл., г.Рыбинск
Место работы: МПО «Сатурн», фрезеровщик
Дата поступления в клинику: 11 января 2009г.
Диагноз при поступлении: Вибрационная болезнь II степени от воздействия местной вибрации.
Жалобы:
На момент курации больной предъявляет жалобы на побледнение пальцев, сопровождающееся резкими болями, при воздействии холода, реже внезапно, зябкость кистей в зимнее время. Также больной жалуется на онемение, покалывание в кистях, нарушение кожной чувствительности, повышенную потливость рук, мышечную слабость в руках, боли в кистях, локтевых и плечевых суставах после физической нагрузки.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 1992 года, когда впервые появились жалобы на зябкость кистей в зимнее время года, затем присоединились побледнение пальцев рук при воздействии холода, сопровождающееся резкой болезненностью. Впоследствии появились слабость и боли в руках после физической нагрузки. В течение последних 5 лет побледнение пальцев, болезненность периодически появляются спонтанно.
В 2003 году обратился к участковому терапевту с жалобами на ломящие боли в локтевом и плечевом суставах, онемение кистей и побледнение пальцев при воздействии холода. Был направлен на лечение в стационар. С того времени проходит ежегодное наблюдение и лечение в стационаре.
Anamnesis vitae
Родился 9 апреля 1952 года в г.Рыбинске первым ребенком в семье. В школу пошел с 7 лет. Интеллектуально и физически не отставал от своих сверстников. Учеба давалась легко, окончил 8 классов. В период с 1971 года по 1973 год проходил службу в армии, в мотострелковых войсках. После демобилизации пошел работать на судостроительный завод электромехаником. Проработал там в течение полутора лет. Затем работал на Приборостроительном заводе 3,5 года слесарем с применением виброинструментов, работа заключалась в зачистке и шлифовке деталей. Меры профилактики в виде защиты от вибрации не применялись. С 1978 года и по настоящее время работает на МПО «Сатурн» фрезеровщиком. Условия работы оценивает как удовлетворительные.
Семейная жизнь: женат с 1978 года. Одна дочь, 28 лет. Материально-бытовые условия хорошие. Проживает с женой в квартире, на 3-м этаже. Питание регулярное 3-4 раза в день, полноценное, разнообразное. Обедает на работе.
Из перенесенных заболеваний в детском возрасте отмечает ветряную оспу. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было.
Привычные интоксикации: курит с 18 лет, примерно одну пачку легких сигарет в день. Алкоголь не употребляет. Крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ отрицает.
Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза, болезней крови, психических заболеваний - отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, запахи – не отмечает.
В контакте с инфекционными больными и животными не находился. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до поступления в клинику не производились.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостенический. Температура тела 36,6˚С. Рост – 175 см, вес – 75 кг.
Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Влажность умеренная, тургор тканей сохранен. Сыпи, эрозий, трещин, язв, сосудистых звёздочек, геморрагий, расчесов, видимых опухолей не обнаружено. Отмечается сухость тыльных поверхностей кистей, влажность ладоней. Похолодание кистей. Ногти изменены по типу «часовых стекол». Слизистые оболочки внутренних поверхностей рта чистые, без налета, розовой окраски, умеренно влажные. Высыпания отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина складки ниже угла лопатки 3 см. Наиболее клетчатка выражена на животе. Отёки отсутствуют.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не пальпируются. Определяются подчелюстные лимфатические узлы средней плотности, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями.
Щитовидная железа не увеличена. Пальпируется перешеек железы - мягкий, безболезненный.
Кости и суставы конечностей: форма конечностей и конфигурация суставов правильные. Отмечается болезненность при пальпации суставов кисти, локтевых и плечевых суставов с обеих сторон. Активные и пассивные движения в суставах свободные. В суставах кистей, локтевых и плечевых болезненные. Изменение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек».
Мышечная система развита равномерно. Сила мышц предплечья снижена (3 - 4 балла). Атрофии мышц не отмечается. Болезненность при пальпации мышц рук. Уплотнения в мышцах не определяются.
