МЕЖПОЗВОНКОВЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ.
дистрофический процесс позвоночника с первичной дегенерацией дисков (снижение гидрофильности и деструкция, грыжевые выпячивания в сторону позвоночного канала), вторичной реакцией костной ткани позвонков (субхондральный остеосклероз и краевых разрастания - остеофиты) и артрозом дугоотростчатых суставов. МПД (диск) состоит из находящегося в его центре пульпозного, студенистого ядра и окружающего это ядро фиброзного кольца. Пульпозное ядро - аморфное студенистое вещество и небольшое количество хрящевых клеток (хондроцитов), обеспечивает амортизацию и подвижность позвоночника. Фиброзное кольцо образует многочисленные крестообразно пересекающиеся коллагеновые и эластические волокна, вросшие в краевые каемки тел позвонков. МПД составляют у взрослого человека примерно 1/4–1/5 длины позвоночника.
Способствующие факторы: травмы, чрезмерная статическая или динамическая нагрузка на позвоночник (тяжелая атлетика, акробатика), его искривления, длительное пребывание в нефизиологичных фиксированных позах, пожилой и старческий возраст, слабость паравертебральных мышц (мышечная детренированность малоподвижного образа жизни).
Однако с годами МПД постепенно теряет эластичность, способствует наступающая у людей в возрасте старше 20 лет облитерация сосудов, кровоснабжение недостаточное для обеспечения регенеративных процессов в диске. В результате МПД «стареет»: обезвоживание, пульпозное ядро - менее упругое и уплощенное, усиливается нагрузка на фиброзное кольцо. В результате происходит разволокнение, растяжение и выпячивание фиброзного кольца, в нем возникают трещины, разрывы, отслоения. Пролабирование в позвоночный канал (протрузия) à локальная боль и рефлекторное напряжение паравертебральных мышц. Протрузия МПД сопровождается натяжением продольных связок à пролиферация костной ткани краевых отделов тел позвонков à окостенение в остеофиты, что ограничивает подвижность позвоночника. При разрыве фиброзного кольца и задней продольной связки - грыжа МПД в субарахноидальное пространство, раздражение ближайшего спинномозгового корешка.
По форме: I. локальный (шейный, грудной, поясничный, крестцовый); II. распространенный остеохондроз. Болевой синдром при обострении: цервикалгия, торакалгия, люмбалгия, сакралгия, кокцигалгия.
Клинические проявления локальных форм остеохондроза.
1. Шейный остеохондроз. Выделяют основные 3 синдрома: болевой, вертебрально-церебральный, кардиальный.
Синдром позвоночной артерии: головная боль, шум и звон в голове и ушах, головокружение (особенно при резких поворотах головы), двоение в глазах, утреннее повышение АД, вегетативно-сосудистые пароксизмы (сердцебиение, дрожание, страх, повышение АД, нехватка воздуха, замирание сердца, частое мочеиспускание, императивные позывы к дефекации).
Кардиальный синдром (поражение сегментов СVI и ThI): кардиалгия.
2. Остеохондроз грудного отдела: опоясывающие, сковывающие боли в грудной клетке, псевдокоронарный синдром (усиление при наклоне или ротации позвоночника, при длительном вынужденном положении (сона или сидя). Отмечается болезненность при надавливании на остистые отростки в грудном отделе позвоночника, в межреберных промежутках. При поражении Th V - XII - нарушения органов брюшной полости.
3. Остеохондроз поясничного отела: При заболеваниях МПД, то во время повисания на турнике боль в поясничной области ослабевает, а при опускании на пол - усиливается.
хроническая форма люмбаго - боль (тяжесть) в нижней части спины по утрам, «стартовые боли». Надавливание на остистые отростки вызывает болезненность. Острое люмбаго после чрезмерного физического усилия, внутридисковое ущемление пульпозного ядра. Люмбоишалгия начинается с острого люмбаго в пояснично-крестцовом отделе, затем присоединяются корешковые явления (ишиас), чаще обусловлена развитием грыжи межпозвонкового диска на уровне сегментов L4 - L5 или L5 - S1 (чаще односторонний процесс). Обязательным симптомом является боль при выпрямлении ноги у лежащего на спине больного за счет натяжения седалищного нерва. При поражении на уровне L5 - боль при ходьбе на пятках, S1 - на цыпочках. Синдром «паралитического ишиаса» проявляется парезом или параличом мышц на стороне поражения.
Диагностика - рентген, КТ, ЯМР.
Рентгенологические признаки остеохондроза:
1. Частичное или на всем протяжении уменьшение высоты диска.
2. Остеосклероз в подхрящевом слое тел позвонков.
3. Краевые разрастания, преимущественно в переднебоковых отделах позвонков (остеофиты).
Лечение.
