Общая характеристика повреждений живота
Абдоминальная травма отличается широким разнообразием повреждений, в связи с чем принята следующая терминология.
Изолированная травма – если у пострадавшего нет других повреждений, кроме травмы живота. Летальность составляет 5–20%. Выделяют одиночную и множественную травму (множественные ножевые ранения).
Сочетанная травма – наличие других повреждений у пострадавшего с травмой живота. Наиболее часто встречается сочетание черепно–мозговой травмы и травмы живота, реже – травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Летальность достигает 50–90%. Наиболее тяжелой является травма груди и живота.
Торакоабдоминальная травма. Всегда имеется повреждение диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличать одновременные повреждения груди и живота без вовлечения диафрагмы.
Комбинированная травма. Помимо травмы живота имеется поражение другим фактором (термическим, химическим, радиационным и т.п.).
Открытые повреждения наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами. На долю открытых повреждений приходится от 20 до 45% всех травм живота.
Раны делят на ушибленные, колотые, резаные, рубленые и рваные.
Ушибленные раны возникают от сильного удара тупого предмета.
Колотые ранения характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала.
Резаные ранения имеют большую протяженность и линейное направление. Края ран чаще всего ровные.
Рубленые раны характеризуются большим массивом разрушенных тканей.
Рваные раны являются наиболее травматичными и чаще всего наиболее инфицированными.
Среди огнестрельных различают дробовые и пулевые ранения. Могут быть сквозными, слепыми и касательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов.
При пулевых ранениях объем повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочных ранениях самый большой объем повреждений наблюдается со стороны входного отверстия.
В зависимости от наличия повреждения брюшины выделяют проникающие в брюшную полость и непроникающие ранения.
Проникающие делят на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов.
Различают повреждения полых органов, паренхиматозных органов и кровеносных сосудов.
При закрытых повреждениях живота (тупая травма живота) рана брюшной стенки отсутствует. При этом на коже могут быть ссадины и подкожные кровоизлияния. Возникают от удара в живот тупым предметом, сдавления живота, падения с высоты. Различают повреждения брюшной стенки (ушибы мышц, гематомы), органов брюшной полости (полых, паренхиматозных) и забрюшинного пространства.
Среди повреждений полых органов выделяют ушибы, надрывы, полные разрывы, раздавливания.
Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения). Подкапсульные гематомы могут привести к двухмоментному разрыву органа. Иногда при тяжелой травме наблюдается отрыв органа от его ножки и связочного аппарата. Вследствие повреждения костей таза и позвоночника возникает забрюшинная гематома.
Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной полости.
Если орган имеет одну рану, повреждение называется монофокальным, если несколько, то полифокальным. Терминологически полифокальное повреждение равнозначно множественному повреждению.
Клиническая картина
У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и механизма травмы. Обязательно берется кровь на определение содержания алкоголя. О травме передается информация в милицию.
Основной симптом – боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации. Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной.
При повреждении печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки – в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы – в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо.
При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) – как правило резкая. Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль.
Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При повреждении желудка может быть примесь крови в рвотных массах. Задержка стула и газов чаще развивается при перитоните, однако может быть из-за паралитической непроходимости при забрюшинной гематоме. Выделение крови из прямой кишки может свидетельствовать о ее повреждении.
Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения.
Дизурические расстройства, макрогематурия говорят о повреждении органов мочевыделительной системы. Следует помнить, что анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.
Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами. При внутрибрюшном кровотечении может наблюдаться симптом «ваньки – встаньки», когда больной стремится занять сидячее положение. Для кровотечения в брюшную полость характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание.
При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия. Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. Описание ран производится в следующем порядке (описывается каждая рана в отдельности): локализация раны по отношению к анатомическим ориентирам; ее размеры; форма; направление длинника; характер краев; состояние кожи вокруг раны; наличие кровотечения; наличие выпадения органов. Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении.
Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц может быть при ушибе брюшной стенки, переломах нижних ребер, черепно–мозговой травме. В то же время при скоплении экссудата в малом тазу напряжение мышц может отсутствовать, так как тазовая брюшина не имеет соматической иннервации.
При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы: Щеткина–Блюмберга, Воскресенского, Раздольского. При внутрибрюшном кровотечении наблюдается перитонизм (симптом Куленкампфа: перитонеальная симптоматика при отсутствии напряжения).
Перкуторно при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости – притупление в отлогих местах живота.
Аускультативно при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге).
В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.
Методы диагностики
В общем анализе крови наиболее значимыми показателями являются снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при кровопотере, а также лейкоцитоз при воспалительном процессе. Необходимо помнить, что все сдвиги происходят только через несколько часов после травмы. Даже при тяжелой кровопотере в первое время могут быть нормальные показатели красной крови. В общем анализе мочи при травме почки наблюдается гематурия, при повреждении поджелудочной железы амилазурия. Биохимический анализ крови при абдоминальной травме неспецифичен.
Наиболее простыми инструментальными методами диагностики являются постановка зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.
При ультразвуковой диагностике можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы), забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ.
