СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ДИФТЕРИИ
Случаи дифтерии должны классифицироваться как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Подтвержденные случаи должны классифицироваться как местные или завозные (инфекция, полученная за рубежом). При классификации случаев следует использовать приведенные ниже признаки.
Подозрительный случай - ларингит или назофарингит или тонзиллит плюс псевдомембраны (налеты)
Вероятный случай - подозрительный случай плюс один из следующих симптомов:
*Недавний (менее двух недель) контакт с подтвержденным случаем
*Текущая вспышка в данном регионе
* Стридор
* Припухание и отек шеи
*Подслизистые или кожные петехиальные кровоизлияния
* Токсический циркуляторный коллапс
* Острая почечная недостаточность
*Миокардит и /или общая нарастающая слабость (симптомы недостаточности кровообращения) в течение от одной до шести недель после начала заболевания
* Поражение черепно-мозговых нервов
* Смерть
Подтвержденный случай - вероятный случай плюс выделение токсигенного штамма C. diphtheria из типичного места (нос, зев, кожная язва, конъюнктива, ухо, влагалище) или четырехкратное и более нарастание титра
антител к дифтерийному возбудителю в крови.
Классификация дифтерии зева
1. Локализованная дифтерия
2. Промежуточная (распространённая) форма дифтерии.
В т.ч. дифтерия гортани/дифтерийный круп
Стадии крупа: 1.катаральная
2.стенотическая
3.асфиктическая
3. Токсическая (1-2-3ст.) дифтерия
Осложнения дифтерии:
Миокардит:
а.) Ранний (до 9 дня от начала заболевания)
б.) Поздний (после 9 дня от начала заболевания)
Полирадикулоневрит.
а.) Ранний (до 9 дня от начала заболевания)
б.) Поздний (после 9 дня от начала заболевания)
Токсический нефрит.
Дозы ПДС рекомендуемые при различных
видах дифтерии:
| Клиническая форма | Доза в единицах | Способ введения |
| 1.Локализованная | 10-20 тыс. ед. | в/м |
| 2.Промежуточная | 30-50 тыс. ед. | в/м |
| 3.Токсическая | 60-100 тыс.ед. | в/м и в/в |
Наряду с назначением антитоксической
сыворотки применяют антибиотики:
| Антибиотик | Дети | Взрослые |
| 1.Бензилпенициллин | 100 тыс. ед /кг в сутки в 2 дозы | 4000000 ед /сутки в 2 дозы |
| 2.Прокаин-пенициллин | 50 тыс. ед/кг/сутки в одну дозу | 1200000 ед/сутки, одну дозу |
| 3.Эритромицин | 40-50 тыс/кг/сутки, в четыре дозы | 2 г.в сутки в четыре дозы |
Длительность лечения антибиотиками -14 дней
Клинические опорно-диагностические признаки дифтерии.
- Наличие фибринозной пленки;
- Незначительная выраженность классических местных признаков воспаления;
- Своеобразная температурная реакция (снижение температуры тела задолго до ликвидации местного процесса);
-Параллелизм интоксикации и местного процесса;
- Динамичность процесса;
Опорно-диагностические признаки токсической дифтерии ротоглотки:
- Токсический отек небных миндалин и подкожной клетчатки шеи
- Распространение налетов за пределы небных миндалин- на небные дужки,язычок, мягкое и твердое небо, заднюю стенку глотки
- Выраженная интоксикация в первые дни болезни
-Специфический сладковато-приторный запах изо рта
- Развитие токсических осложнений (инфекционно-токсический шок, нефроз, миокардит, полинейропатия).
Опорно-диагностические признаки дифтерии гортани:
- Грубый «лающий» кашель
- Осиплый голос
- Постепенное неуклонное нарастание симптомов дисфонии(кашля – до беззвучного, голоса –до афонии)
- Температура тела субфебрильная или нормальная
- Симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют
- Катаральный синдром отсутствует
- Характерна последовательная смена периодов: от дисфонического до стенотического (1-4 степень стеноза)
- Постепенное и параллельное развитие симптомов
Лабораторная диагностика дифтерии:
1. Бактериологическая
2. Серологическая (РНГА, РПГА)
3 .ПЦР (полимеразная цепная реакция для определения гена дифтерийного токсина)
4. ИФА. Метод иммуноферментного анализа применяют для количественного и качественного определения антибактериальных и антитоксических иммуноглобулинов (lg A, lg G, lg M).
lg M в остром периоде,
lg G в периоде реконвалесценции и у перенесенных дифтерию.
5 Неспецифические методы: гематологический – в клиническом анализе – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ.
1.Особенности дифтерии в современное время:
1.Исчезли редкие локализованные формы дифтерии.
2.Среди всех клинических форм дифтерия зева сохранила все свои клинические симптомы.
3.Реже встречаются гипертоксические и тяжелые формы дифтерии.
4.Ангина+носительсто не может быть в современное время, это катаральная форма дифтерии.
5.Чаще болеют подростки и взрослые.
2.Дифтерия у не привитых:
У непривитых-первозданная дифтерия.
