Лечение пациенток с невынашиванием беременности должно быть патогенетически обоснованным и широко сочетаться с симптоматической терапией. Обязательным условием проведения сохраняющей терапии должно быть согласие матери, исключение пороков развития плода и экстрагенитальной патологии, являющейся противопоказанием для вынашивания беременности.
Противопоказания к вынашиванию беременности:
· сахарный инсулинозависимый диабет с кетоацидозом;
· сахарный диабет + туберкулез;
· гипертоническая болезнь II, III;
· пороки сердца с нарушением кровообращения;
· эпилепсия с деградацией личности;
· тяжелые заболевания крови.
Лечение угрозы прерывания беременности в I триместре:
1. Постельный покой.
2. Седативные средства (пустырник, триоксазин, нозепам, седуксен, димедрол), психотерапия.
3. Спазмолитики (папаверин, но-шпа).
4. Гормональная терапия.
5. Профилактика ФПН
6. Метаболическая терапия.
Гормональная терапия. При отсутствии желтого тела в яичнике, что можно подтвердить данными гормонального обследования и эхографии, следует назначать гестагены (замещение недостатка эндогенного прогестерона).
а) дюфастон: угрожающий аборт - 40 мг одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 часов до исчезновения симптомов; привычный аборт - 10 мг дважды в день до 20 недель беременности.
б) утрожестан: угрожающий аборт или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона: 2-4 капсулы ежедневно в два приема до 12 недель беременности (вагинально).
При наличии желтого тела в яичнике - хорионический гонадотропин (стимуляция синтеза эндогенного прогестерона желтым телом и трофобластом, прямое стимулирующее действие ХГ на процесс имплантации плодного яйца)
а) прегнил: Начальная доза – 10 000 ME- однократно (не позднее 8 недель беременности), затем по 5 000 ME два раза в неделю до 14 недель беременности.
Лечение угрозы прерывания беременности во II и III триместрах:
1. Постельный режим и психо эмоциональный покой.
2. Назначение b-адреномиметиков (токолитики), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры матки (партусистен, гинипрал, ритодрин). Лечение начинают с внутривенного капельного введения 0,5 мг партусистена, разведенного на 400 мл NaCI 0,9%, начиная с 6-8 капель в минуту, но не более 20 капель. Доза увеличивается до прекращения сократительной активности матки. Перед окончанием инфузии начинают пероральный прием препарата по 0,5 мг каждые 6-8 часов.
1. Блокаторы кальциевых каналов: верапамил 0,04 3 раза в день; изоптин 0,04 3 раза в день.
3. Гормональная поддержка: 17-ОПК (оксипрогестеронкапронат) 125 мг 1 раз в неделю до 28 недель беременности.
4. Магнезиальная терапия: сульфат магния 25% 10 мл на 200 мл NaCI 0,9% в течение 5-7 дней; МагнеВ6 2 таблетки 2 раза в день 10-15 дней; электрофорез с 2 % магнием на матку 10 процедур.
5. Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин в таблетках или свечах, общая доза на курс не более 1000 мг, длительность курса 5-9 дней.
6. Профилактика гипоксии плода.
7. Профилактика плацентарной недостаточности.
8. При угрозе преждевременных родов в 28-33 недели проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон) 8-12 мг на курс или лазольван, амброксол, амбробене 800-1000 мг в сутки 5 дней в/в капельно.
10. Спазмолитики.
11. Седативные препараты.
При гиперандрогении прерывание беременности обусловлено антиэстрогеновым действием андрогенов. Лечение угрозы прерывания проводится кортикостероидами. Оно основано на подавлении секреции АКТГ, что приводит, по принципу обратной связи, к снижению биосинтеза андрогенов надпочечниками. Лечение назначают при стойком повышении 17-КС дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе до нормализации показателей 17-КС. Гормональное лечение следует прекратить в 32-33 недели беременности, с тем, чтобы не подавлять функцию надпочечников плода.
При антифосфолипидном синдроме терапия проводится преднизолоном 5 мг/сут. Контроль ВА - через две недели. При повторном обнаружении ВА дозу преднизолона удваивают. При отрицательном результате дозу следует считать адекватной. Повторное исследование ВА, после подбора адекватной дозы проводят один раз в месяц в течение всей беременности для возможной коррекции дозы препарата. В комплекс терапии следует включить плазмафферез.