Фиброгастродуоденоскопия позволяет уточнить повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки. Невозможность раздуть желудок или появление резких болей в животе во время исследования являются признаками перфорации. Для уточнения диагноза после эндоскопии можно провести обзорную рентгенографию для выявления свободного газа в брюшной полости.
Обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости, характер движений диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости (при ее количестве более 500–700 мл). При повреждении забрюшинных отделов кишечника визуализируются мелкие пузырьки газа в забрюшинной клетчатке.
Для уточнения перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются контрастные методы исследования (используется только водорастворимый контраст). При этом выявляется затекание контраста в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры проводится цистография и уретрография. Используется также водорастворимый контраст. Делают рентгенограммы в 3х проекциях: в прямой, в косой и, после опорожнения мочевого пузыря, снова в прямой проекции. Диагноз ставится на основании затекания контрастного вещества в брюшную полость или в околопузырную клетчатку.
При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется экскреторная урография. Внутривенно вводится 60–80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости. При артериальном давлении ниже 90/60 мм. рт. ст. экскреторная урография неинформативна.
При подозрении на проникающее ранение можно выполнить вульнерографию – исследование раневого канала. При этом под местной анестезией вокруг раны накладывается кисетный шов, который завязывают вокруг катетера. Через катетер вводится водорастворимый контраст, выполняются снимки в двух проекциях. При проникающем ранении контраст затекает в брюшную полость.
В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение экстренной ангиографии. Наиболее информативна ангиография при повреждениях почек. Возможно выполнение интраоперационной ангиографии с помощью которой можно уточнить источник кровотечения при забрюшинной гематоме.
К инвазивным методам инструментальной диагностики относятся лапароцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.
Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение внутренних органов за счет неясной клинической картины, особенно при сочетанной черепно–мозговой травме и выраженном алкогольном опьянении.
Лапароцентез и методика «шарящего» катетера выполняется следующим образом. Под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 0.5–1 см. Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется цапкой, что позволяет приподнять апоневроз. Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении вверх и влево. Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное содержимое, повреждение внутренних органов считается установленным. Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3–4 мм. Катетер вводится по направлению к печени, к селезенке, в левый боковой канал, в малый таз, в правый боковой канал. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л изотонического раствора с последующей его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в брюшной полости, и через 4–6 часов произвести повторный лаваж.
Диагностическая ценность лапароскопии составляет 95–99%, однако ее проведение не всегда возможно, особенно при дыхательной недостаточности и нестабильной гемодинамике. Методика заключается в следующем. Над пупком, или так же, как при лапароцентезе, с помощью иглы Вереша накладывается пневмоперитонеум (давление 10–12 мм. рт. ст.), вводится троакар D10. После извлечения стилета вводится лапароскоп. Детальный осмотр органов достигается изменением положения больного на операционном столе и, в случае необходимости, дополнительным манипулятором, введенным через троакар D5 в одной из подвздошных областей.
Диагностическая (пробная, эксплоративная) лапаротомия является самым информативным, но и самым травматичным методом диагностики, поэтому должна использоваться только в том случае, когда диагноз никаким другим методом установить не представляется возможным.
Хирургическая тактика и принципы
Оперативного лечения
На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются асептические повязки. Прием жидкости через рот запрещен. При открытых повреждениях возможно введение анальгетиков, при закрытой травме это противопоказано. Необходима экстренная госпитализация. При тяжелом состоянии еще на месте происшествия должен быть обеспечен венозный доступ и начата противошоковая терапия.
Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме:
1. Пострадавшие с клинической картиной тяжелого внутреннего или наружного кровотечения доставляются сразу в операционную, минуя приемный покой. Противошоковая терапия проводится одновременно с оперативным вмешательством.
2. Пострадавшие с открытыми повреждениями после введения дозы столбнячного анатоксина направляются в операционную.
3. Пострадавшие с закрытой травмой живота и клинической картиной повреждения внутренних органов направляются операционную.
4. Пострадавшие в состоянии травматического шока доставляются в отделение реанимации для проведения противошоковой терапии. Там же проводятся диагностические мероприятия. При выявлении повреждения внутренних органов больной переводится в операционную.
5. Пострадавшие в тяжелом состоянии с клинической картиной перитонита доставляются в отделение реанимации для проведения предоперационной подготовки в течение 2 часов, после чего переводятся в операционную.
6. Пострадавшие с травмой живота легкой и средней степени тяжести, которым не показано экстренное хирургическое вмешательство, направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.
7. Пострадавшие, не нуждающиеся в наблюдении и стационарном лечении, направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.
Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без признаков проникания, подлежит оперативному лечению. Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0,25% раствором новокаина. Новокаин вводят по периферии раны. Через раневой канал вводить анестетик не рекомендуется в связи с возможным инфицированием. Края раны и нежизнеспособные ткани иссекают, рану очищают от инородных тел и сгустков крови, сосуды лигируют, ход раневого канала прослеживают в тканях брюшной стенки.
Если выявлен непроникающий характер ранения, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник (выводят через рану) или трубчатый дренаж (выводят через отдельный прокол).
При выявлении в париетальной брюшине дефекта любого размера выполняют лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.