Резюме
В статье прослежена история возникновения и развития представлений о психической травме. Авторы подняли весьма значительный объем отечественной и зарубежной литературы, начиная с конца ХIХ века по настоящее время, чтобы показать, как менялся социокультурный контекст, повлиявший на содержание этой категории. Исторические события бурного ХХ века – войны и техногенные катастрофы – приковали внимание к психическим нарушениям, связанным с этими явлениями, не только представителей медицинской и психологической науки, но и всего общества. В статье развернута масштабная картина, показывающая, каким образом менялись представления о причинах посттравматического стрессового расстройства и о его лечении.
Ключевые слова: психическая травма, история психологии, психотерапия
Истоки
Врач
Она больна не телом, но душою,
Чей мир смущают призраки.
Макбет
А ты
возьми да вылечи ее. Придумай,
Как исцелить недужное сознанье,
Как выполоть из памяти печаль,
Как письмена тоски стереть в мозгу
И снадобьем ей дать забвенье, сняв
С ее груди отягощенной тяжесть,
Налегшую на сердце.
Врач
В этом может
Помочь себе лишь сам больной.
Шекспир «Макбет»
Описания воздействия травматических событий, экстремальных ситуаций на человека могут быть прослежены вглубь веков. Исследователи находят их в трудах Гомера, древнем эпосе о Гильгамеше, исландских сагах, книгах Геродота, Лукреция, Цицерона, не говоря уже о более поздних писателях, таких как Шекспир или Гете, подчеркивая сходство основных глубинных реакций на травму в разных культурах и разные времена (van der Kolk et al., 1989; L. Weisaeth, 2002; P. Birmes et al. 2003; Ben-Ezra, 2004; Ancient trauma). Как бы то ни было, принцип историзма обязывает нас рассматривать феномен психической травмы во временн о м, социальном и культурном контекстах, изучить историю этой категории не как замкнутое прошлое, но как путь к настоящему. Ведь культура проявляется в своей со -временности, в тех диалогах, которые она ведет с другими культурами, в тех вопросах, которые адресует им (Библер, 1997). Итак, сквозь призму каких вопросов смотрим мы на категорию психической травмы? Что определяет наше понимание травмы сегодня? Всю историю существования человек, как любой другой вид, сталкивается с экстремальными ситуациями, от поведения в которых и совладания с которыми подчас зависит его жизнь. Почему именно в наше время понятие ПТСР переживает пик моды, когда «все или почти все психологические страдания, коллизии уцелевшего стали объяснять, приписывая ему диагноз ПТСР в той или иной форме» (Магомед-Эминов, 2001, с. 48)?
Научное исследование проблематики травмы началось со второй половины XIX века и совпало с формированием научной психологии, рождением психотерапии. В это время формулировались научные теории эмоций, ощущений, памяти; складывалось новое понимание невроза, его основных форм и причин, изменялось отношение к психическим расстройствам и методам их лечения. К этому времени П. Кабанис уже высказал идею о месте медицины среди наук о человеке, о сочетании в ней и физического, и морального (Nicolas et al., 2000); в Англии и во Франции уже существовало особое направление терапии – моральное лечение, делавшее акцент на психологических средствах воздействия. И именно в это время А. Бергсон поставил задачу «проникнуть не просто внутрь нашей духовной жизни, но в точку соприкосновения духа и материи» (Бергсон, 1992, с.160). Проблеме психической травмы суждено было стать одной из таких «точек».
Появиться на свет этой категории в определенном смысле помог триумфально шествовавший по Европе технический и научный прогресс. Промышленные новшества поражали воображение, но возникал вопрос, столь остро выраженный в словах А. Франса: «В какой мере все эти удивительные открытия затронули наш внутренний мир? … Неизбежен такой момент, когда любопытство становится грехом; дьявол всегда на стороне ученых» (цит.: Ахмеровa, с. 128). Технический прогресс, новое оборудование на фабриках, железные дороги несли не только комфорт и возможности для облегчения труда и экономии времени, но и несчастные случаи, катастрофы, аварии, с которых в определенном смысле все и началось. Масштаб и трагичность железнодорожных катастроф, злободневность газетных сообщений на этот счет, большие суммы компенсаций, определявшиеся через суд, – все это создало новый социальный контекст, в котором формировалось представление о травме.
