Органические нарушения голоса

Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей

Органические нарушения голоса

Органические нарушения голоса у детей делятся на цент­ральные и периферические.

К центральным нарушениям относятся афония и дисфо­ния при различных формах анартрии и дизартрии (бульвар­ной, псевдобульбарной, мозжечковой и подкорковой).

Дизартрия у детей проявляется двумя основными синд­ромами — нарушением фонетической стороны речи и ее ритмико-мелодико-интонационной окраски. В клинической ха­рактеристике дизартрии обнаруживается общность двигатель­ного и речевого расстройства, т. е. патология эфферентной и афферентной регуляции процессов рече- и голосообразования. Неоднородность клинической картины дизартрии выявляет своеобразие голосового нарушения при данном речевом рас­стройстве.

Нарушение просодической стороны речи является ос­новным и наиболее стойким признаком дизартрии. Имен­но мелодико-интонационные расстройства в наибольшей степени влияют на разборчивость, внятность, эмоциональ­ную выразительность и даже семантическую структуру речи больного.

Причина нарушения голоса при дизартрии — патология эфферентного и афферентного звеньев управления интона­цией. Несмотря на различие клинической картины, можно выявить некоторые общие закономерности нарушения го­лосовой функции. Так, причиной эфферентного нарушения является ограниченность произвольных движений языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, атак­сия, нарушения тонуса, гиперкинезы. Афферентная патоло­гия проявляется в нарушении проприоцептивной импульсации от органов артикуляции, дыхания и голосообразова­ния.

Дифференцированный подход к анализу форм дизартрии дает возможность выявить характерные особенности наруше­ния голосовой функции при данном речевом расстройстве. Выделяются следующие клинические формы дизартрии на основе ведущего синдрома поражения речевой моторики (клас­сификация дизартрии предложена в Московской областной больнице для детей с нарушением опорно-двигательного ап­парата):

1) спастико-паретическая,

2) спастико-ригидная,

3) спастико-гиперкинетическая,

4) спастико-атактическая,

5) атактико-гиперкинетическая.

Данная классификация разработана с учетом особеннос­тей деятельности центральной нервной системы. Кора голов­ного мозга функционирует в неразрывной связи с экстрапира-мидной системой (подкорковыми образованиями), ретикулярной формацией и мозжечком. Поражение экстрапирамидной системы на любом уровне приводит к нарушению произволь-ных движений, в том числе и артикуляционной моторики. Учитывая тесную функциональную зависимость различных уровней экстрапирамидной системы, выделение смешанных форм дизартрии можно считать оправданным.

При спастико-паретической форме дизартрией наблю­дается значительное снижение силы и амплитуды произволь­ных артикуляционных движений. Чрезмерное напряжение мышц артикуляционного, дыхательного и голосового аппара­та сочетается с вялостью движений этих органов. Подобная дискоординация в работе голосообразующих мышц приводит к асинхронности всего процесса голосообразования, что про­является в своеобразном нарушении высоты, силы и тембра голоса.

Наиболее характерным для данной формы дизартрии яв­ляются: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц; 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.

Приводим характеристику дыхания и голоса при спастико-паретической форме дизартрии.

Приводим выписку из истории болезни.

Сережа С, 6 лет.

Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, задержка психического развития. Дизартрия спастико-паретической формы.

Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, активные движения в верхних и нижних конечностях резко ограничены.

Логопедическое обследование

Речедвигательный аспект: лицо амимично. По­вышенная саливация. Объем движений языка, губ ограни­чен, амплитуда движений недостаточная. Движения произ­водятся в медленном темпе, быстро истощаются. При попыт­ках речи повышается тонус мышц языка.

Произносительная сторона речи: гласные зву­ки редуцированные, нечеткие; шипящие и свистящие звуки заменяет зубными; разборчивость речи снижена из-за фоне­тического дефекта.

Словарный запас обиходный, фразовая речь не сформиро­вана.

Речевое дыхание поверхностное, выдох короткий, слабый; сила выдоха быстро истощается в речевом потоке, мальчик переходит на речь на вдохе.

Голос: при крике звонкий, громкий. Речевая фонация слабая, глухая, монотонная, назализованная, иссякающая. Речь невыразительная, мелодически не окрашена.

Таким образом, при спастико-паретической форме дизарт­рии наблюдается дискоординация в работе артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, спастичность или паретичность голосовых складок, что приводит к тяжелому нару­шению голоса и речи, вследствие этого нарушается ритмико-мелодико-интонационная окраска речи, ухудшаются разбор­чивость и внятность.

При спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается значительное изменение мышечного тонуса наряду с явлени­ями спастического пареза. При попытках произвольной речи резко возрастает мышечный тонус в артикуляционном, дыха­тельном и голосовом аппарате.

Наиболее характерными признаками данной формы ди­зартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц; 2) гиперкинезия гортани; 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонно­сти, назализации голоса.

Приводим выписку из истории болезни.

Володя С, 7 лет.

Диагноз: детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Дизартрия спастико-ригиднои формы.

Двигательная сфера: самостоятельно не ходит, с поддержкой делает шаговые движения.

