Выписной эпикриз из истории болезни № 7143,
Ф.И.О.: ИСАКОВА АРАЙЛЫМ ДУЛАТОВНА
Дата рождения: 06.09.2001
Адрес: ГОРОД РЕСП.ЗНАЧ.: Алматы, РАЙОН ВНУТРИ ГОРОДА: Ауэзовский, МИКРОРАЙОН: Мамыр-2, ДОМ: 16, КВАРТИРА: 43
Место работы: интернат №4
Дата поступления: 24.04.2018 18:25
Дата выписки: 10.05.2018 14:00
Диагноз: Окклюзионная гидроцефалия, в стадии клинической субкомпенсации. Дисфункция шунта. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Состояние после удаления анапластической астроцитомы IV - желудочка от 2008 г. Состояние после вентрикулоперитонестомии слева с шунтом среднего давления от 2008 г. Состояние после полной замены шунтирующей системы слева на "Medtronic" среднего давления от 2017 г.
Жалобы при поступлении. при поступлении: на головную боль, головокружение, общую слабость, снижение памяти со слов сопровождающих.
Анамнез заболевания. со слов сопровождающих болеет в течении 9 лет с момента операции кудаления опухоли и постановки шунта. Последние 2 дня отмечает ухудшение состояние нарастание головных болей и снижение активности. Осмотрен с\п и доставлена в ппнх.
Анамнез жизни. Гепатиты отрицает. Туберкулез отрицает. Кожно-венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Травмы отрицает. Операция(и): Операция удавление опухоли и шунт в 2008 г.. Наследственность не отягощена. Состоит на диспансерском учете. невропатолог. Хронические заболевания отрицает. Роды/беременность не переносила.
Аллергоанамнез. без особенностей (со слов больного).
Общее состояние. ИМТ: 17,57 - Недостаточная (дефицит) масса тела. Общее состояние средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена за счёт гидроцефалии. Кожные покровы нормальной окраски, тургор кожи в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы - без особенностей. Дыхание самостоятельное, везикулярное. Одышки нет. ЧДД - 14/мин. Хрипов нет. Грудная клетка правильной формы. Деформаций грудной клетки не обнаружено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания с обеих сторон. Артериальное давление справа 120/80 мм рт.ст., ЧСС 74 уд./мин. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика активная. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус. Сознание – умеренно оглушение, 14бал по ШКГ. Критика и адекватность сохранены. Отсутсвие зрения с момента оперативного лечения. Лицо симметричное. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Сила и тонус мышц OD=OS. Сухожильные рефлексы OD=OS.
Операции. Операция № 150, от 29.04.2018 г. 22:15-23:10 «Ревизия шунтирующей системы слева и замена вентрикулярного катетера и помпы шунтирующий системы фирмы «Медтроник (США) среднего давление ».
Операционная бригада. (ЖАНИСБАЕВ АЛИБЕК КАЗБЕКОВИЧ. МУКАШЕВА ЖАНАР ХАЙДАРОВНА, ЖУКЕЕВА АЛТЫНШАШ АМАНГЕЛДИЕВНА.). Анестезия: Этн.
Лабораторные исследования.
ОАМ от 24.04.18., ГКБ№7: цвет - соло/желтый, уд.вес – 1020, рн-6,0, белок – отр, сахар – отр, лейк -25leu/ml. эрит-300ery/ul.
ОАК от 24.04.18 г.: Нв -131 г\л, Эр.- 4,8 х10\12, Лей.-4,4 х 10\9, Тром.-191х10/9л, Гемотокрит-40.2%.
Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном от 24.04.2018 г.: отриц.
Гепатит В и С от 25.04.2018 г.: Отриц.
Кровь на ВИЧ от 22.09.2018 г.: №2000078196 - отриц.
Группа крови и резус фактор от 22.09.2018 г.: В (III) третья Rh (-) отриц.
ОАК от 04.05.18 г.: Нв -120 г\л, Эр.- 4,4 х10\12, Лей.-4,8 х 10\9, Тром.-181х10/9л, Гемотокрит-37,6%.
Б/х анализ крови от 04.05.18г.: Мочевина – 4.5 ммоль/л, Креатинин – 64 ммоль/л, АЛТ – 8,60 мккат/л, ACT – 13,90 мккат/л, Общий билирубин – 4,50 ммоль/л, общий белок – 68,0 г/л, К - 5,1, Na - 140, Ca-1.22.
Коагулограмма от 04.05.18г.: ПТВ-12.1 сек., ПТИ – 106,80 г/л, МНО – 0.97.
ОАМ от 04.05.18., ГКБ№7: цвет - блед/желтый, уд.вес – 1011, рн-7,0, белок – отр, сахар – отр, лейк -25leu/ml. эрит-300ery/ul.
Исследование спинномозговой жидкости от 29.04.2018 н.: Цитоз-2 кл, белок-0,33 г/л, реакция Панди+, лимфоциты - 1 в/мкл.
Б/х анализ крови от 29.04.18г.: Мочевина – 3,80 ммоль/л, Креатинин – 68 ммоль/л, АЛТ – 10,10 мккат/л, ACT – 18,40 мккат/л, Общий билирубин – 4,80 ммоль/л, общий белок – 69,7 г/л.