Несчастные случаи на железной дороге поставили врачей перед необходимостью понимания и объяснения довольной странной симптоматической картины, которая была описана уже в 1866 в книге Джона Эриксена (J.E. Erichsen) (Weisæth, 2002, Weis?th et al., 1991), а также в статьях многих других врачей того времени. Приводился целый ряд «нервных симптомов», включая изменение тепловой чувствительности, походки, рефлексов, почерка, пищеварения, дыхания, памяти, ритмики сна, сексуальной потенции, некоторые из которых появлялись сразу же после несчастного случая, другие же – дни, недели, даже месяцы спустя. Многие авторы отмечали сходство этих нарушений с истерической симптоматикой. Ставились вопросы о причинах расстройства и методах лечения: почему эти симптомы наблюдались не у всех, являлись ли они следствием физиологической травмы или были связаны с дегенеративными процессами в обществе, моральным обнищанием; как выявить симулянтов, поскольку помимо собственно медицинской задачи помощи больному, перед врачом стояла задача экспертизы во время судебных процессов, касающихся определения и выдачи компенсации[1]. Врачи, симпатизировавшие своим пациентам, склонялись к гипотезе об органических нарушениях нервной системы, что доказывало бы, что болезнь не была истерической, «воображаемой» (Odden, 2003).
Понятие психической травмы было введено немецким неврологом Альбертом Ойленбургом (Albert Eulenburg) в 1878 г. (van der Hart, Brown; 1990), а термин и одна из первых теорий травматического невроза принадлежат Герману Оппенгейму (H.Oppenheim), впервые сформулировавшему ее в 1880-х. Основываясь на наблюдениях 1883-1888 гг., молодой невролог заметил, что женщины и мужчины страдали от нервной и психической симптоматики вследствие пережитых несчастных случаев. В 1889 г. Оппенгейм опубликовал монографию по травматическому неврозу. Он полагал, что часто травма может приводить к небольшим, практически незаметным повреждениям мозга и нервной системы, что и вызывает временные параличи, потерю чувствительности и другие нарушения. Он также выделял психические последствия травмы - ужас, эмоциональный шок» (Lerner, 2001).
Если Оппенгейм делал акцент на травматичность самой ситуации, то по мысли французского невролога Ж.-М. Шарко травматическое событие – лишь катализатор для проявления некоторой конституциональной предрасположенности. Шарко полагал, что многие случаи того, что в Англии назвали railway spine, а в Америке затем переименовали в railway brain [2], были случаями травматической истерии, вызванной травмой, а точнее травматическим шоком (Libbrecht, Quackelbeen, 1995). По его мнению «нервный шок» вводит пациента в состояние, подобное гипнотическому, являющееся необходимым условием травматического самовнушении, приводящего к истерическому симптому (например, когда мысль о параличе впоследствии вызывает паралич). Оппенгейм был против смешения истерии и травматического невроза и считал, что Шарко в диагнозе травматической истерии делает слишком большой акцент на мыслях и идеях больного, размывая границу между болезнью и симуляцией.
В 1884 г. в Германии было принято постановление о страховании от несчастных случаев, а с ним пришла и целая эпидемия так называемых «пенсионных неврозов». Среди психиатров одним из наиболее резких критиков доктрины травматического невроза стал Альфред Хохе (A.Hoche). Он утверждал, что именно признание травматического невроза вызвало «нервную эпидемию», «патологическое» стремление к получению пенсии. По словам Хохе, травматические события сами по себе не несут патогенной нагрузки, гораздо больший вред наносит диагноз, навязывающий здоровым людям идею болезни. Эту позицию разделяли очень многие. Между 1890 г. и началом войны немецкое медицинское сообщество отказалось от понятия травматического невроза, и в качестве альтернативного диагноза все большее распространение находила истерия.
В конце XIX века складывались две модели, которым суждено было сыграть особую роль в оформлении представлений о травме и работе с ней уже в Первую мировую: диссоциативная, восходящая к французской психиатрической традиции (особенно к Жане), и модель отреагирования Брейера и Фрейда. У каждой из этих позиций были свои сторонники и противники (van der Hart, 1992). Обе теории подчеркивали психологическую природу травмы.
Ученик Ж.-М. Шарко, Пьер Жане, показал, что случаи истерического расстройства часто берут начало в травматических событиях, не связанных с физической травмой, но сопровождающихся сильными эмоциональными переживаниями. Жане полагал, что травматические расстройства вызываются событиями, к которым человек оказывается плохо подготовлен, к которым он не может адаптироваться. Не само событие, но именно снижение способности к действию, психологическая несостоятельность (psychological insufficiency) были в фокусе внимания Жане при описании травматических расстройств.