1.Отмечается разнообразность различных форм дифтерии
2. В 15 % - дифт. Круп +дифтерия носа,1% - дифтерия редких локализации,84-85% дифтерия зева (в т. Ч. 10-40% токсическая форма)
3.Дифтерия у непривитых может давать комбинированные формы.
4.Отмечаются все степени тяжести токсической дифтерии зева.
5.Встречаются дифтерии с геморрагическим синдромом и гипертоксические формы.
6.Отмечаются осложнения, как полирадикулоневрит, ранние и поздние миокардиты.
3.Дифтерия у привитых:
1. В 97% - дифтерия зева (в. т. ч. 10-12% токсическая форма,остальные локализованная и распространенная). 3% -дифтерия носа
2. Нет дифтерийного крупа
3.Нет дифтерии редких локализации
4.Нет токсической формы дифтерии зева 2-3 степени
5.Нет гипертоксических форм и дифтерии с геморрагическим синдромом
6.Нет раннего миокардита (только поздние)
7.У привитых встречаются токсическая дифтерия 1- степени, локализованная дифтерия (островчатая форма)
Лечение дифтерии
1.Лечение больных (независимо от тяжести дифтерии и локализации патологического процесса) необходимо проводить только в стационаре. Обязательной госпитализации подлежать также дети с подозрением на дифтерию, больные ангинами и ларингитами, не привитые против данной инфекции. Госпитализация больных дифтерией, особенно токсическими формами,должна быть щадящей (транспортировка – только лежа,исключая резкие движения).
Постельный режим при локализованной форме дифтерии зева – 5-7 дней, при токсической дифтерии ротоглотки- не менее 30-45 дней.
Питание больных в остром периоде дифтерии проводится жидкой или полужидкой пищей; после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка.
В питании больных целесообразно применять витаминно- минеральные комплексы, что способствует быстрейшему выхождению из состояния болезни,более легкому течению и нивелировке побочных эффектов лекарственных препаратов.
2. Противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС) в/м, в/в в дозах рекомендуемых М.З. РК, которая нейтрализует циркулирующий дифтерийный экзотоксин. При установлении диагноза «дифтерия» ПДС следует вводить немедленно, не ожидая результатов бактериологического исследования.В целях выявления повышенной чувствительности больного к лошадиной сыворотке необходимо проводить пробу на чужеродный белок по Безредко. Об эффективности действия ПДС свидетельствуют уменьшение интоксикации, разрыхление и «таяние» фибринозных налетов.
3.Этиотропная (неспецифическая) терапия.
Антибиотики назначают всем больным дифтерией. Предпочтение отдается пенициллину, препаратам из группы макролидов (эритромицин, рулид, азитромицин);
Цефалоспоринам 1 и 2 поколения (цефалексин, цефазолин,цефаклор, цефуроксим). Продолжительность антибиотикотерапии 14 дней.
4.Дезинтоксикационная терапия: при миокардите 100-150 мл. в сутки, чтобы не перегружать сердце. Проводят инфузионную терапию. Объем вводимой жидкости не должен превышать физиологическую потребность (при отсутствии признаков недостаточности кровообращения), а при наличии сердечно-сосудистой недостаточности - 2/3 объема. Больным вводят альбумин, свежезамороженную плазму,5% раствор глюкозы с витамином С.
5. Преднизолон 15-20 мг. В теч. 4-6 дней больным с токсической формой дифтерии зева с выраженной надпочечниковой недостаточностью (резкое падение АД), и больным с дифтерийным полиневритом.
6. При присоединении ДВС -синдрома назначают ингибиторы протеаз(контрикал,трасилол), гепарин (под контролем коагулограммы).
7. Витамин «С» - 300-1000 мг. в сутки.
8. Витамин РР – 15-30 мг./сутки.
9.Рутин 0,01-0,02 (2-3 р. в день).
10. При сердечно -сосудистой патологии кокарбоксилаза – 50-100 мг., эризимин 0,3 -1,0; кордиамин 0,3 -0,5-1,0. дача увлаж. кислорода.
11. При падении АД - 5% эфедрин,норадреналин в возвратных дозах.
12. При осложнении полиневритом: Витамины гр.«В», 05=.5-1.0мл.в/м. Стрихнин п/к 0,3-0,7 мл.; Галантамин 0,25%- 0,2-0,7 мл. или прозерин 0,05% -0,%-1,0, курс 15-20 инъекций.
Обязательным условием для выписки реконвалесцентов любой формы дифтерии является наличие двух отрицательных результатов бактериологического исследования с интервалом в 2 дня (обследование проводят через 2-3 дня окончания антибактериальной терапии.
14. Диспансерное наблюдение проводит участковый врач-педиатр и (или)
инфекционист КИЗ детской поликлиники. По показаниям ребенка осматривает кардиолог, невропатолог и отоларинголог. Сроки диспансерного наблюдения определяют с учетом тяжести дифтерии и характера осложнений. Диспансерное наблюдение после перенесения локализованной и распространенной форм дифтерии ротоглотки осуществляют в течение 3 мес.:
Токсической дифтерии ротоглотки 1 степени (без осложнений) – до 6 мес; Токсической 2-3 степени – не менее 1 года.
Лабораторное обследование (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, ЭКГ, посев слизи из ротоглотки и носа) проводят по показаниям.