- Признак Менделя - болезненность в пилородуоденальной зоне.
- Признак Троицкого – сезонная и пищевая периодичность боли.
- Признак Опенховского – болезненность в области остистых отростков 7 – 9 грудных позвонков.
- Признак Боаса – болезненность по обе стороны позвоночника на уровне 10 -12 грудных позвонков.
- Признак Гербста – болезненность на уровне поперечных отростков 3 пояс позвонков.
- Признак Грекова (признак перфорации): замедление пульса, длящееся первые 1-1,5 часа после прободения язвы
- Признак Бергмана (признак язвенного кровотечения): с момента начала кровотечения из язвы боли прекращаются.
- Признак Шлизингера – при пилорической язве – преходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании.
- Признак Лаэнека – болезненность при надавливании надчревной области при втянутом животе.
Дополнительные методы обследования:
• R скопия желудка – симптом «ниши».
• ФГС – язвенный дефект. Позволяет взять биоптат.
• Исследование желудочного содержимого.
• Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, Вебера).
Осложнения ЯБ
• Кровотечение.
• Перфорация (прободение) – сквозной дефект в стенках желудка в свободную брюшную полость.
• Пенетрация – проникновение язвы желудка в окружающие ткани (чаще в малый сальник, в ПЖЖ)
• Деформация и стеноз привратника.
• Рак желудка.
Кровотечение
ЯБ является причиной кровотечений ЖКТ в 70 % случаев. Клиника кровотечения:
• Рвота «кофейной гущей»
• Черный дегтеобразный стул «мелена»
• Сухость во рту
• Головокружение, обмороки
• Снижение АД, тахикардия.
• Подтверждается ФГДС.
Перфорация
Перфорация при ЯБ в 75 % случаев происходит в ДПК: обычно возникает у мужчин 20-40 лет, у 1/4 больных – это дебют заболевания, без жалоб в прошлом; 10% перфораций сопровождает язвенное кровотечение; частота этого осложнения у больных ЯБ 3-5%. Выделяют три клинических периода прободения: болевого шока, мнимого благополучия, перитонита. Клиника прободения язвы:
• Внезапная, «кинжальная» боль в эпигастральной области, затем распространяется по всему животу.
• Рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, достигающее степени «доскообразного живота».
• Симптомы перитонита.
• Коллапс.
Осмотр. Симптомы раздражения брюшины:
• Больной принимает вынужденное положение (ноги прижаты к животу).
• Лицо осунувшееся, бледное, покрыто холодным потом. Язык сухой.
• Мышцы живота «доскообразно» напряжены.
• Положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
• При перкуссии определяется тупость в пологих местах живота, исчезает печеночная тупость.
• АД снижается. Пульс – вначале брадикардия, затем пульс частый, малый.
Дополнительные методы обследования:
• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
• Обзорная R- скопия брюшной полости – газ в поддиафрагмальном пространстве.
Пенетрация
Боли меняют характер. Связь с приемом пищи иная: интенсивные, постоянные боли, плохо поддаются консервативной терапии. Развивается клиника панкреатита. При локализации язвы в кардиальном отделе – боли, как при стенокардии.
Деформация и стеноз
• рвота пищей, съеденной накануне, с неприятным запахом,
• отрыжка тухлым запахом,
• снижение массы тела,
• сухость и снижение тургора кожи,
• Шум плеска и видимая перистальтика в области желудка.
Рентгенологически: замедленное опорожнение желудка, расширение его.
Общий анализ крови: эритроцитоз (сгущение крови).
Биохимический анализ крови: гипокальциемия, гипохлоремия, алкалоз.
Хирургическое лечение ЯБ – это «акт отчаяния» и показатель организации здравоохранения. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при ЯБ являются осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация и стеноз привратника в стадии декомпенсации.
Прогноз: благоприятный при отсутствии осложнений ЯБ. Прогноз ухудшается: при долгих и частых рецидивах, отсутствии адекватного лечения, при осложнениях (перфорация, кровотечение, стеноз выходного отдела желудка), которые приводят к необходимости оперативных вмешательств и являются причиной смерти в молодом возрасте.
Принципы лечения
Цели терапии:
• Купирование боли (улучшение качества жизни).
• Заживление язвенного дефекта.
• Достижение стойкой ремиссии заболевания.
• Профилактика осложнений.
Средства достижения целей лечения:
1. Диета. Исключаются или ограничиваются продукты, стимулирующие секрецию желудка: жареные блюда, соленые, копченые продукты, маринованные овощи, фрукты, соусы, пряности, приправы, кофе и др.
2.Медикаментозные средства:
• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол).
• Антациды.
• Эрадикационная терапия.
• Симптоматические средства: спазмолитики, ферменты, седативные препараты.
IV. Рак желудка
Дефиниция. РЖ – результат многофакторного и многоступенчатого процесса, при котором клеточные изменения обусловлены инвазией НР.
Клеточное обновление: способность эпителия регенерировать зависит от соотношения процессов пролиферации и апоптоза - «альтруистической гибели клетки».