Как и Шарко, Жане подчеркивал патогенную роль эмоции («шоковой эмоции», как он ее обозначал), приводящей к отказу от поиска новых форм поведения, исчезновению актов адаптации. Под влиянием шоковой эмоции активность организма становится диффузной, происходит возвращение к примитивным формам поведения, более грубым, но верным, обеспечивающим немедленную защиту, мобилизующим энергетические резервы организма. В простейших случаях острые реакции довольно быстро прекращаются – достаточно простого устранении их источника. Но, если проблема остается неразрешенной и ситуация настойчиво требует новых адаптивных действий, дело значительно осложняется. Будучи неспособным к такой адаптивной активности, человек начинает снова и снова повторять одни и те же действия, воспроизводя волнующее событие. Это действие теряет рефлексивную компоненту, остается вне координации с другими действиями и вне связи с вербальной памятью. Постепенно оно все более становится отчужденным, автоматическим, подсознательным, что обрекает его на вневременность, невозможность изменения, реминисценции и истощение. Памяти как социальной функции, как знания прошлого в настоящем, здесь нет (Janet, 1928b, 1936). Жане видел своей задачей помочь человеку ассимилировать волнующее переживание, сделать его доступным рефлексии, памяти, восстановить психическое равновесие, стабилизировать общую динамическую картину организма (Janet, 1924). Жане разработал фазово-ориентированную терапию, включавшую три стадии работы: стабилизация, или снятие острой симптоматики; работа с травматическими воспоминаниями; реинтеграция и реабилитация личности (Van der Hart et al., 1989; van der Hart, Dorahy/ в печати/).
Во взглядах Зигмунда Фрейда на проблематику травмы особое место занимал феномен фиксации на травме, «заблокированная связка аффект-воспоминание» (Калшед, 2001). Корни болезненного аффекта Фрейд видел в сексуальной сфере. Фиксация на переживаниях, вызвавших болезнь, описывалась Брейером и Фрейдом еще в 1893 г. на материале истерии. Впоследствии Фрейд замечал, что «картина состояния при травматическом неврозе приближается к истерии по богатству сходных моторных симптомов, но, как правило, превосходит ее сильно выраженными признаками субъективных страданий, близких к ипохондрии или меланхолии, и симптомами широко разлитой общей слабости и нарушения психических функций» (Фрейд, 2004, с.12). Фрейд, как и Жане, подчеркивал экономический аспект травматического опыта: «выражение «травматический» имеет … экономический смысл. Так мы называем переживание, которое в течение короткого времени приводит в душевной жизни к такому сильному увеличению раздражения, что освобождение от него или его нормальная переработка не удается» (Фрейд, 2001, с.315). Превращение патогенного бессознательного в сознательное требует устранения амнезии, чего, по Фрейду, можно достичь, дав больному пережить заново часть забытой жизни, сохранить этот опыт, осознать его как отражение забытого прошлого (Фрейд, 2004, с.22).
Г. Кристал выделяет две парадигмы психической травмы в работах Фрейда: 1) модель непереносимой ситуации с акцентом на аффективных состояниях (индивид сталкивается с подавляющими аффектами; другими словами, его аффективные отклики вызывают непереносимое психическое состояние, которое угрожает дезорганизовать, возможно, даже разрушить все психические функции); 2) модель динамики неприемлемых импульсов (подлинный травматический момент - такой момент, в который несовместимость поражает эго и в который последнее принимает решение об отвержении неприемлемой мысли) (Кристал, 2002). И Фрейд, и Жане подчеркивали психологические аспекты травмы. Чрезвычайно интересны обе эти системы и их судьбы. Например, интересно, что если в ранних трудах Жане объяснял феномены диссоциации недостатком психического синтеза, то для Фрейда вытеснение выступало как активный процесс, результат конфликта[3] (Асатиани, 1915, с.3). Как бы то ни было, Жане и Фрейд почти не работали с военным неврозом ни во время ни после Первой мировой войны, хотя их теории использовались военными психиатрами и определили во многом понимание и подход к терапии травмы.
Война сильнее всего сталкивала с уязвимостью человека. Страх, ужас, лишения, боль физическая и душевная не проходили бесследно. Проблематика психической травмы в этих условиях вставала особенно остро.