Коагулограмма от 29.04.18г.: ПТВ-11,4 сек., ПТИ – 92,50 г/л, МНО – 1,04, АЧТВ - 23,7.
Исследование спинномозговой жидкости от 30.04.2018 н.: Цитоз-2 кл, белок-0,33 г/л, реакция Панди+, лимфоциты - 1 в/мкл.
ОАМ от 30.04.18., ГКБ№7: цвет - желтый, уд.вес – 1019, рн-7,0, белок – отр, сахар – отр, лейк -25leu/ml. эрит-300ery/ul.
ОАК от 30.04.18 г.: Нв -128 г\л, Эр.- 4,6 х10\12, Лей.-9,8 х 10\9, Тром.-180х10/9л, Гемотокрит-38,6%.
Б/х анализ крови от 30.04.18г.: Мочевина – 4.9 ммоль/л, Креатинин – 57 ммоль/л, АЛТ – 7,70 мккат/л, ACT – 17,10 мккат/л, общий белок – 64,3 г/л.
Коагулограмма от 30.04.18г.: ПТВ-11,3 сек., ПТИ – 94,20 г/л, МНО – 1,03, АЧТВ - 23,2.
КЩС от 30.04.2018 г.: рН-7.434, рСО2 – 34,7 mmHg, pO2 – 58 mmHg, sO2 – 89,5%, cK+ - 3,8 mmol\L., cNa+ - 143 mmol\L., cСa+ - 1,16 mmol\L., cCl- - 111 mmol\L.
Б/х анализ крови от 29.04.18г.: Мочевина – 3,80 ммоль/л, Креатинин – 68 ммоль/л, АЛТ – 10,10 мккат/л, ACT – 18,40 мккат/л, общий белок – 69,7 г/л.
Инструментальные исследования.
КТ головного мозга от 24.04.2018 г.: Состояние после операции по поводу вниутримозговой опухоли ЗЧЯ. УТ признаки внутренней гидроцефалий. Состояние после вентрикулостомии, не исключается дисфункция шунта.
Рентген ОГК от 24.04.2018 г.: Легкие и сердце без патологий. Синус свободный. Слева расположен шунт.
УЗИ от 24.04.2018 г.: На момент осмотра данных за травматические повреждения паренхиматозных органов не выявлены.
Рентгенограмма малого таза в прямой и левой-боковой проекции от 25.04.2018 г.: Состояние шунтирующей системы удовлетворительная. Дистальный конец шунта расположен в малом тазу.
ЭКГ от 25.04.2018 г.: Ритм синусовый, ЧСС - 82 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Нарушение процессов реполяризации по передней стенке.
Контрольный КТ головного мозга от 10.05.2018 г.: Состояние после операции, по поводу внутримозговой опухоли ЗЧЯ. Состояние после вентрикулостомии.
Консультации.
Консультация окулиста от 25.04.2018 г.: OU - атрофия диска зрительного нерва.
Проведенное лечение. Режим 1. Стол №15. Анальгин 2,0 1х2 р/д в/в, №13; Димедрол 1,0 1х1 р/д в/в, №13; Церуллин 2,0 1х1 р/д в/в, №11; NaCl 0.9 % 500.0+MgSO4 25%-10.0+KCl 10.0 1х1 р/д в/в, №11; Финлепсин 1х2 р/д пер ос, №11; Маннит 200 1х1 р/д в/в, №3; Фуросемид 2,0 мл 1х1 р/д в/в, №5; Амикацин 500 мг 1х2 р/д пер ос, №6; Ципрокс 100 1х2 р/д в/в, №6; Флуканазол 100 мл 1х1 р/д в/в, №2; Амбро 2,0 1х2 р/д в/в, №6.
ОАРИТ: Цефотаксим 1 гр 1х2 р/д в/в, №1; Этамзилат 2,0 мл 1х2 р/д в/в, №1; Дексаметазон 8 мг 1х2 р/д в/в, №1; Пан 4 40 мг 1х1 р/д пер ос, №1; Омез 20 мг 1х1 р/д в/в, №1; Финлепсин 1х1 р/д пер ос, №1; Л-лизин эссценат 5,0 1х2 р/д в/в, №1; Анальгин 2,0 1х1 р/д в/в, №1; NaCl 0.9 % 500.0+MgSO4 25%-10.0+KCl 10.0 1х1 р/д в/в, №1.
Состояние на момент выписки. Общее состояние средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена с основной патологией. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски, тургор кожи в норме. Отеков нет. Лимфатические узлы - без особенностей. Дыхание самостоятельное, везикулярное. Одышки нет. ЧДД - 15/мин. Хрипов нет. Грудная клетка правильной формы. Деформаций грудной клетки не обнаружено. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания с обеих сторон. Температура: 36.6°C. Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., ЧСС 82 уд./мин. Сердечные тоны ясные. Ритм правильный. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Симптомов поколачивания не наблюдается, с обеих сторон. Перистальтика активная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологический статус: Сознание – умеренно оглушение, 14 бал по ШКГ. Критика и адекватность сохранены. Отсутсвие зрения с момента оперативного лечения. Лицо симметричное. Глотание и фонация не нарушены. Язык по средней линии. Сила и тонус мышц OD=OS. Сухожильные рефлексы OD=OS.