ЯБ: апоптоз усилен, при относительной ригидности пролиферации. Не восполнение гибнущих клеток приводит к формированию язвенных дефектов СОЖ.
Рак желудка: «усиленный митогенез эпителия, с транслокацией незрелых клеток на поверхность желудка, создает мишени для других мутагенных влияний» (Аруин и др).
Клиника РЖ
• Преобладание местных желудочных проявлений: синдром «малых» признаков – дискомфорт, быстрое насыщение, «капризный» аппетит.
• Преобладание общих нарушений: анемия, немотивированное резкое похудание, слабость, утомляемость, снижение трудоспособности.
• «Маскированный», протекающий с симптомами заболеваний других органов.
• Бессимптомный, латентно протекающий РЖ.
Поздние признаки РЖ:
• Боль в эпигастрии.
• Снижение массы тела на 10-15кг без очевидной причины.
• Потеря аппетита, анорексия
• Кровотечение - «кофейная гуща»
• Канкрозный habitus (ранняя седина, сенильность, потухший взор, апатия).
• Анемия.
• Фебрильная, неправильного типа лихорадка(30%больных).
• Боли в спине, как признак прорастания РЖ в поджелудочную железу.
Выделяют IV клинических стадии РЖ:
I стадия: размеры опухоли не более 2см, прорастает только СОЖ.
IV стадия: глобальное поражение желудка, отдаленные метастазы в лимфатические узлы (Вирховская железа), кости,печень, легкие.
Симптом Труазье: увеличение левого надключичного лимфатического узла при метастазировании рака желудка или яичек.
Прогноз. РЖ, как причина смерти занимает 4 место среди всех злокачественных новообразований. 5-летняя выживаемость при РЖ составляет 10%, после радикальных операций 20-25%, а выживаемость неоперабельных больных 4-6месяцев. Прогноз улучшает: у индивидуума – выявление в ранней, доклинической стадии РЖ, а в популяции – снижение ФР.
Граф-диктант
ОТВЕТЫ: да - 1, нет - 0
- дисфагия является частой жалобой при заболеваниях пищевода
- пальпация является ведущим методом при исследовании больного с заболеванием пищевода
- желудочное зондирование является одними из основных методов исследования желудка
- в качестве стимулятора желудочного зондирования используют раствор сульфата магния
- одним из осложнений язвенной болезни является перфорация
- проявлением пенетрации желудка является милена
- ранние боли являются основной жалобой при язвенной болезни ДПК
- тенезмы - проявление энтерита
- интенсивность реакции Грегерсена нарастает при рубцевании язвы
- кахексия - симптом язвенной болезни желудка
- при кровотечении из толстой кишки появляется милена
ЭТАЛОН: 1,0,1,0,1,0,0,0,0,0,0.
Ситуационные задачи:
Задача № 1.
Больной К., 18 лет, студент. Жалуется на сильные коликообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации. Частые позывы (тенезмы). Стул очень частый со слизью и кровью, жидкий. Заболел остро. При пальпации болезненная и спастически сокращенная толстая кишка. При копрологическом исследовании кала - лейкоциты и эритроциты. О чём можно подумать?
Эталон ответа: эрозивно-язвенный колит, необходимо исключить дизентерию (мазок на диз. группу).
Задача № 2
Больной 26 лет, слесарь, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастрии через 2-3 часа после еды, ночные боли, успокаивающиеся после приёма соды, мучительную изжогу, отрыжку, запор. В анамнезе злоупотребление алкоголем, много курит, не соблюдает режим питания. При обследовании отмечено: болезненность в эпигастрии, больше справа с незначительным мышечным напряжением в этой области. Кислотность повышена. О какой патологи желудка можно думать в данном случае?
Эталон ответа: язвенная болезнь ДПК, обострение.
Задача № 3
Больной 53 года, инженер, поступил в клинику с жалобами на отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, чувство тяжести в подложечной области, общую слабость. В течение многих лет наблюдался по поводу хронического гастрита. Последние 4-6 месяцев боли в подложечной области приняли постоянный характер, потерял в весе 6 кг. Больной бледен, отмечается болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Ахилия, кал на скрытую кровь положительный.
О какой патологии можно думать на основании указанных данных?
Эталон ответа: рак желудка.
Задача № 4
Больная 42 года, жалуется на боли ноющего характера, чувство переполнения в подложечной области, отрыжку после приёма пищи, тошноту, рвоту, плохой аппетит, понос, вздутие живота. Болями в желудке страдает в течение 2 лет. В стационар направлена на обследование. Объективно: понижение питания, тургор кожи снижен, язык обложен, отмечается болезненность в эпигастрии. При фракционном исследовании желудочного сока выявлено — общая кислотность 20-30, свободная соляная кислота 0, после введения 0,6 мг гистамина свободная соляная кислота 0. При гастроскопии отмечается бледность и истонченность слизистой оболочки. О какой патологии желудка можно думать?
Эталон ответа: хронический атрофический гастрит.