Русско-японская война
Совершенствование боевого оснащения отражалось как на ведении боя, так и на состоянии армии. В русско-японскую войну впервые так широко применялась отвечавшая последнему слову техники артиллерия. Результаты не заставили себя ждать. О неврастеническом психозе, или «нервном истощении» под влиянием боев на русско-японской войне писали психиатр А.И. Озерецкий и уполномоченный Красного Креста на Дальнем Востоке П. М. Автократов, чья статья вышла в 1906 г. на русском и немецком языках и стала первым в истории психиатрии сообщением о том, что впоследствии стало известно как «shell shock» (снарядный шок), или «травматический невроз» на войне (Сироткина/ в печати/). По большей части причины контузионного психоневроза искали в органических нарушениях. Но уже тогда обнаружилось, что психические заболевания часто возникали без видимых повреждений нервных системы, причем, даже у солдат, которые не были под артиллерийским обстрелом.
В русско-японскую войну отечественная психиатрия впервые была привлечена к организации помощи на театре боевых действий. Впервые были описаны психогенные реакции на войне, изменились представления о психических заболеваниях в воюющей армии (Иванов, 1964). «Общество узнало, что на войне появились душевные заболевания и мнение его о том, что их, быть может, не будет, было поколеблено» (Шумков, 1907, с. 25).
Роль утешителя, духовного наставника в русской армии играли полковые священники. Своими сомнениями, страхами, отчаянием, болью «солдат более был склонен поделиться не с товарищами по оружию и не с офицером, а именно со священником, связанным тайной исповеди» (Жукова, 2002, с.161 ). Вопросы о смерти на войне, о необходимости убивать, о преодолении страха неоднократно становились темами внебогослужебных бесед, инициаторами которых часто становились сами солдаты. «Почем я знаю, может сотню, али больше душ загубил… А грех? На том свете начальство вперед не пустишь», - сокрушался солдат (Поршнева, 2002, с.259). Не меньшее значение имели и коллективные формы работы – богослужение, проповеди, полковые праздники и т.д. «Придет человек на молитву с холодным сердцем, вдруг запели все, он невольно начинает подтягиваться и увлекаться общей молитвой» - вспоминал М. Сребрянский. Такое коллективное действие способно не только одушевить и сплотить войска перед атакой, но и удержать от пессимизма во время продолжительных отступлений, которыми так богата была русско-японская война” (Жукова, 2002, сс. 156-157).
Первая мировая война
Сражаться в современной войне значит окопаться в яме, наполненной водой и сидеть там десять дней без движения; это значит всматриваться и вслушиваться и сжимать гранату в руке; это значит есть холодную еду, утопать в грязи, … бродить часами вокруг какого-то пункта, не находя его, – короче говоря, это означает лишения.
1918, Le Filon (Цит: van der Hart et al.,2000)
В начале Первой мировой войны ни врачи, ни представители командования не были готовы к психологическим последствиям военных действий. Довоенная английская армия основывалась на ряде традиционных ценностей, таких как офицерский кодекс, о чем впоследствии вспоминал командир шотландского полка: «Психологов и социологов с их пагубным жаргоном, касающимся туманных явлений, тогда еще не придумали. Правое дело было правым, а преступление преступлением. … И труса называли не человеком с комплексом (да мы и не знали, что это такое), а ничтожеством. Мы верили в честь, патриотизм, самопожертвование и долг, и прекрасно понимали, что значит ‘джентльмен’» (Shephard, 2000, p. 25). В отказе признать психологическую уязвимости человека на войне не последнюю роль играл моральный фактор: образ солдата-героя в принципе не предполагал возможности «психических» симптомов, считавшихся признаком слабости (Weis?th et al., 1991). Однако в какой-то момент стало трудно игнорировать масштабы психических срывов. Во время Первой мировой войны было зарегистрировано 80 тыс. случаев военного невроза, а после войны около 200 тыс. человек получали пенсионное пособие (Young, 1999).
Зимой 1914/15 странные случаи начали поступать в госпитали английской армии во Франции. Эти военные не были ранены, однако потеряли зрение, обоняние, вкус. Некоторые не могли даже просто встать, ходить; многие страдали потерей памяти.