Логопедическое обследование

Речедвигательный аспект: лицо амимично, рот полуоткрыт, губы растянуты. Объем движений языка, губ недостаточен, движения неточные, быстро истощаются. При включении в движение резко повышается тонус во всей речевой мускулатуре, увеличиваются синкинезии.

Произносительная сторона речи: гласные зву­ки нечеткие, редуцированные, приближенные к звучанию звука а. Щелевые звуки заменяет на зубные. Разборчи­вость речи снижена из-за фонетического дефекта. Лексико-грамматическая система речи в пределах нормы. Ды­хание поверхностное, выдох короткий, толчкообразный, быстро истощается, поэтому происходит добор воздуха че­рез 2 слова.

Голос: при крике высокий, громкий, звонкий. Речевая фонация слабая, затухающая, монотонная. Звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос сдавленный, хрип­лый, резкий, прерывистый, напряженный, глухой. Наблюда­ется детонация и тремолирование. В начале фразы голос громче, звонче, чем в ее середине и в конце.

Речь невыразительная, монотонная, различные интона­ции недоступны.

Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии ритмико-мелодико-интонационная сторона речи страдает "в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжени­ем фонаторной мускулатуры.

При спастико-гиперкинетической форме дизартрии яв­ления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованы, аритмичны.

Голосовые расстройства при экстрапирамидных наруше­ниях описал М. Зееман, назвав их экстрапирамидным фонаторным синдромом. М. Зееман отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание, обычно укороченное, при аффективном состоянии больного ускоряется, появляет­ся асинхронность между грудными и брюшными дыхатель­ными движениями (напоминает дыхание при заикании). Го­лос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением ды­хания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного пе­риода — голос замирает через 3-5 с, больной делает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глот­ки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоян­ного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, монодинамия и нарушения темпа (его ускорение или замедление), по­этому во избежание диагностических ошибок необходима дифференциальная диагностика с заиканием. Кроме того, го­лос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией (повышенная двигательная функция гортани), глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не вла­деют, петь не могут.

Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются:

1) гиперкинезы дыхательной мускулатуры, которые вызывают ее напряжение или, наоборот, слабость, вялость; следствие.угого явления — слабый, тихий голос, постоянно истощаюпшйся, прерывистый;

2) дискинезия гортани, что обусловливает, с одной стороны, гдавленность голоса, а с другой — его тремолирование и виб­рирование;

3) спастический парез язычной, губной мускулатуры в со­четании с гиперкинезами, что придает голосу монотонный от­гонок с выкриками и повышением голоса; фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.

Приводим выписку из истории болезни:

Володя, 13 лет.

Диагноз: детский церебральный паралич. Дизартрия спастико-гиперкинетической формы.

Двигательная сфера: ходит самостоятельно. Хореоатетоидные гиперкинезы в руках и мимической муску­латуре лица.

Логопедическое обследование

Речедвигательный аспект: в покое лицо амимично, рот открыт, обильная саливация. Движения губ, языка не-

постоянны по объему и амплитуде. Все движения произво­дит с длительными поисками, в медленном темпе, при этом усиливаются гиперкинезы, что нарушает ритм и качество выполнения движений. Фиксация позы удается лишь в те­чение 2-3 с.

Произносительная сторона речи: артикуляция гласных и согласных смазанная, нечеткая, хотя по подра­жанию произносит все гласные, шипящие и свистящие зву­ки. Звук р одноударный, в речевом потоке опускается. Сло­варный запас обиходный, фразовая речь бедная, примитивная, двух-, трехсложная.

Наблюдается значительное различие между неречевым и речевым дыханием. Неречевое дыхание глубокое, выдох достаточной продолжительности. При речи вдох короткий и поверхностный, выдох слабый, прерывистый. Наблюдается постоянный добор воздуха (на каждом слове), гиперкинезы во время речи, что резко снижает ее внятность.

Голос при крике звонкий, громкий, слегка зажатый, сдав­ленный. При речи голос слабый, быстро истощающийся, за­хлебывающийся. По тембру голос глухой, монотонный, сдав­ленный, назализованный, тремолирующий, к концу фонации его громкость и звонкость резко падают. Говорит на вдохе. Пытается петь, но мелодические модуляции не удаются.

Речь невыразительная, монотонная, неразборчивая. Ин­тонационный аспект высказывания недоступен, не передает эмоциональные, волевые и логические интонации.

Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме дизартрии потенциальные возможности голосообразования зна­чительно выше, чем их реализация в речевом потоке. В про­цессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в свя­зи с чем звонкость голоса редуцируется* сила его истощается и уменьшается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом под­дается коррекции.

При атактической форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения (гипотонии) мышечного тонуса может наблюдать­ся его повышение. Речь скандированная, несколько замедлен­ная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый. Звуковысотные модуляции и изменения по силе недо­ступны, при неречевой фонации голос сильный, звонкий.

Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением вы­соты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями. Характеристика дизартрии осложняется кли­ническими синдромами детского церебрального паралича. Основной причиной расстройства голоса в одних случаях яв­ляется асинхронность в деятельности артикуляционного, ды­хательного и голосового аппарата, а в других — паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушений голоса может быть важным диагности­ческим признаком определения формы дизартрии у детей.