Функциональные пробы:
Холодовая проба: при воздействии холодной воды в течение 1 - 2 минут отмечается побеление пальцев рук, умеренная болезненность.
Симптом белого пятна: пятно сохраняется в течение 14-17 секунд.
Симптом Паля: при поднимании рук исчезает 1 пульсовая волна на обеих руках.
Проба Боголепова: восстановление одинаковой окраски кистей в течение 15 секунд.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненны, голос не изменен. Тип дыхания смешанный. Движения грудной клетки при дыхании равномерные. Число дыхательных движений в минуту 17. Дыхание умеренно глубокое, ритмичное.
Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине.
При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, одинаково с обеих сторон.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки ясный легочный звук, одинаковый над симметричными областями.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких: спереди – на уровне 3см выше ключицы; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижние границы легких в пределах нормы. Аускультативно над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре артерий и вен видимые изменения отсутствуют. При пальпации артерии, в том числе сонные, умеренно-плотные, пульсируют; «пляска каротид», симптом «червячка» отсутствуют. Пульс на лучевых артериях на обеих руках равномерный, с частотой 72 в минуту, ритмичный, мягкий, умеренного наполнения, величина пульсовых волн одинакова. Артериальное давление на плечевых артериях на обеих руках 120/80 мм.рт.ст.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии, положительный, умеренной силы и резистентности, площадью 1,5 см2. Сердечный толчок не определяется. Дрожание в области сердца отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье 5 см.
Конфигурация сердца нормальная (по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком – тупой угол)
Аускультативно выслушиваются I и II тоны сердца: ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумы не выслушиваются. Ритм перепела, ритм галопа не выслушиваются.
Система органов пищеварения:
При осмотре полости рта слизистые оболочки внутренних поверхностей губ, щек, нёба, зёва розовой окраски. Язык влажный, сосочковый слой выражен; не обложен. Налётов, язв, трещин при осмотре не обнаружено. Изменений дёсен (кровоточивость, язвы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность) не выявлено. Мягкое и твёрдое нёбо розовое; налёта, геморрагий, изъязвлений не обнаружено. Зев чистый, задняя стенка глотки и нёбные дужки не гиперемированы. Миндалины не изменены.
Форма живота овальная. Живот симметричен, не вздут. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Видимой пульсации, расширения подкожных вен, грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований не выявлено. Живот равномерно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации зоны мышечного напряжения и гипо- и гиперстезии отсутствуют, живот мягкий, безболезненный. Поверхностно расположенные опухоли не определяются. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя) отрицательны.
При глубокой пальпации анатомических изменений органов брюшной полости не выявлено. Перкуторно над всей поверхностью живота тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником, более низкий над желудком. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируются.
При пальпации печень не увеличена, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный, из-под реберной дуги не выступает. Размеры печени по Курлову: по правой срединноключичной линии - 10см, по срединной линии - 9см, по левой реберной дуге - 8см. Желчный пузырь не пальпируется. Аускультативно шум плеска, падающей капли не выслушиваются. Газы не отходят. Стул оформленный, без патологических примесей, 1 раз в сутки.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности, выпячиваний, отечности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Вторичные половые признаки выражены по мужскому типу согласно возрасту и полу.
Нервная система
Настроение больного хорошее. Расстройств сна не отмечает. Память на недавние и давние события хорошая. Мышление логичное. Обоняние, вкус сохранены. Слуховых, зрительных галлюцинаций нет. Расстройств вкуса нет.
Снижения остроты зрения нет. Зрачки округлые, одинаковые с обеих сторон, края зрачков ровные. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная) живая. Реакция на конвергенцию и аккомодацию удовлетворительная. Глазные щели одинаковы, S=D. Экзофтальма, эндофтальма, косоглазия, анизокории, диплопии нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм, парезы взора отсутствуют.