Обычное описание подобных состояний заключалось в констатации «потери рассудка» и «потери чувств» (Smith, 1917). Основной психиатрической категорией Первой мировой стал «снарядный шок» («shell shock»). Термин был введен в 1915 г. Ч.Майерсом (Myers, 1915). К середине 1916 г. Майерс обследовал уже более двух тысяч случаев этого расстройства. Он понимал, что, относясь к этим солдатам как к умалишенным, армия толкает их в настоящее безумие. В отличие от русских психиатров русско-японской войны, считавших необходимым выявление и эвакуацию больных с театра войны (Шумков, 1907), Майерс был убежден, что при условии своевременной и квалифицированной помощи, оказываемой в госпиталях вблизи линии фронта, солдат может преодолеть временный шок, не являющейся неизлечимой нервной болезни или глубинным психическим расстройством. Майерсу удалось убедить командование создать лечебные центры рядом с фронтом для реабилитации после снарядного шока. В ноябре 1916 первый центр такого плана был создан, а главой был назначен бывший ученик Майерса, Д-р Уильям Браун (William Brown), высококвалифицированный академический психолог, врач и эксперт в области гипноза (Shephard, 2000). Он свидетельствовал о лечении нескольких тысяч случаев военных неврозов в период с ноября 1916 по февраль 1918 (van der Hart, 2000). Принцип неотложного вмешательства был перенесен в американскую армию Т.Салмоном (T. Salmon).
Как правило, военные психиатры выделяли несколько вариантов снарядного шока: истощение, «истерию», «неврастению», или нервный срыв, и «контузию». «Неврастеник» долгое время пытается контролировать свой страх, но в конце концов срывается, что выражается в раздражительности, депрессии, потери уверенности, концентрации, головной болью, общей усталости, нарушениях сна, ночных кошмарах. «Истериком» обычно оказывался простой солдат, часто достаточно молодой, страдающий от тремора, судорог, глухоты, частичной потери зрения, паралича конечностей, деформацией походки.
Я точно также не меньше других боюсь смерти. Но есть люди, кои имеют достаточно силы воли этого не показывать, тогда как другие не могут удержаться и бегут пред страхом смерти. Я имею силу воли не показывать, что боюсь; но зато внутренняя борьба страшная, и она ежеминутно отражается на сердце.
М.Д. Скобелев (Цит. по: Сенявский, 2002, с.53 )
Да, и сердце… Первая мировая – не первая война, которая обнажила уязвимость человеческого сердца. О проблемах с сердцем говорили, по крайней мере, со времен гражданской войны в Северной Америке - «солдатское сердце », или «взволнованное сердце » - в связи с основным сопутствующим им симптомов – «предсердечной тоской » (Асташов, 2002). В 1871 Да Коста (Jacob Da Costa) написал свою знаменитую статью, вводя понятие «взволнованное сердце » (irritable heart). Он полагал, что причиной расстройства было перевозбуждение особых нервных центров в основании сердца, поэтому меры воздействия предлагались в основном фармакологические, наряду с простым отдыхом. Да Коста писал, что вряд ли когда еще повторится такой размах этого расстройства. Он ошибался. В 1915-1916 проблемы с сердцем стали столь многочисленны, что появлялись новые категории, описывающие их, – Disordered Action of the Heart, Effort Syndrome (синдром усилия).
Как нельзя более остро стоял вопрос о новых методах лечения. В этой связи любопытен пример госпиталя в Магхалле (Маghull), небольшой деревушке к северу от Ливерпуля, куда в начале войны была направлена прекрасная команда академических психологов и врачей, стремившихся опробовать на практике идеи З. Фрейда, Ж. Дежерина и П. Жане. Там исследовалось влияние войны на психическое состояние пациентов, изучались расстройства памяти, влияние страха, чувства вины, а среди методов терапии было даже толкование сновидений. Проработавший некоторое время в Магхалле Уильям Риверс разделял пациентов на две основные диагностические группы: травматическая истерия (замещающий невроз) и тревожный невроз (Young, 1999). Замещающий невроз предлагалось лечить внушением, убеждением, пере-обучением, гипнозом, физическими средствами, включая электричество. Тревожные неврозы требовали другого метода: считалось, что пациенту следует помочь ассимилировать воспоминания, которые были «выброшены» из сознания, на что был нацелен метод, предложенный Брауном и разрабатывавшийся Риверсом - аутогнозис, принимавший форму «долгих разговоров между врачом и пациентом, в которых последний подробно описывал чувств и мыслей во время появления симптомов и непосредственно до этого момента, а также его теперешнее психическое состояние, его надежды, страхи о будущем, сожаления о прошлом» (Young, 1999). Многие врачи советовали больным выбросить из головы мысли о войне, и часто запрещали разговоры о войне среди пациентов. Риверс считал, что, с одной стороны, в этом есть своя правда: ничто так не нервирует, как постоянные расспросы о происшедшем на фронте. Но отрицание опыта и переживаний не способствует выздоровлению. Более продуктивный путь виделся Риверсу в поиске более позитивных форм видения, осмысления травматического опыта.