Задача № 5
Больной Р., 43 года, фармацевт. Жалуется на голодные поздние и ночные боли в подложечной области, изжогу, отрыжку, аппетит сохранен и даже повышен. Болен с юношеских лет, обострения наступают чаще в осеннее время года, питается не регулярно, много курит. При наружном осмотре больной пониженного питания, при поверхностной и глубокой пальпации живота болезненность в пилородуоденальной зоне, кислотность и секреция натощак и после пробного завтрака - повышена. Рентгенологически - «ниша» в стенке луковицы ДПК, имеется наличие скрытой крови в испражнениях. О каком заболевании вы можете думать?
Эталон ответа: язвенная ДПК.
Задача № 6
Больной 48 лет, бухгалтер, обратился в поликлинику с жалобами на периодически возникающие схваткообразные боли в животе, хронический запор, головные боли, раздражительность. Результаты копрологического исследования выявили, что кал имеет твёрдую консистенцию, форму «овечьего кала», цвет коричневый, на поверхности слизь, реакция щелочная. При микроскопии обнаружены единичные обрывки хорошо переваренных мышечных волокон, отсутствие жира, перевариваемой клетчатки, отмечается цилиндрический эпителий и лейкоциты. О чем можно думать?
Эталон ответа: спастический колит. Анализ желудочного сока - рак желудка, гипоацидное состояние.
Задача № 7
Больной Б., 53 года, слесарь, обратился в больницу с жалобами на тяжесть, расписание в подложечной области, отрыжку тухлым. Со слов больного установлено, что питается он не регулярно, курит, часто употребляет алкоголь. Объективно: язык обложен, кожа сухая, «заеды» в углах рта. Исследование желудочной секреции: базальная секреция соляной кислоты около 0,8 ммоль в час. Рентгеноскопия желудка: рельеф слизистой сглажен, тонус и перистальтика ослаблены. ФГДЭС: слизистая бледного цвета, истончена. Каков ваш диагноз? Какое осложнение может развиться у больного?
Эталон ответа: хроническо-атрофический гастрит, осложнение — рак желудка.
Задача № 8
Больной Б., 35 лет, токарь. Обратился с жалобами на постоянные, ноющие боли, иррадиирующие в спину, на опоясывающие боли, особенно интенсивные по ночам. Рентгеноскопически: малая подвижность стенки желудка вокруг. Анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Каков ваш диагноз? Какие исследования необходимо провести для его подтверждения?
Эталон ответа: о.панкреатит; амилаза крови и мочи, копрологическое исследование.
Задача № 9
Больная А., 40 лет, учительница, обратилась в больницу с жалобами на нарушение глотания, на боли за грудиной после еды и независимо от неё, на общую слабость, потерю в весе. Со слов больной выяснилось, что сначала было затруднено глотание твердой пищи, а только потом жидкой. При рентгеноскопии желудка выявлено сужение пищевода на границе средней и нижней трети, дефект наполнения, отсутствие нормальной перистальтики. Каков ваш диагноз? Какие исследования нужно провести для его подтверждения?
Эталон ответа: рак пищевода, фиброэзогастроскопия с биопсией.
Задача № 10
Больной К., 44 года, рабочий алюминиевого завода, обратился в больницу с жалобами на ощущение полноты и боль в эпигастрии, на рвоту съеденной накануне пищей, на общую слабость, похудание.
Со слов больного было установлено, что он страдает с 30 лет язвенной болезнью желудка. Последнее обострение было в 33 года. Объективно: сухость и шелушение кожи, тургор и эластичность
снижены. В области желудка видна перистальтика. При перкуссии определяется шум плеска. Анализ крови: эритроцитоз, алкалоз, гипокальциемия, повышенное содержание мочевины. Рентгенологически: замедленное опорожнение желудка, увеличение его размеров. Каков ваш диагноз?
Эталон ответа: стеноз привратника
Задача № 11
Больная Т., 56 лет, пенсионерка. Жалуется на давление и тяжесть в подложечной области, отрыжку, снижение аппетита. Больна несколько лет, часто нарушала режим питания. При пальпации тупая болезненность в эпигастрии. Кислотность понижена, при микроскопии в большом количестве слизь и лейкоциты. При рентгеноскопии уменьшение числа складок слизистой, уплощение и истончение их. Какое заболевание у больной?
Эталон ответа: хронический атрофический гастрит
Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:
1. Значение Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе хронических гастритов.
2. Принципы лечения гастритов.
Список литературы по теме занятия:
Основная литература:
· Гребенев, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / А. Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2002. - С. 316-318; 320-325; 346-352.
· Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / Н. А. Мухин. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. - С. 432-436; 441-446.
Дополнительная литература:
· Внутренние болезни [Текст] / Под ред. А. И. Мартынова. - М.: ГЭОТАР – Мед, 2001. – в 2-х т.
· Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум [Текст] / В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов. – С-Пб.; 2000.
· Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / Под ред. Ю. С. Малова. – С-Пб.; 1998.
· Пропедевтика клинических дисциплин [Текст] / Под ред. Э. М. Аванесьянца. - Ростов-на-Дону, 2002.