При невынашивании на фоне иммуноконфликтной беременности по антигенам эритроцитов (образование эритроцитарных антигенов начинается с 5 недель беременности) всем женщинам с О(I) группой крови при А(II) или В(III) группе крови мужа, а так же при резус отрицательной принадлежности крови беременной проверять кровь на групповые и резус-антитела. Лечение проводится аллогенными лимфоцитами.
Истмико-цервикалъная недостаточность (ИЦН). Для ИЦН характерна неполноценность циркулярной мускулатуры в области внутреннего маточного зева, которая способствует развитию недостаточности перешейка и шейки матки. Частота ИЦН 7-13%. Различают органическую и функциональную ИЦН.
Органическая ИЦН развивается в результате травматических повреждений истмического отдела шейки матки при искусственном аборте, родах крупным плодом, оперативных родах (акушерские щипы).
Функциональная ИЦН обусловлена гормональной недостаточностью, как правило, развивается во время беременности и наблюдается чаще, чем органическая.
Диагностика ИЦН:
1. Жалоб нет, матка в нормальном тонусе.
1. При исследовании в зеркалах: зияющий наружный зев с вялыми краями, пролабирование плодного пузыря.
3. При влагалищном исследовании: укорочение шейки матки, цервикальный канал пропускает палец за область внутреннего зева.
4. УЗИ области внутреннего зева: длина шейки матки менее 2 см - абсолютный УЗИ-признак ИЦН и показание к наложению шва на шейку матки.
Оптимальный срок для наложения шва на шейку матки- 14-16 недель, максимум до 22-24 недель. Шов снимается в 37 недель, или в любой срок при появлении родовой деятельности.
Ведение начавшихся преждевременных родов зависит от выраженности клинической картины этого осложнения, целости околоплодных вод, срока беременности.
Ведение преждевременных родов при целом плодном пузыре:
Срок беременности 22 — 27 недели (масса плода 500-1000г): следует попытаться снять родовую деятельность назначением b-адреномиметиков при отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности. При наличии ИЦН - наложить шов на шейку. Проводить курсами метаболическую терапию. По возможности выявить причину невынашивания и провести коррекцию терапии на основании полученных данных обследования.
Срок беременности 28- 33 недели (масса плода 1000- 1800 г): терапия та же, кроме наложения шва на шейку матки. На фоне профилактики РДС плода проводить контроль степени зрелости его легких. Исход для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.
Срок беременности 34- 37 недель (масса плода 1900- 2500 г и более): в связи с тем, что легкие плода практически зрелые, пролонгирования беременности не требуется.
Ведение преждевременных родов при дородовом излитии околоплодных вод:
Тактика зависит от наличия инфицирования и срока беременности.
Выжидательная тактика является предпочтительней, так как при удлинении времени безводного промежутка отмечается ускоренное созревание сурфактанта легких плода и, соответственно, снижение частоты болезни гиалиновых мембран у новорожденного.
Отказ от выжидательной тактики и родовозбуждение проводятся в случаях:
· При наличии признаков инфекции: температура выше 37,5°, тахикардия (пульс 100 и чаще уд/мин), в анализе крови лейкоцитоз со сдвигом влево, в анализе влагалищного мазка лейкоцитов больше 20 в поле зрения. В таких ситуациях на фоне антибактериальной терапии следует приступить к родовозбуждению.
· Высокий риск развития инфекции (сахарный диабет, пиелонефрит, респираторная инфекция и другие заболевания у матери).
· Пороки развития плода.
При сроке беременности 22-27 недель легкие плода незрелые и добиться их созревания за короткий промежуток времени не удается. Прогноз для плода в большинстве случаев неблагоприятный. Пролонгирование беременности нецелесообразно. Если родовая деятельность есть, останавливать ее не следует. Если родовой деятельности нет - нужно приступить к родовозбуждению.
При сроке беременности 28-33 недели, отсутствии инфекции, пороков развития плода и противопоказаний у матери к вынашиванию, беременность пролонгируют. Пациентку госпитализируют в специальную палату родового блока, обрабатываемую по такому же графику, как помещения родового блока. Производят ежедневную смену белья, а смену стерильных подкладных 3 раза в день. Назначают постельный режим. Строго контролируют состояние здоровья матери и плода: измеряют окружность живота и высоту дна матки, следят за количеством и качеством подтекающих вод, измеряют частоту пульса, температуру тела, каждые 4 часа частоту сердцебиений плода, определяют содержание лейкоцитов в крови каждые 12 часов. При нарастании лейкоцитоза смотрят лейкоцитарную формулу. Посев из цервикального канала шейки матки - каждые 5 дней. При наличии иммунологической лаборатории могут быть использованы более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции.