По прежнему важным методом оставался гипноз. Один из ведущих психиатров Первой мировой войны У.Браун полагал, что для исцеления травматическое событие должно быть пережито во всей изначальной аффективной силе в гипнотическом состоянии (Leys, 1994). Многие психиатры, напротив, отвергали гипноз как метод лечения. Интересно, что сам Браун приписывал отсутствие феномена множественной личности (несмотря на обширную диссоциативную симптоматику) как раз отсутствию долговременного гипнотического лечения (Leys, 1994). Он старался избегать прямого внушения, в котором нет субъекта, нет автора, способного увидеть или дистанцировать себя от травматических переживаний, переосмыслить его (Leys, 1994). Браун использовал гипноз в случаях истерической симптоматики и долгие беседы, связанные с переобучением и психическим анализом, с «неврастениками». Он стремился дойти до самых глубин страха, ужаса, сковавшего больного, освобождение от которого должно было принести, по его мнению, и снятие функциональной симптоматики. Ч.Майерс и У.Макдугалл предпочитали работу, направленную на ре-интеграцию травматических воспоминаний, элементов опыта. И если модель работы Майерса была во многом схожа с позициями Жане, то на Брауна большое влияние имел Фрейд, чья популярность существенно выросла в годы войны. Дэвид Идер (David Eder) в 1916 г. первым адаптировал к военным расстройствам теорию Фрейда о неврозе как результате психического конфликта, рассматривая расстройство как конфликт между чувством долга и бессознательным желанием выжить. А по мнению Риверса, главная заслуга Фрейда заключалась в той важности, которую он придавал процессу активного подавления неприятных переживаний; в описании механизма, по которому материал не доступный сознанию, тем не менее оказывает воздействие (Shephard, 2000).
Во Франции основное разделение сфер влияния шло между Жюлем Дежерином в Сальпетриере и Жозефом Бабински в Ла Питье. Бабински полагал, что истерия неотличима от симуляции, а симптомы появляются не из-за травмы войны, но неумышленного внушения врача, самовнушения и имитации. Дежерин же настаивал на том, что истерические симптомы имеют эмоциональную природу, но в 1914-1915 гг. его голос был практически не слышен.
В России также не утихали споры о природе травматического невроза. Московский психиатр В.К. Хорошко, признавая значение органических изменений, полагал, что сами эти нарушения могут вызываться психикой. Он описывал случай больного К., пострадавшего во время штурма Брест-Литовской крепости. Больной все время галлюцинировал: «Горит, горит… Господи, сколько народу погибло… И Тимоха погиб…» В течение шести месяцев ни лекарства, ни физиотерапия не помогали больному. И только когда жена с братом приехали его навестить, и брат стал рассказывать о жизни в родной деревне, сознание К. просветлело и он вскоре был выписан из больницы (цит.по: Сироткина/ в печати/). Многие больные быстро выздоравливали при минимальном лечении, в особенности если им обещали отпуск домой, а попадание в психиатрические заведения, напротив, часто совсем не способствовало выздоровлению, возможно, по причине неадекватности методов лечения, а может быть, уже и потому, что сам «диагноз «душевная болезнь» влек за собой последствия едва ли не худшие, чем сама травма» (там же). Как бы то ни было, на совещании в июне 1915 года невропатологи и психиатры требовали создания специальных учреждений для невротиков в непосредственной близости от фронта.