1) Консервативное лечение:
- покой, избегать резких поворотов, щит под матрас
- НПВС, анальгетики (трамадол)
- седативные препараты - настойка валерианы, пустырника, пиона, корвалол, экстракт пассифлоры жидкий; транквилизаторы (элениум, нозепам, тазепам);
- миорелаксанты (мелликтин, мидокалм, сирдалуд (тизанидин), толперизон);
- антидепрессанты – амитриптилин, мелипрамин (имизин), нуредал;
- блокады - введение местноанестезирующих препаратов в очаг боли (новокаин, тримекаин и т. д.)
- физиолечение, ИРТ (электроакупунктура), чрезкожная электронейростимуляция, ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, дарсонвализация, электрофорез новокаина, эуфиллина, лидазы, препаратов пчелиного яда; фонофорез гидрокортизона, анальгина; магнитотерапия, лазеротерапия, амплипульстерапия, подводный душ-массаж; радоновые, сульфидные, сероводородные, скипидарные и другие ванны; тепловые процедуры - грязевые, озокеритовые, парафиновые аппликации, травяные ванны, с морской солью и хвойным экстрактом.
- мануальная терапия, тракционное лечение (вытяжение позвоночника), ЛФК – укрепление мышечного корсета
- местно раздражающие средства: перцовый пластырь, горчичники, согревающие мази (никофлекс, капсикам, фастум-гель, бальзам «Золотая звезда»), аппликации с бишофитом, иглоипликатор Кузнецова, баночный массаж, точечный массаж
- для стимулирования репаративных процессов применяются: - румалон, экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело.
2) Хирургическое лечение - показано при неэффективности консервативного лечения в течении 2-3 недель.
Экстренные показания - выраженные болевой синдром, не купирующийся блокадами и опиоидами.
В каждом случае дискогенного радикулита характерны определенные корешковые симптомы:
1. Симптом Нери: пассивный наклон головы вперед лежащего на спине пациента вызывает болевую реакцию на уровне пораженных ПДС.
2. Симптом Дежерина: появление или усиление боли на уровне патологического очага при кашле, чихании или натуживании.
При вертеброгенном шейном или шейно-грудном радикулите может быть положителен симптом Сперлинга: наклон головы в сторону пораженных корешков ведет к усилению боли в связи с нарастанием корешковой компрессии в области межпозвонковых отверстий.
Ночная дизестезия рук - боль, дизестезии, парестезии, возникающие во время сна и исчезающие при активных движениях руками.
Если при люмбалгии обычно отмечается выпрямление лордоза на уровне болевого синдрома, то при люмбоишиалгии к тому же характерен и сколиоз, чаще выпуклостью в сторону раздражаемых корешков. И в том и в другом случае больные стремятся к иммобилизации поясничного отдела позвоночника. При люмбалгии пациенты щадят преимущественно поясницу, при люмбоишиалгии — также и больную ногу. В случаях люмбоишиалгии пациенты также предпочитают держать больную ногу полусогнутой в тазобедренном и коленном суставах.
При люмбоишиалгии положителен один из основных симптомов натяжения — симптом Ласега. Для выявления этого симптома больного кладут на спину с выпрямленными ногами, затем одну, а потом другую ногу, выпрямленную в коленном суставе, сгибают в тазобедренном суставе. При этом на стороне люмбоишиалгии возникает или резко усиливается боль по ходу седалищного нерва и в поясничной области.
Весьма демонстративен при ишиорадикулите и симптом посадки: лежащий на спине больной не может сесть на постели, сохраняя при этом ноги выпрямленными в коленных суставах, так как возникает или усиливается боль по ходу седалищного нерва, при этом происходит рефлекторное сгибание голени на стороне ишиорадикулита.
В случаях пояснично-крестцового радикулита при попытке сесть в постели из положения «лежа на спине» больной опирается руками о постель, позади туловища.
ОСТЕОПОРОЗ – системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема, снижением минеральной плотности (остеопения), расстройством микроархитектоники костной ткани, приводящих к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов. В переводе с греческого, остеопороз значит «дырявая кость» («остео» – кость, «пороз» – дырявый). 17 млн. химических реакций, которые происходят в организме ежесекундно (!) – это и есть обмен веществ. Для строительства новых клеток костей и костного вещества необходимо 600 (!) различных веществ кроме кальция.
Согласно данным ВОЗ остеопороз как причина инвалидизации и смертности больных от переломов костей занимает 4-е место среди неинфекционных заболеваний, после болезней ССС, онкологической патологии и сахарного диабета. Встречаемость повышается с возрастом. «Тихая болезнь»- никак себя не проявляет до тех пор, пока не возникнет перелом. Слабый удар может привести к перелому. Переломы даже могут быть от нагрузки под тяжестью собственного тела. Около 20 % больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся 50 % становятся инвалидами.
Этиология и патогенез
По морфологии: трабекулярный, кортикальный и смешанный остеопороз.
Масса костной ткани сбавляется, костеобразование ниже разрушения à при достижении порогового значения - переломы.
Мышцы, даже в состоянии покоя, постоянно вибрируют. Эта вибрация толкает питательные вещества в кости. При деградации мышц их вибрация прекращается, и питание костей нарушается. Начинается разрушение костных клеток и прекращается строение новых.