Токолитическую терапию начинают в случае, если есть родовая деятельность или структурные изменения в шейке матки.
Одновременно проводят профилактику РДС плода кортикостероидами. При этом следует помнить, что кортикостероиды увеличивают риск возникновения септических осложнений. Их назначение вызывает выраженное повышение лейкоцитов со сдвигом влево и снижением моноцитов и лимфоцитов.
Антибактериальную терапию назначают через 6-10 часов от момента излития вод.
Контроль зрелости легочной ткани плода проводят через 1-2курса от начала профилактики РДС. Как правило, в эти сроки беременности за один курс профилактики не удается получить зрелую легочную ткань. Поэтому курсы профилактической терапии повторяют.
При зрелых легких плода прекращают тормозить развитие родовой деятельности, но воздерживаются от активных вмешательств. Если появляются признаки инфекции, прибегают к родовозбуждению. Введение тономоторных средств сопровождается обязательным использованием спазмолитиков на протяжении всего периода раскрытия.
Проводят профилактику гипоксии плода. Если в ходе развития родовой деятельности появляется угроза быстрых родов, то коррекция родовой деятельности проводится b-адреномиметиками (партусистен 0,5 мг разводят в 250 мл физиологического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно с 8-10 капель в минуту, постепенно увеличивая дозу до 40 капель в мин до подавления сократительной активности). Затем скорость введения препарата снижается до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. Токолиз продолжается 2-3 часа. При раскрытии маточного зева на 8-9 см его следует прекратить. Проведение профилактики кровотечения после токолиза обязательно.
С целью уменьшения родового травматизма плода акушерское пособие оказывается без защиты промежности путем растяжения вульварного кольца перед продвигающейся головкой. У рожениц с высокой или ригидной промежностью обязательно ее рассечение. Причем перинеотомия должна проводиться рано - как только головка достигнет узкой части малого таза. Кроме того, во всех преждевременных родах следует проводить пудендальную анестезию.
При сроке беременности 34-37 недель легкие плода почти достигли физиологической зрелости. Однако, тактика ведения родов предпочтительнее выжидательная, так как некоторое продление безводного промежутка позволяет снизить частоту респираторных осложнений у плода.
При тазовом предлежании плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно, используя приемы классического пособия. Метод Цовьянова при чисто ягодичном предлежании у глубоко недоношенных детей использовать нецелесообразно ввиду легкой ранимости недоношенного ребенка.
Вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения при недоношенной беременности решается индивидуально. Кесарево сечение до 32 недель гестации производится по жизненным показаниям со стороны матери.
В интересах плода в эти сроки гестации может быть поставлен вопрос об операции при осложненном течении родов в тазовом предлежании, при поперечном, косом положении плода у женщин с отягощенным анамнезом (бесплодие, невынашивание) при наличии реанимационной неонатальной службы.
Тактика родоразрешения в сроке 30-32 недели беременности вызывает наибольшие сомнения и дискуссии, особенно при наличии синдрома ЗВРП плода (прогрессирующие ухудшения показателей функционального состояния плода, наличие признаков гипоксии, критические показатели кровотока ФПК, декомпенсированные варианты хронической ФПН при неэффективном медикаментозном лечении). Однако последние данные [Радзинский В.Е. с соавт., 2002] свидетельствуют о том, что сложные механизмы, приводящие к синдрому ЗВРП плода, способствуют более раннему его созреванию и функциональное состояние плода при ЗВРП нельзя отождествлять со здоровым недоношенным ребенком.
В случае необходимости оперативного родоразрешения при неразвернутом нижнем сегменте матки лучше использовать продольный разрез на матке, так как извлечение плода при поперечном разрезе на матке может быть затруднено.
Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что при своевременном выявлении причин и факторов риска по невынашиванию, а также при правильной акушерской тактике ведения преждевременных родов, снижение риска осложнений или пролонгирование беременности вполне возможно.