По другую сторону военных действий вопрос о позиции психиатров в социально значимых вопросах стоял не менее остро. Австро-венгерское и немецкое правительства спешили подготовить граждан стать солдатами Великой войны. Жесткая военная дисциплина вместе с реальными переживаниями на фронте вызывали травматические расстройства, принимавшие масштабы эпидемии и существенно сокращавшие число тех, кто был способен принимать участие в сражениях. Соматическая модель нервных расстройств сменилась их объяснением «болезнью воли», слабостью, неосознанной попыткой избежать исполнения долга, «неврозом защиты», непатриотичными намерениями. Предполагалось, что обладающий сильной волей солдат может справиться с тяготами битвы и стать безразличным к смерти (Mosse, 2000). Снова травматический невроз был признан артефактом системы страхования, вызванный вторичной выгодой (van der Kolk et al, 1996). Такая трактовка позволила армии не освобождать «истериков» от несения службы и не выплачивать компенсацию (Lerner, 2000). Считалось, что солдат должен был понять, что сражаться и, если нужно, погибнуть за Родину, обойдется ему и дешевле и не столь болезненно. Яркой иллюстрацией этого подхода можно считать метод Фрица Кауфмана (Fritz Kaufmann) с использованием болезненной процедуры электрошока. Многие психиатры ставили перед собой моральную задачу: донести до солдат, что их эгоистические интересы противоречат этическим стандартам великой нации (Brunner, 1991).
Вопреки этой антипсихологической тенденции, берлинский врач Эрнст Зиммель (Ernst Simmel), как и английские врачи в Магхалле и Крейглокхарте, в поисках психологических причин симптомов обратился к психотерапии и разработал форму терапии, сочетавшую фрейдовский анализ сновидений с гипнотическим отреагированием в условиях безопасных терапевтических отношениях. Зиммель помогал с помощью гипноза вернуться в травматическую ситуацию и пережить ее снова, восстановив потерянные для сознания детали. Он сочетал гипноз, аналитическую беседу и толкование сновидений в катартической терапии (Van der Hart, 2000).
Полагали, что с окончанием войны вызванные ею невротические расстройства исчезнут. Однако для тысяч солдат, для «потерянного поколения», возвратившегося с войны, но еще долго не способного вернуться к нормальной жизни, эти ожидания оказались иллюзией. «Память человеческая коротка, человеческая признательность еще менее долговечна», - говорил знаменитый писатель Джон Голсуорси, редактор небольшого журнала Reveille, о солдатах и для солдат, вернувшихся с войны калеками, - «на каждой улице, каждой дороге мы встречаем их, калек, полукалек, потерявших надежду, озлобленных, часто безработных, бельмо на глазу нации, которая хотела бы побыстрее забыть о войне, о том, что эта война вообще была» (цит по: Koven, 1994, p.1169). Для Голсуорси судьба британских ветеранов была связана с политикой сохранения памяти или забвения самой войны. Память и почтение воплощаются не только в мемориалах. Ведущий британский ортопед времен Первой мировой Роберт Джонс подчеркивал, что единственный путь увековечить память погибших – это гарантировать здоровье и благополучие выживших (Koven, 1994, p.1185).
Итак, во время Первой мировой войны психиатры как никогда прежде оказались востребованы в связи с обилием расстройств, которые нельзя было объяснить только лишь органическими нарушениями. Первоначальная растерянность, хаос, смятение врачей постепенно сменялись активными попытками осмыслить природу нарушений и выработать средства их лечения. Специалисты с двумя образованиями, медицинским и психологическим (излюбленным и особенно успешным сочетанием времени формирования психологической науки), часто оказывались в самом центре событий. У них хватало смелости шагнуть туда, где наука и практика казались бессильными. Майерс, Браун, Риверс способствовали признанию психологической природы наблюдавшихся расстройств, все большему признанию психогенного фактора в медицине. Одним из основных стало признание необходимости как можно более раннего терапевтического вмешательства. Травма войны не была чем-то новым, но необходимо были ее признание, определение, разработка подходов к диагностике и терапии (Talbott, 1997). Основной диагностической категорией, просуществовавшей с 1915 г. по сентябрь 1918 г., стал снарядный шок, который, в определенном смысле, был не только диагнозом, но и своего рода метафорой самой войны (Winter, 2000). С 1917 г. ее все больше заменяла категория военного невроза (была введена C. Barrois, D. Honingmann еще в 1907 г. (Юрьева, 2002)).
Основные вопросы касались диагностики и терапии снарядного шока, возможности отличить его от симуляции, работы со случаями хронического военного невроза (этим, в частности, занимался с 1922 Абрахам Кардинер[4], чья книга о травматических неврозах войны стала классической).
Вторая мировая война
Никогда доселе сердца не знали такого напряжения.