У стареющих людей уменьшается двигательная активность и ослабляется предусмотренный природой путь доставки питательных веществ и минералов в кости - микровибрация мышечных волокон, с помощью энергии которой вышедшие через стенку эндотелия препараты практически не приносятся к костным клеткам. Накопление в интерстициальном пространстве больших количеств кальция создает угрозу минерализации стенки кровеносных сосудов и нанесения вреда здоровью человеку вместо положительного лечебного эффекта. При сниженной подвижности масса мышц уменьшается, поэтому снижается и минеральная плотность костей. Мышцы замещаются жировой тканью, где в 3 раза медленнее протекают обменные процессы, и человек быстрее стареет.
Факторы риска остеопороза
· низкий вес (до 56 кг женщины и до 70 кг мужчины);
· критический рост (для женщин выше 172 см, для мужчин — 183 см);
· хрупкое телосложение (астеники);
· индивидуальная непереносимость молочных продуктов;
· гормональный дисбаланс;
· ранняя менопауза (постовариоэтомическая в том числе);
· табакокурение; злоупотребление алкоголем, кофе;
· адинамия,
· заболевания системы пищеварения (нарушение абсорбции);
· хронической недостаточностью кровообращения;
· хронической почечной недостаточностью;
· Прием ГКС, гормонов щитовидной железы, антикоагулянтов, цитостатиков, противосудорожных, тетрациклиновых а/б.
Постменопаузальный остеопороз - âэстрогенов, кальцитонина (щитовидная железа) à âактивности остеобластов, á остеокластов, â абсорбции витамина D и кальция в кишечнике.
Сенильный остеопороз - дефицит половых стероидов, кальцитонина (относительный гиперпаратиреоз), снижена абсорбция кальция и витамина D в кишечнике.
Стероидный остеопороз - избыток ГКС подавляет костеобразование, (â всасывание кальция в кишечнике и á экскреция его почками).
Одним из факторов риска развития ОП является снижение величины пиковой костной массы. Пиковая масса — максимальное количество костной ткани, которое может быть достигнуто в данном участке скелета. Пик костной массы достигается к 18-летнему возрасту. На формирование пика костной массы оказывает влияние физическая активность.
Клиника
Почти в 50 % случаев остеопороз протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется лишь при наличии переломов костей. Переломы любой локализации, чаще - шейка бедра, тел позвонков и костей предплечья.
Компрессионные переломы позвонков: типичны жалобы на боли в спине, обостряющиеся после физической нагрузки, при длительном пребывании в одном положении, пропадают после отдыха лежа. Изменение осанки, деформация грудной клетки, уменьшение роста, формирование кожных складок на боковой поверхности грудной клетки, нарушения походки. Движения позвоночника ограничиваются. Шаркающая походка с широко расставленными стопами без переломов костей скелета.
Диагностика
Диагностика остеопороза предполагает решение следующих задач:
1) выявление остеопении и скрытых переломов костей;
2) оценку уровня метаболизма в костной ткани (исследование маркеров костной резорбции и костеобразования, показателей кальциевого обмена);
3) дифференциальная диагностика с другими формами метаболических остеопатий: остеомаляцией, гиперпаратиреозом, миеломной болезнью и костными метастазами.
Лечение
Препараты для лечения остеопороза условно делятся на 3 группы:
1) преимущественно снижающие резорбцию костной ткани (эстрогены, кальцитонины, бисфосфонаты);
2) преимущественно усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены, фрагменты синтетического паратгормона, гормон роста);
3) влияющие на оба процесса костного ремоделирования (активные метаболиты витамина D, оссеингидроксиапатитный комплекс, иприфлавон (остеохин)).
Заместительная терапия эстрогенами (прогинова, циклопрогинова, климен, климонорм, ливиал, клиогест и пр.).
Лечение кальцитонином (миакальциком) желательно сочетать с препаратами кальция, а также витамином D.
Бисфосфонаты (ксидифон, алендронат).
Показанием к применению фторидов (фторида натрия, оссина, кореберона) + препараты кальция и витамина D.
Анаболические стероиды в схемах комплексного лечения.
Иприфлавон (остеохин) – производное флавоноидов в папоротников, усиливает костеобразование, снижает частоту новых переломов костей и оказывает умеренный анальгетический эффект (12 и более месяцев применения).
Соли кальция обязательно должны применяться в комплексе с другими средствами.
Симптоматическая терапия подразумевает аналгезию, назначение корсетов, лечебную физкультуру. Боль в спине снижает двигательную активность пациента и качество его жизни.
Для уменьшения болей – НПВС, миорелаксанты.
Остеогенон восстанавливает физиологический баланс между костеобразованием и резорбцией костей и тем самым противодействует остеопорозу.
Профилактика: высокая физическая активность в предпродростковом и подростковом возрасте способствует увеличению пиковой (максимальной) костной массы и, тем самым, снижает риск возникновения остеопороза в зрелости.