Расстройств речи нет. Координация движений не нарушена. Походка свободная. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм бледно-розовый. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены.
Исследование чувствительности выявило нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности в обеих кистях; ослабление болевой чувствительности до уровня локтевых суставов. Сухожильные и периостальные рефлексы живые.
Эндокринная система
Оволосение по мужскому типу. Экзофтальм отсутствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена. Пальпируется перешеек железы - мягкий, безболезненный. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено.
Предварительный диагноз и его обоснование
Основное заболевание: Вибрационная болезнь II степени от воздействия местной вибрации.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
Диагноз вибрационная болезнь ставлю на основании:
· жалоб больного на побледнение пальцев, сопровождающееся резкими болями, при воздействии холода, реже внезапно, зябкость кистей в зимнее время. Также больной жалуется на онемение, покалывание в кистях, нарушение кожной чувствительности, повышенную потливость рук, мышечную слабость в руках, боли в кистях, локтевых и плечевых суставах после физической нагрузки.
· данных анамнеза, показывающих постепенное развитие заболевания с 1992 года, когда впервые появились жалобы на зябкость кистей в зимнее время года. Впоследствии присоединились жалобы на побледнение пальцев рук при воздействии холода, сопровождающееся болезненностью, слабость и боли в руках после физической нагрузки.
· данных истории жизни, из которых выяснено, что больной работал на судостроительном заводе электромехаником в течение полутора лет. Затем работал на Приборостроительном заводе 3,5 года слесарем с применением виброинструментов, работа заключалась в зачистке и шлифовке деталей. Меры профилактики в виде защиты от вибрации не применялись. С 1978 года и по настоящее время работает на МПО «Сатурн» фрезеровщиком.
· данных объективного обследования, выявивших болезненность при пальпации суставов кисти, локтевых и плечевых суставов на обеих руках. Активные и пассивные движения в этих суставах болезненные. Снижение силы мышц предплечья (3–4 балла). Болезненность при пальпации мышц рук. Нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности в обеих кистях; ослабление болевой чувствительности до уровня локтевых суставов.
· Результатов функциональных проб:
Холодовая проба: при воздействии холодной воды в течение 1-2 минут отмечается побеление пальцев рук, умеренная болезненность.
Симптом белого пятна: пятно сохраняется в течение 14-17 секунд.
Симптом Паля: при поднимании рук исчезает 1 пульсовая волна на обеих руках.
Проба Боголепова: восстановление одинаковой окраски кистей в течение 15 секунд.
II степень ставлю на основании:
· болей преходящего характера в суставах и мышцах верхних конечностей.
· Приступы побледнения, онемения пальцев рук при воздействии холода, сопровождающиеся болезненностью, длительностью до 20 минут. Заканчиваются восстановлением окраски кожи.
· Нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности в обеих кистях.
· Слабость мышц рук, боль в суставах верхних конечностей связанная с физической нагрузкой.
Местную форму ставлю на основании:
· воздействие высокочастотной вибрации на руки.
· развитие приступов онемения, бледности пальцев и кистей после переохлаждения.
· отсутствие цианоза при завершении приступа.
· отсутствия симптомов церебрального ангиодистонического синдрома.
План дальнейшего обследования
1. Общий анализ крови.
Назначаю с целью оценить состояние ростков кроветворения.
2. Общий анализ мочи.
Назначаю с целью оценить функциональное состояние почек.
3. ЭКГ. Цель назначения: оценить сердечный ритм, проводимость, возможные ишемические изменения.
4. Рентгенография верхних конечностей.
Назначаю, чтобы оценить состояние костно-суставной системы. Обнаружить возможные изменения (истончение костной ткани, уплотнения в области суставов).
5. Реография предплечий, пальцев с функциональными пробами.
Назначаю, чтобы оценить состояние сосудов, кровотока.
6. Исследование вибрационной чувствительности
7.Термометрия. Оценка температуры рук.
Г.