И. Эренбург
Одним из уроков Первой мировой была необходимость отбора рекрутов, чтобы слабые, больные, уязвимые не попали на поле боя. Однако во многом опыт Первой мировой был забыт. В годы Второй мировой войны отреагирование стало основным методом терапевтической работы (van der Hart, Brown, 1992), активно применялась барбитуровая кислота. Барбитураты использовались, чтобы позволить пациенту пережить заново те эмоции, которые он испытал во время боевых действий[5]. Г.Шорвон и У.Саргант (Shorvon and Sargant) объясняли пациентам, что лечение направлено на освобождение сдерживаемых эмоциональных напряжений, которые и вызывают симптомы. Однако они замечали, что в случае хронического стресса с симптоматикой навязчивостей и истерического расстройства отреагирование не имело успеха (van der Hart et al., 1992). Р.Гринкер и Дж.Шпигель (Grinker, Spiegel) в своем подходе, называемом наркосинтезом, подчеркивали необходимость интеграции травматического материала в сознание. Предполагалось также, что пациенту важно сформировать память о травме в бодрствующем состоянии и проработать этот материал на последующих терапевтических сеансах. В отличие от Шорвона и Сарганта, рекомендовавших достижение наибольшего возбуждения во время отреагирования с целью эмоциональной разрядки, Гринкер и Шпигель полагали, что исцеление, напротив, лежит в успокоении. В сочетании с поддержкой терапевта эта техника по наблюдению авторов позволяет Эго интегрировать сильные эмоциональные переживания.
Одной из значительных фигур в лечении военного невроза был Зигфрид Генрих Фукс (Sigfried Heinrich Fuchs), известный как Майкл Фаулкс (Michael Foulkes). Он придерживался группового метода работы, собирая в группу около восьми человек. По ходу работы группы происходил переход от более поверхностных тем к обсуждению личных проблем. Естественным продолжением групповых сессий Фаулкс считал драму, так что специальная «сцена Морено» была создана пациентами в госпитале Нортфилде (Northfield), где он работал. Все больше именно группа, а не отдельный человек становилась объектом исследовательского интереса и терапии (van der Kolk et al., 1996).
Как ни парадоксально, одна из наиболее влиятельных работ военного времени о травме была выполнена на материале невоенном – пожар в Cocoanut Grove nightclub в ноябре 1942 г. Погиб 491 человек, сотни получили ранения и были доставлены в две бостонские больницы. Несколько психиатров (в том числе доктор Эрих Линдеманн /E. Lindemann/ из Массачусетской больницы), ранее уже интересовавшиеся физиологическими и психологическими аспектами острого горя, были подключены к работе с пострадавшими по прошествии нескольких дней после пожара. Этими психиатрами были описаны стадии переживания горя и возможные патологические реакции в данном процессе (Линдеманн, 1984).
Все острее стоял вопрос категоризации и систематического описания наблюдавшихся расстройств. В октябре 1943 под руководством Уильяма Меннингера была разработана первая версия Medical 203 (Medical 203, 1946), явившаяся своего рода предшественником классификационного диагностического стандарта DSM (DSM-III, 1981) (Houts, 2000). Рассмотрение психологических проблем в Medical 203 было основано на описании нарушений у ветеранов войны, многие из которых не имели никаких психических расстройств во время службы в армии, однако столкнулись с серьезными проблемами адаптации по возвращении к мирной жизни. Подчеркивался временный, преходящий характер этих реакций.
В Советском Союзе о Великой Отечественной войне говорили с акцентом на понятиях мужества, выдержки, героизма (Merridale, 2000), любви к родине, веры в мощь страны, Красной Армии и конечной ее победы, сознания, что ведется справедливая война (Краснушкин, 1945). Тем не менее, некоторые психиатры указывали на рост психического травматизма. Трудно переоценить значение психологов (А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева, Б.Г. Ананьева, Б.В. Зейгарник и др.) в годы Отечественной Войны в области реабилитации, возвращении раненым возможности активной жизни. Много психологических исследований было посвящено и анализу социально-психологических и личностных характеристик солдат и офицеров (Gilgen et al., 1997). Но похоже, что изучение проблемы психической травмы велось в основном в рамках психиатрии. Большая роль отводилась профилактике и психогигиене, включавшей доступное больному объяснение природы болезненных психических реакций, механизмов страха, голода, слабости, значения и в